难治性BPPV的诊断与治疗策略

难治性BPPV与困难耳石复位的原因分析与应对策略区永康中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉-头颈外科中山大学听力与言语研究所耳鸣眩晕康复治疗中心

BPPV困难复位命名与定义难治性（顽固性）BPPVGross:反复发作超过1年以上，手法复位无效的持久型BPPV其它：反复（次数？）复位治疗、3~5周无效BPPV困难复位难治性BPPV：反复手法复位治疗无效、反复发作伴基础疾病、体位受限并发症（管石嵌顿、植物神经功能紊乱明显）GrossEM，RessBD，ViirreES，etai．Intractablebenignparoxysmalpositionalvertigo\inpatientswithMeniere’sdisease．Laryngoscope，2000，1lO(4)：655-659．文献报道不多,差异较大本中心>5000例BPPV：复位不成功<1%原定义为难治性BPPV再复位治疗>80%获愈或明显好转没有破坏或手术病例(MD伴发病例例外)

------难治性BPPV亦是相对Angeli，UtricularDysfunctioninRefractoryBenignParoxysmalPositionalVertigo。OriginalResearch—OtologyandNeurotology，2015151(2)发生率常见困难复位的可能因素解剖因素耳石器(椭圆囊)功能损伤:C-\O-VEMP异常耳石器官退变伴内耳病：前庭神经炎：迷路炎—椭圆囊-前庭上神经突聋：血管因素、感染因素\迷路水肿-梅尼埃病：膜迷路膨胀和破裂、损害耳石释放、内淋巴的循环异常外伤:伴或不伴耳石器官损害慢性长病程：膜迷路损伤急性起病一次性复位效果好病例：耳石管转换后几乎一次性复位成功BPPV:半规管里有些什么鬼困难复位BPPV类型典型BPPV不典型BPPV包括特殊类型多管型BPPV不同半规管BPPV均发生一次性复位成功率:后半规管(≈90%)>水平半规管(≈75%)≧上半规管(≈72%)困难复位的原因1复位成功的前提正确定管---确定责任半规管正确定侧--确定患侧眼震判断困难重视眼震特征的正确观察眼震过于强烈或伴呕吐严重眼震微弱\持续时间过短或晕感不明显双侧诱发眼震类型者：强弱难分水平半规管BPPV上半规管BPPV双侧发病:临床难以确定2011年9月~2013年9确诊BPPV1281例PSC-BPPV746例（58.2%）HSC-BPPV290例（22.6%)ASC-BPPV共149例（11.6%）混合型BPPV96例（7.5%）

定位：不同半规管眼震特点不同机理：EwaldⅠ、Ⅱ定律不同半规管壶腹嵴内动毛细胞位置相关不同半规管与支配的眼肌相关兴奋后引起相应的眼震方向等特征

判断耳石发生的可能部位管石症半规管长臂半规管短臂嵴顶（帽）结石症壶腹嵴长臂侧壶腹嵴短臂侧前庭型耳石症:游离应对困难复位的策略1

提高诊断正确性复位不成功需重新检视每个半规管BPPV确认均有两种位置(变位)试验半规管准确判断主要在于诱发眼震的方向特征，但都有最敏感的位置试验每次检查重复2次的必要性关注干扰因素易疲劳性服用抑制前庭药物的影响(停药-发作-检查)特殊类型或不典型类型的判定视频眼震图眼震观察PC-BPPV诊断试验1

Dix-Hallpike试验PC-BPPV诊断试验2

Side-lyingTest（侧头位）HC--BPPV诊断试验1：

ROLLTestHC--BPPV诊断试验2Side-LyingT（直头位）Head-BendingTLying-DownNystagmus

AC--BPPV诊断试验1

Dix—HallpikeTestDeep

Dix-Hallpike(更大的仰卧角度）.>60AC--BPPV诊断试验2

StraightHead—Hanging(更大的仰卧角度）困难复位原因2

复杂眼震双侧诱发眼震：根据眼震强弱判断患侧嵴顶结石症特殊类型BPPV混合型BPPV

复杂眼震1：

HC-BPPV变位性眼震特点方向：双侧水平方向相反性眼震

强弱有差别水平向地性眼震：

眼震强侧为患侧（）水平背地性眼震：

眼震弱侧为患侧

分两亚型：长臂侧和短臂侧

长臂侧：持续时间〉1分钟，持续与诱发体位保持一致（嵴顶结石症）短臂侧：持续时间≈1分钟（管石症、嵴顶结石症？？？）

Li-ChenChu,etal.ASimpleAlgorithmforTreatingHorizontalBenignParoxysmalPositionalVertigoOtology&Neurotology35:1621Y1625_x0001_2014,复杂眼震2：

AC-BPPV

垂直下跳眼震带旋转成分，其水平方向即为患侧D-H试验双侧诱发眼震，弱侧为患侧共轭平面的复杂眼震与类型

右D-H逆时针Counterclockwisenystagmus右PC顺时针Clockwisenystagmus（共轭）

左AC右APC左D-H

顺时针Clockwisenystagmus左PC逆时针Counterclockwisenystagmus（共轭）右AC左APC特殊类型眼震与不典型眼震1

反向逆时针眼震-顺时针旋转上跳nonampullaryPC-BPPVorcommoncrusPC-BPPV

Apogeotropicposteriorcanal（APC）BPPV

特殊类型BPPV与不典型眼震2病史与症状、位置性眼震均不典型：1Sitting-upvertigo平卧眩晕、眼震（—）坐起眩晕、眼震（+）总脚或前庭型BPPV困难复位的治疗策略一次性复位有效率：70~90%准确作出定侧、定位是选择合适复位技术治疗的关键前提掌握两种不同治疗物理机理不同的复位方法当一种方法无效时，可改用另一种或多种方法，可试行对不同侧别治疗反复多次重新位置试验及排查鉴别不同方法的物理治疗机理重力角加速度:流出线性加速度:甩出

重力角加速度线性加速度

(速度慢)(快速)PCEpleySemontHCBarbecue

Asprella-Gufoni

GufoniACReverseEpleyYacovinoLIPC-BPPV

Epley耳石复位法CRPSement耳石解脱法HC-BPPCV(管石、嵴顶)

Barbecue翻滚法HC-BPPCV（管石）

Asprella-Gufoni疗法向健侧倒StepByStepSTEP1：Gufoni疗法使嵴顶结石（背地性眼震）脱落（转换）为游离的管结石（向地性眼震）

STEP2：水平向地性眼震-管石症复位：排出半规管Barbecue翻滚法Asprella-Gufoni疗法向患侧倒水平背地性眼震HC-BPPV

（嵴顶型）AC-BPPV

反向Epley法AC-BPPV

Yacovino法AC-BPPV

theLirepositioningmanoeuvres混合型-多管型BPPV

（multiplecanalBPPV）治疗策略从难到易PC-BPPV:一次性复位成功率最高(>90%）可先进行一管，观察后再复查需要更多的复位治疗次数:multiplecanalBPPV(average3.2±2.9sessions)thanforsinglecanalBPPV(average1.5±1.1sessions)

Shim，etal

BenignParoxysmalPositionalVertigowithSimultaneousInvolvementofMultipleSemicircularCanals。

KoreanJAudiol2014;18(3):126-130双侧BPPV

bilateralcanalBPPV假性：PseudobilateralposteriorcanalBPPV对侧耳D-H试验：不准确的头位引发患耳侧耳石向壶腹方向移位：抑制性眼震双侧的强度、幅度不一致双侧眼震诱发型BPPV：ASC-BPPV、HSC-BPPV难以诊断治疗性诊断：按单侧管治疗后复查困难复位的半规管因素半规管结构的异常和畸形半规管损伤：耳石粘附停留总脚未排除：PC-BBBV复位后耳石不排除平卧后折返复位后不要马上复查D-H试验复位治疗后短期体位直立（体位控制）排出：突发摔倒（Tumarkin耳石危象）

Epley法复位过程的头位2、4、5均出现的典型眼震变化21345BPPV手法复位的成功预测：症状与眼震的观察耳石易（移）位PC-BPPV最常见耳石折返耳石管转换预防规范-标准化头位复位轨迹治疗后不立即复查试验治疗后适当的体位限定判断眩晕不消失，或加重，诱发眩晕体位改变在治疗过程中或治疗结束后的异常头位变动或复查中出现突发眩晕、特征眼震、眼震变化不相一致进一步的变位试验确证马上复位策略帮助耳石排除的外力与器械振动强迫体位治疗：12小时强迫延长体位（forcedprolongedposition）：，关键在侧别PC-BPPV：未见报道HC-BPPV：AC-BPPV家庭自行复位可行注意保护，防摔倒Brandt-DaroffExercises

可根据半规管改良机械或电动复位治疗：提供更多的加速度与变位角度？终极治疗难治性BPPVBPPV的治疗方法WAITNI