护理查房幻灯片

一例踝骨骨折合并胃穿孔患者的护理查房

2015年6月李锋

护理查房-1病史介绍姓名：龚加猷性别：男文化程度：初中06-10因“摔伤致左踝肿痛2H”入住骨科，06-13在腰麻下行踝骨切开复位内固定术，06-15患者主诉腹痛，请普外科20区会诊，CT提示上消化道穿孔，遂转入我科于全麻下行剖腹探查术，术中证实胃穿孔，行胃穿孔修补术。护理查房-1既往史：高血压、胃病史、踝骨切开复位内固定术过敏史：无生化检查：06-11血常规中性粒细胞85.7%血红蛋白129G/L

06-15血常规中性粒细胞75%血红蛋白112G/L

实验室检查：腹部CT膈下游离气体B超左肾囊肿大便：正常小便：正常睡眠：良好心理：良好饮食：良好

护理查房-106-16第一次护理查房患者于06-15晚在全麻下行剖腹探查术，术中证实胃穿孔，遂行“胃穿孔修补术”，术毕返室带回胃肠减压管一根，保留导尿管一根，腹腔引流管一根，盆腔引流管一根，予一级护理禁食。护理查房-1护士长问：患者今天存在哪些护理问题？

1、06-16生命体征改变的可能相关因素：与手术、麻醉有关护理措施：1）术后去枕平卧位，病情平稳后取低半卧位

2）密切监测生命体征变化

3）遵医嘱用药，观察疗效

4）经常巡视病房，关注病人主诉，

伤口敷料、引流管的颜色、性质、量06-17评价：患者生命体征平稳护理查房-12、06-16疼痛相关因素：与疾病本身、手术创伤、肿胀、安置引流管有关护理目标：患者疼痛能够及时得到处理，疼痛缓解护理措施：1、保持病房环境安静，减少探视人员2、抬高左下肢，高于心脏水平15-20CM，促进血液回流，减少，脚步肿胀引起的疼痛3、交会患者及家属疼痛尺的使用方法，必要时使用止痛药4、指导并协助患者咳嗽时保护伤口，减轻振动引起的疼痛06-17护理评价：患者疼痛2级，能够耐受护理查房-13、06-16护理问题：引流管失效的可能相关因素：与胃肠减压、保留导尿、盆腹腔引管堵塞、脱落有关护理目标：患者住院期间，引流管在位通畅护理措施：1、保持引流管在位通畅，每日记录引流量并定时更换引流袋2、做好口腔与会阴部的护理，保持清洁3、告知病人及家属引流管的重要性及注意事项，取得配

合4、经常巡视病房，关注引流管情况06-20护理评价：患者排气排便停胃肠减压，停保留导尿，小

便自解。盆腔引流管连续2日无液体引出，停盆腔引流。护理查房-14、06-16潜在并发症：出血的可能相关因素：与结扎线脱落、凝血功能异常有关护理措施：1、嘱患者注意伤口的清洁2、观察伤口敷料是否渗血，引流管内液体颜色、性质、量、关注患者主诉3、监测患者血压、脉搏、呼吸、尿量等4、遵医嘱使用止血药，并观察效果5、一旦确诊术后出血，迅速建立静脉通道，通知医生护理目标：及时发现出血，汇报医生，并得到及时处理。护理评价：患者生命体征平稳，未发生出血护理查房-1提问患者06-13行踝骨切开复位内固定术，术后3天为何突发胃穿孔?有何诱因？1、主要原因患者既往有胃病史多年，未予正规治疗2、术前术后使用非甾体类止痛药、肾上腺皮质激素损坏了胃黏膜屏障3、精神紧张人体应激的时候肾上腺素等激素急剧升高以刺激身体潜能应对现实，这些激素会把大量的血液集聚到肌肉、心脏和大脑相应的，内脏得到的血液就少了，如果长期这样血液供应不足，胃肠粘膜这种脆弱的组织就会受到相当严重的损害4、压力增加如饮食过饱可因胃内压力突然增加，引起胃壁薄弱处穿破；5、失眠可增加迷走神经的紧张度，从而使溃疡病恶化护理查房-1

护士长问：患者今天存在哪些护理问题？

患者06-13号在骨科行腰麻下左踝骨切开复位内固定术，现存在哪些护理问题？答：左下肢肿胀、疼痛问题一、肿胀如何分级？如何观察？护理措施有哪些？1、观察患肢的肿胀情况时要与健侧进行对比观察。（1）轻度水肿：皮纹不消失，触痛、压痛不明显，几乎不影响肢体活动。（2）中度肿胀：皮纹消失，皮肤发亮，肿胀可波及四肢关节，可影响肢体活动（3）重度肿胀：触诊严重疼痛，可有张力性水泡形成，受累肢体变硬无弹性，被动牵伸指（趾）时局部剧烈疼痛。护理查房-1水肿的护理措施1、抬高患肢，高于心脏水平15-20CM，促进血液回流，利于消肿2、遵医嘱口服、静脉注射消肿药物如地奥司明、

甘露醇、地塞米松3、观察末梢血运、感觉、足趾活动情况护理查房-1疼痛与骨折、足背肿胀有关1）抬高患肢，促进血液回流，减轻水肿引起的胀痛2）保持病房环境安静3）分散病人注意力4）教会病人使用疼痛尺，疼痛剧烈时遵医嘱使用

相关镇痛药物5）各项护理操作动作轻柔6）采取舒适的体位护理查房-1问题二：如何预防左腿关节僵硬、感染、创伤性关节炎、畸形愈合等并发症1、妥善病人，正确摆放体位2、抬高患肢，高于心脏水平15-20CM，促进血液循环，以利于消肿3、病情观察1）观察渗血情况，因踝部手术中止血困难，术

后渗血较多，应及时更换敷料、预防感染2）密切观察肢体远端肢体搏动、感觉、活动、

有无血管神经损伤。护理查房-1问题三：踝关节切开复位内固定术后患者如何进行功能锻炼，预防关节僵硬、肌肉萎缩？1、踝泵练习2、股四头肌静止收缩3、直腿抬高练习4、膝关节屈伸练习术后1周，开始膝关节伸、屈

活动。每次15～20分钟，每天2～3次。护理查房-1护士长问：我们的查房是教学性质的查房，目的是希望大家能掌握专科疾病的相关知识，所以请李锋给我讲解一下胃溃疡穿孔的相关知识？

护理查房-1胃的解剖胃位于上腹部膈下略偏左侧，为一弧形囊肿器官，上接食管，下连十二指肠，入口为喷门，出口为幽门。腹段食管与胃大弯的交角为贲门切迹，该切迹的黏膜面形成贲门皱襞，有防止胃内容物向食管逆流的作用。胃的左侧呈弧形突出为胃大弯，右侧与胃大弯相应处向内凹陷为胃小弯。护理查房-1胃穿孔的病因及诱因常见病因是胃溃疡胃穿孔是胃溃疡的严重并发症之一，是活动期溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜的结果，胃酸和胃蛋白酶的增加而诱发，胃穿孔60%发生在胃小弯，起病急，变化快，病情严重。护理查房-1胃酸、胆汁、胰液、食物腹腔化学性腹膜炎，腹腔内大量液体渗出化脓性腹膜炎6-8H护理查房-1体征急性面容;舟状腹、腹式呼吸减弱或消失；伴移动性浊音；肠鸣音减弱或消失腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张护理查房-1症状1、腹痛上腹部或穿孔部位呈刀割或烧灼样痛持续或阵发性，疼痛可扩散全腹部或放射至肩部呈刺痛或酸痛护理查房-12、恶心、呕吐3、休克症状4、其他症状如发烧、脉快、白细胞增高等护理查房-1辅助检查1、X线检查病人站立位检查时，80%可见膈下新月状游离气体影2、血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比

例增高3、诊断性腹腔穿刺穿刺抽出液可含胆汁或食物护理查房-1

治疗原则非手术治疗适用于：1、症状轻空腹的溃疡穿孔2、超过24H，腹膜炎已局限3、穿孔封闭4、无出血、幽门梗阻及恶变等并发症非手术处理原则：

1、左侧卧位，禁食，胃肠减压2、营养支持3、控制感染4、及时使用药物5、适当营养镇静止痛药6、观察病情，必要时进行手术治疗

护理查房-1手术治疗单纯性穿孔缝合术适用于：1、超过8H，腹腔感溃疡切除者染及水肿严重者2、未经正规治疗、无出血、梗阻并发症者3、不能耐受彻底性彻底性溃疡切除适应于：幽门梗阻或出血在8H内、腹腔污染不严重和

水肿较轻者护理查房-1第二次护理查房

06-20患者今停保留导尿，小便自解，肛门今有排气，遂鼻饲石蜡油50ML，拔除胃肠减压管，盆腔引流管无液体引出，遂停盆腔引流，予流质饮食。护理查房-1护士长问：患者目前存在哪些护理问题？

个性化的护理问题1、知识缺乏相关因素：与患者文化程度、首次接触胃穿孔、踝骨骨折方面知识有关护理目标：患者能够理解疾病相关知识，掌握饮食与功能锻炼的知识护理措施：1、评估患者知识缺乏程度、理解能力及文化程度2、宣教本病治疗、护理、功能锻炼的相关知识，使患者及家属理解并积极配合3、主动与患者及家属沟通，及时解决苦惑4、加强指导，告知患者及家属术后配合及注意事项护理评价：患者了解胃穿孔及踝骨骨折方面知识、掌握饮食与功能锻炼知识并积极配合。护理查房-12、如何指导患者术后进行功能锻炼？术后当天1、肢体锻炼1）指导四肢的主动被动运动;足背屈伸及膝关节屈伸运动，每次5分钟，2-3小时一次。抬臀运动，术后6小时可做，每4-6小时一次，每次3-5下。给予由足跟起自上做下肢腿部肌肉按摩运动，家属下肢静脉血液回流，不少于一天3次，每次5-10分钟。握拳、转腕运动、肘关节屈伸运动、每2-3小时一次，每次3-5分钟2）病情允许下术后尽早取低半卧位，协助患者2-3小时变换体位一次2、肺部功能锻炼①深呼吸运动②吹气球运动③氧疗护理查房-1提问2、患者术后带回四根引流管，今日查房停了3根引流管，为何不同时拔除腹腔引流管，目的何在？答：防止患者发生胃瘘如何观察和预防胃瘘呢？答：1、嘱患者少量多餐，禁食辛辣刺激性食物2、定时挤压引流管，保持腹腔引流管通畅3、经常巡视病房，关注患者主诉，有无腹痛腹胀4、关注引流管内液体的颜色、性质，发现异常后及时汇报医生，及时处理。护理查房-1踝关节切开复位内固定术后患者如何进行功能锻炼，预防关节僵硬、肌肉萎缩？1、踝泵练习2、股四头肌静止收缩3、直腿抬高练习4、膝关节屈伸练习术后1周，开始膝关节伸、屈活动。每次15～20分钟，每天2～3次。护理查房-1提问3问题：由于患者合并踝骨骨折，现在我们简单学习一下骨科的相关知识踝骨的解剖图踝骨骨折的原因踝骨骨折的临床表现踝骨骨折的治疗原则护理查房-1解剖概要踝骨外构成：胫骨远端、腓骨远端、距骨体踝关节背屈位时稳定，跖区位时间隙增大，活动度增大，不稳定，易骨折活动范围背屈20-30度，跖屈45-50度，内翻30度，外翻30-35度护理查房-1病因直接暴力：多见跖屈扭伤间接暴力护理查房-1踝骨骨折临床表现踝部肿胀淤斑内翻或外翻畸形，严重者可出现开放性骨折脱位压痛活动性障碍护理查房-1治疗原则：以恢复踝关节的结构及稳定性为原则无移位，无关节分离：石膏固定于内翻外翻位6-8周有移位，有关节分离：切开复位内固定护理查房-106-24患者恢复良好予明日出院胃穿孔病人出院健康宣教1.告之病人及家属有关消化道溃疡和穿孔的知识，使之能更好的配合自我护理。2、消化道疾病的预防：1）少吃油炸、腌制、生冷刺激性食物2）规律饮食，研究表明，有规律的进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化3）定时定量：要做到每餐食量适度，每日三餐定时，到了规定时间，不管肚子饿与否，都应主动进食，避免过饥过饱护理查房-1出院宣教4)饮食的温度应以”不烫不凉”为度5)细嚼慢咽：以减轻胃肠负担，对事物咀嚼次数愈多，随之分泌的唾