DB32T-三级医院门诊服务规范编制说明

编制说明一、目的意义突发公共卫生事件作为突然发生，且可能造成社会公众健康严重受损的重大事件，近年来全国范围内时有发生，严重影响了公众安全和社会稳定。在此背景下，医院管理也遇到了严峻的考验，包括门诊入口管理、门诊预检分诊管理、病房管理等等。面对重大突发公共卫生事件，门诊的规范化管理就显得非常必要，在做好突发公共卫生事件管理的同时，还要做好门诊日常医疗服务管理，增强门诊工作流程的连贯性和有效性，优化门诊就诊流程，并且通过信息化手段，开展错峰就诊、提前线上预约挂号等举措，减少患者聚集，避免交叉感染，同时也要为疑难病患者的健康进行兜底，减少患者往返医院的次数，提高医疗质量。国内门诊大多存在“三长一短”的问题，受到老百姓的诟病。而我国三级医院由于其门诊体量巨大，要求也更高，所以更需要统一规范的管理来提高患者的就医满意度。在全国持续改善医疗服务行动计划中，门诊服务改善的分值占很大比重，近几年来，全国门诊服务质量也都有所提高，但是没有规范标准可借鉴。《三级医院门诊服务规范》将上述一系列工作标准化、规范化，明确了三级医院门诊管理服务的标准及要求，实现门诊流程全面化管理，同时也可以推广至江苏省内其他医院，为其他医院提供可循依据，提高江苏省整体医疗服务质量和门诊患者满意度，为打造“强富美高”的新江苏做贡献。二、任务来源2021年4月1日，江苏省市场监督管理局发布《关于下达2021年度第一批江苏省地方标准项目计划的通知》（苏市监标〔2021〕68号）批准了江苏省地方标准《三级公立医院门诊管理服务规范》的立项。三、编制过程起草工作阶段：根据任务要求，江苏省人民医院、南京医科大学附属苏州医院、江苏亚寰软件股份有限公司等相关单位，于2021年7月成立江苏省省级地方标准领导小组和工作小组，对标准的技术内容进行必要的分析，并广泛征求利益相关方意见，共同制定了标准编制工作计划和实施方案，明确了任务分工和各阶段进度时间，落实了人员职责。完善草案阶段：在前期申报的标准初稿基础上，按照GB/T1.1—2020的要求进一步完善标准文本及编制说明。工作小组从三级医院门诊患者、医生、管理者的角度多方考虑，结合多方意见和现有的实践经验，经过调研、数据收集、数据分析、资料总结等，于2022年2月完成了标准的初稿。在与南京市质量和标准化院专家的研讨过程中，重新调整了标准名称、梳理部分章节的框架内容首先细化了三级医院门诊服务人员基本要求，使之更加全面、逻辑更加清楚；其次增加了应急管理、服务评价与改进的章节，保证标准的科学性、规范性、时效性；进一步梳理形成服务流程图，提高标准质量；最后调整标准的细节要求，使之更加科学规范。征求意见稿阶段：我们在2023年3月底前对本规范的框架结构进行细微的调整和完善，确定征求意见稿的内容，完成征求意见稿。征求意见阶段：2024年1-4月，通过将标准征求意见稿向江苏不同地区的三甲医院门诊部和部分高校代表征求意见。截至2024年4月底，共征集21条意见，并根据开会讨论结果，对征集到的意见进行了逐一处理其中，并对标准初稿进行修改和补充。送审报批阶段：2024年6月底，完成送审稿。四、主要内容技术指标确立本标准的制订依据《医疗机构基本标准（试行）》《三级医院评审标准》等及其实施条例的相关规定，按GB/T1.1-2009《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写规则》中的原则要求进行编写。（1）第一章规定了标准适用范围。本文件规定了三级医疗机构门诊服务的人员、服务、应急处理、服务评价与改进等方面的要求。本文件适用于三级医院门诊部（不含急诊、发热门诊、肠道门诊、互联网门诊）开展门诊服务。（2）第二章列出了规范性引用的文件，主要为国家卫生健康委印发《医疗机构门诊质量管理暂行规定》。（3）第三章对本标准中出现的重要术语给出了准确的定义。根据GB/T1.1-2020对“术语和定义”起草和表述的要求，给出了三级医院、门诊2项术语的定义和英文对应词。（4）第四章给出了4人员要求，分为行政人员、医务人员、护理人员和服务人员四类。（5）第五章介绍了服务流程。（6）第六章给出了服务内容，包含挂号、诊疗、检查检验、药物提供、健康随访与宣教五项。（7）第七章介绍了应急管理，包含应急指挥协调、分级分类管理、预警报告机制、启动应急预案和应急培训演练五项。（8）第八章给出了服务评价与改进。五、技术指标确定的依据查阅资料：工作组充分梳理、分析了我国现行有效的标准、规范的要求，收集了三级医院相关的法律法规、门诊部门规章制度以及相关服务流程规范的研究文献。与门诊服务相关的现行标准主要有GB/T40973-2021《针灸门诊基本服务规范》、DB34/T4327-2022《门诊预约诊疗服务规范》等。对上述法规、标准、研究文献，本标准根据编写目的需求，有针对性地筛选，对于符合要求的本标准均予以吸收和引用。实地调研：标准起草工作以风险评估为依据，通过设计现场调查表，采取查、看、听等方式对不同三级医院门诊进行了实地调研工作。先后实地走访了多家三级医院，参观了门诊部，详细了解服务工作与流程，对相关人员的职能职责进行了深入了解和询查。头脑风暴：在专家调研座谈会上，标准工作组就地方标准制定的背景过程和意义作用作了说明，与会人员对标准的适应性、可操作性等进行了广泛的讨论。工作组广泛听取了专家及相关方面的意见和建议，比如：“三级公立医院门诊管理服务规范侧重点还是在服务”；“门诊服务更多的是对外服务，要把内部管理+对外服务+应急都表示出来”；“主体框架需要包括人员要求、服务内容、服务流程、服务评价”等。六、重大分歧意见的处理过程和依据无七、与相关法律法规和国家标准的关系符合相关法律法规要求，技术指标高于国家标准相关技术要求。八、推广实施建议本标准如果颁布实施，可以作为省内三级医院门诊服务规范化管理的依据，为更好地实施推广本标准，建议如下：（1）利用各类新闻媒体或采用其他方式，广泛宣传本标准，形成良好的氛围，有效实现对三级医院门诊服务的社会监督。（2）各级市场监管部门要不断强化对三级医院门诊服务的监督管理，通过执法检查和宣贯活动促进我省三级医院门诊服务按照标准要求进一步得到规范。九、起草单位和起草人员信息及分工起草单位起草人职称/职务分工江苏省人民医院/南京医科大学丁强教授/书记顶层设计、组织协调南京医科大学刘云教授/院长1范围

5服务流程南京医科大学附属苏州医院/南京医科大学陈彦教授/院长6服务内容

7应急管理南京医科大学钱东福教授/院长3术语和定义

4人员要求江苏省人民医院潘寅兵教授4人员要求江苏省人民医院张成助理研究员5服务流程

6服务内容南京医科大学王可欣无5服务流程

6服务内容南京医科大学谢欣照无7应急管理

8服务评价与改进江苏省人民医院李春雨主治