临床带状疱疹后神经痛预防与治疗策略

临床带状疱疹后神经痛的预防与治疗策略带状疱疹后神经痛（postherpeticneuralgia,PHN）是指带状疱疹（herpeszoster,HZ）皮疹愈合后持续1个月以上的疼痛，是HZ最常见的并发症，也是最常见的神经病理性疼痛。PHN因其独特的HZ病史、皮损区沿神经分布、典型的皮损区疼痛和感觉异常而易于诊断，但是如果错过最佳的治疗时机，或者治疗方法不当，极易形成顽固性或难治性神经痛，治疗非常棘手，甚至被称为"不死的癌症"。建议遵循以下策略，正确预防和治疗PHN，提高治愈率和有效率。纠正神经炎症导致PHN的原因是神经敏化（neurosensitization），即神经元的兴奋性增强。HZ病毒在外周神经节复制造成神经元及其轴突的炎症性损伤（inflammatoryinjury），引起致炎因子（如TNF-a，IL-1b）过表达、胶质细胞活化、免疫细胞神经系统浸润等神经炎症级联反应。神经炎症进一步引起神经元离子通道（如Nav1.7）异常表达，导致外周敏化（peripheralsensitization）-背根神经节初级传入神经元兴奋性增强。如果外周敏化持续存在，伤害性信息持续传入到脊髓背角，最终导致中枢敏化（centralsensitization）-脊髓背角突触传递增强，兴奋性突触增多。外周和中枢敏化在临床上则表现为持续性疼痛、痛觉超敏（allodynia）和痛觉过敏。神经炎症是形成慢性疼痛的根本原因，由于所有促成神经炎症的分子和细胞都有生理功能，纠正（调控）而不是简单的抑制神经炎症是治疗慢性疼痛的正确策略。神经介入技术神经介入治疗（neurointerventionaltherapy）是疼痛科治疗神经痛的主要手段，包括神经阻滞（nerveblock）、神经调控（neuroregulation）和神经毁损术（neurolysis）。神经阻滞通过抑制神经炎症发挥镇痛效应早已周知。神经调控的镇痛机制尚未完全阐明，最近的基础与临床研究证实，背根神经节脉冲射频（dorsalrootganglionpulseradiofrequency）可调控脊髓免疫环境，通过"调控神经炎症"产生镇痛效应。新近的临床研究也提示，神经电刺激（包括外周神经电刺激和脊髓电刺激）可上调患者脑脊液中抗炎细胞因子IL-10和神经免疫相关蛋白。由此看来，调控神经炎症是神经调控技术发挥镇痛效应的主要机制之一。神经毁损在临床应用已久，虽然在三叉神经痛等疾病治疗中效果显著，但大量临床研究提示，射频热凝外周神经节毁损术（radiofrequencythermocoagulationforperipheralgangliondamage）治疗PHN有时会加重疼痛，为后续治疗带来障碍，建议慎用，至少应先尝试脉冲射频，射频热凝应作为"没有办法的办法"。神经阻滞和神经调控应成为治疗PHN的主要介入技术，而非神经毁损。

预防HZ发生风险人群接种HZ疫苗可极大地降低HZ的发生率，从而预防PHN的发生。HZ疫苗已在我国上市，建议50岁以上、免疫功能低下和HZ痊愈半年以上的风险人群接种疫苗。HZ痊愈后，大部分人可获得持久免疫，但极少数免疫力低下的人有可能再次患病。接种疫苗也不是终身免疫，保护效应可持续5年左右。急性期阻止神经敏化HZ发展为PHN是一个渐进的过程。疱疹愈合后1个月内被视为急性期，此时神经敏化逐渐开始形成，因此预防神经敏化的发生是急性期治疗的主要目的，也是预防PHN的最佳时机。急性期的治疗原则是在药物治疗的基础上，及早行神经阻滞治疗。药物治疗包括抗病毒、抗炎和镇痛治疗。早期抗炎治疗可选用非甾体抗炎药物，皮损和疼痛严重的患者可短期应用甾体类药物。镇痛可选用离子通道调节剂如普瑞巴林（pregabalin）或加巴喷丁（gabapentin）、抗抑郁药物甚至阿片类药物。但是药物治疗只有不到50%的PHN患者疼痛减轻50%以上。因此，在急性期无论患者疼痛轻重、病史长短、皮损程度，均应及早行神经阻滞治疗。绝大多数患者在一次或多次神经阻滞后可以痊愈。神经阻滞效果不佳者，应果断采用神经调控治疗。脉冲射频由于其简单易行且费用合理，应作为首选的神经调控技术。近年来，高电压、长时程脉冲射频已广泛应用于疼痛科临床，取得了优于标准脉冲射频的临床疗效，且可重复应用。如果脉冲射频治疗效果仍不佳，可再应用短时程神经电刺激（包括外周神经电刺激和脊髓电刺激）治疗，一般可持续刺激1周，最多两周。总之，完善的急性期抗炎镇痛治疗，是预防PHN的最佳策略，越早治疗效果越好。急性期治疗流程：药物治疗+神经阻滞→脉冲射频→短时程电刺激。亚急性期逆转神经敏疱疹愈合后1~3个月被视为亚急性期，此时神经敏化已经形成，因此逆转神经敏化状态是亚急性期治疗的主要目的。亚急性期的治疗原则是在药物治疗的基础上，及早行神经调控治疗，虽然部分患者神经阻滞仍然有效。神经调控治疗，建议首选高电压、长时程脉冲射频治疗，有条件的情况下，征求患者同意，可首选短时程神经电刺激治疗，因为此时中枢敏化已经形成，推荐先行脊髓电刺激治疗，植入后可持续刺激两周。亚急性期治疗流程：药物治疗+脉冲射频→短时程脊髓电刺激。慢性期降低神经敏化疱疹愈合后3个月以上被视为慢性期，此时中枢敏化已经形成，因此把降低神经敏化的程度作为慢性期治疗的主要目的是合理的。慢性期的治疗原则是在药物治疗的基础上，及早行短时程脊髓电刺激（shorttermspinalcordelectricalstimulation）神经调控治疗，虽然部分患者脉冲射频仍然有效。短时程脊髓电刺激有效但镇痛效果不持久者，有条件可尝试永久植入脊髓电刺激治疗，尽管永久植入脊髓电刺激的循证医学证据还不充分。慢性期患者，尤其