外科护理学课件

水电解质酸碱代谢失衡病人的护理第二章外科护理学（全套727P）水的生理功能维持容量参与化学反应运输物质调节体温滑润组织前言外科护理学（全套727P）无机盐的平衡钠的生理作用维持渗透压，细胞外液容量维持神经、肌肉兴奋性参与水代谢和酸碱平衡调节钾的生理作用维持细胞新陈代谢；维持细胞内液的渗透压（决定性作用）；维持心肌舒张；保持心肌正常兴奋性等维持神经、肌肉兴奋性；与酸碱平衡相互关联和影响。高K+酸中毒；低K+碱中毒外科护理学（全套727P）组织细胞食物消化系统营养内环境循环系统氧气二氧化碳呼吸系统血浆、组织液、淋巴泌尿系统细胞只有通过内环境才能与外界进行物质交换稳态原理尿粪汗外科护理学（全套727P）稳态原理细胞新陈代谢与外界物质交换影响物理性质变化如温度、渗透压等化学性质变化如：PH值等血浆是怎样维持PH相对稳定的？

正常人血液中的PH通常为7.35～7.42，变化范围小。外科护理学（全套727P）稳态原理细胞核食物中的碱性物质如碳酸钠等消化系统碳酸钠组织液碳酸、乳酸等血浆中缓冲物质H2C03NaHCO3H2C03乳酸乳酸纳和H2C03C02H2O碳酸钠碳酸碳酸氢盐泌尿排出NaH2PO4Na2HPO4外科护理学（全套727P）

体液失衡病人评估

【护理评估】㈠生物层面评估㈡心理层面评估㈢社会层面评估外科护理学（全套727P）【护理诊断/问题】

○体液不足或过多。

○排尿异常—尿量及尿比重改变。

○潜在的危险—气体换气不足或过度换气。

○疲乏、活动无耐力—低钾、低钠等所致。

○知识缺乏。外科护理学（全套727P）【护理目标】1.病人体液量恢复平衡。2.病人主诉活动时无乏力症状。3.病人营养状况得以改善。4.病人恢复正常的气体交换型态。⒌病人对体液失衡危险的认知程度增加。6.病人能了解预防体液失衡的相关知识。【护理措施】体液失衡一般知识外科护理学（全套727P）体液的解剖1.主要成分：水、电解质2.含量：男性>女性儿童>成年>老年瘦人>肥胖人体液总量：男，60%；女，50-55%；新生儿，80%

60%50%80%男性女性新生儿第一节概述（体液失衡一般知识）外科护理学（全套727P）体液分布：细胞内外1.细胞内液（男：40%，女：35%）2.细胞外液（20%）血浆5%，组织间液15%

（功能性细胞外液13-14%，无功能性细胞外液1-2%）体液解剖体液失衡一般知识外科护理学（全套727P）电解质

细胞外液：主要阳离子：Na+

主要阴离子：CI-,HCO3-,蛋白质细胞内液：主要阳离子：K+,Mg++

主要阴离子：HPO4--，蛋白质渗透压：细胞内、外液相等

290--310mmol/L体液解剖体液失衡一般知识外科护理学（全套727P）体液失衡一般知识

水的来源：（一）水的平衡1）饮水1300mL/D2）食物中含的水

900mL/D3）代谢产生的水300mL/D主要来源人体各组织或器官的含水量外科护理学（全套727P）（一）水的平衡水的排出：1）肾

1500mL/D尿液2）皮肤

500mL/D皮肤蒸发

3）肺

400mL/D呼出的水汽

4）大肠

100mL/D未被吸收的水、消化液5）分泌液很少泪液、唾液等

机体能通过调节排尿量，使水的排出量与摄入量相适应，以保持机体的水平衡。最主要途径外科护理学（全套727P）（二）无机盐的平衡钠（Na）来源：数量：吸收：代谢：排出：特点：食盐（主要）6-10

g/D小肠（几乎全部）主要存在细胞外液肾脏（主要）、汗液、粪便多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）

外科护理学（全套727P）（二）无机盐的平衡钾（K）来源：数量：吸收：代谢：排出：特点：食物（蔬菜等）2-4

g/D消化道主要存在于细胞肾脏（主要）、粪便多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）

外科护理学（全套727P）（三）渗透压平衡生理意义维持体液容量影响水的交换晶体渗透压正常值280-310mmol/L(2×血Na+)血浆胶体渗透压正常值3.3-6.7kPa(2⒌-27mmHg或34-37cmH2O)胶体渗透压kpa=(白蛋白g/L×0.55４＋球蛋白g/L×0.143）×0.1333外科护理学（全套727P）Ｎａ＋、Ｋ＋可增高神经、肌肉应激性；Ｎａ＋、Ｋ＋缺乏时，神经、肌肉应激性下降。Ca+、Mg+、H+可降低神经、肌肉应激性；Ca+、Mg+、H+缺乏时，神经、肌肉应激性增高。电中性定律

体液中阳、阴总量相等;膜两侧渗透压相等。

ECF中Na+与Ｃl-、HCO-总和间恒定关系。注意：

外科护理学（全套727P）体液平衡的调节主要脏器：肾主要机制：神经--内分泌系统

1.垂体后叶--抗利尿激素恢复和维持体液的正常渗透压。

2.肾素--醛固酮恢复和维持血容量。外科护理学（全套727P）调节过程机体缺水--渗透压增加：

口渴---饮水抗利尿激素增加--少尿缺水--血容量减少：

肾灌注压降低------

肾小球滤过滤降低--肾素--醛固酮:保交感神经兴奋钠水排氢钾外科护理学（全套727P）酸碱平衡的维持正常范围：pH=7.40±0.05酸碱平衡的调节系统：肺，肾

肺：呼吸调节

HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1CO2+H2O=H2CO3=H++HCO3-

即调节血液中的呼吸成分---PaCO2

---H2CO3外科护理学（全套727P）肾：调节固定酸和过多的碱调节机理

1.H+-Na+交换2.HCO3-重吸收3.分泌NH3

与H+结合成NH4+排出4.尿的酸化而排出H+外科护理学（全套727P）体液平衡在外科的重要性外科临床工作中经常遇到影响外科病的治疗效果

四个平衡四个稳定三个间隙两种力一个环境外科护理学（全套727P）第二节体液代谢的失调体液代谢的失调的种类1.容量失调：体液量等渗减少或增加（缺水或水过多）2.浓度失调：细胞外液水分增加或减少，渗透压改变（低钠血症或高钠血症）3.成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压（低钾.高钾，酸.碱中毒)外科护理学（全套727P）缺水时的体液分布细胞间液血液ICF高渗性缺水

等渗性缺水低渗性缺水正常体液容量ECF外科护理学（全套727P）（一）等渗性缺水

等渗性缺水：又称急性或混合性缺水病因：1.消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等）2.体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感染或大面积烧伤等）体液改变特点：水和钠成比例丧失,血清钠正常,渗透压正常。早期主要为细胞外液减少,血容量降低,晚期细胞内液也减少。调节过程：肾素-醛固酮-钠水重吸收外科护理学（全套727P）等渗性缺水的临床表现：一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，舌干燥，眼球下限等，但口不渴。缺水5%体重（丧失ECF2５%），为血容量不足的表现，即脉搏细速，肢端发凉，血压不稳或下降。缺水6-7%体重（丧失ECF30-3５%），休克加重，常合并有代谢性酸中毒，如丢胃液氯，可有代碱。外科护理学（全套727P）等渗性缺水的评估：1.病史：2.临床表现：3.实验室检查：尿比重升高，血液浓缩外科护理学（全套727P）等渗性缺水的治疗1.去除病因2.补充血容量：补什么？等渗液（即平衡盐溶液：1.86%乳酸钠：氯化钠溶液1：2;

1.25%碳酸钠：氯化钠溶液1：2）。补多少？补丧失量3000ml左右/60kg，快速。另外加补当日需要量2000ml和氯化钠4.5g外科护理学（全套727P）（二）低渗性缺水低渗性缺水又称慢性或继发性缺水主要病因：1.胃肠道消化液持续丧失。如呕吐、肠瘘2.大创面慢性渗液3.肾排水钠过多（如应用排钠利尿剂）4.等渗性缺水治疗时补充水分过多外科护理学（全套727P）体液变化的特点：1.水和钠同时缺失2.缺水少于缺钠3.血清钠低于正常范围4.细胞外液呈低渗状态外科护理学（全套727P）低渗性缺钠是机体的调节过程：

.抗利尿激素分泌减少---尿量增加

.组织间液入血---血容量增加

.血容量减少--肾素--醛固酮--吸收钠,氯,水

--尿量少，尿氯化钠降低。

.血容量减少--垂体抗利尿素增加--尿少。

.血容量明显下降----休克外科护理学（全套727P）临床表现：随缺钠多少而异

轻度缺钠

Na+<135mmol/L,缺NaCl0.5g/kg

软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。

中度缺钠

Na+<130mmol/L,缺NaCl0.5-0.75g/kg，恶心，呕吐，视力模糊及低血容量表现，尿中几乎无钠，氯。

重度缺钠

Na+<120mmol/L,缺NaCl0.75-1.25g/kg,神志不清,肌痉挛,反射减弱,休克外科护理学（全套727P）低渗性缺水的评估病史临床表现实验室检查：

.尿钠,氯降低，尿比重降低

.血清钠降低

.RBC，HB，Ht升高

.NPN，BUN升高外科护理学（全套727P）低渗性缺水的治疗去除病因补液：补什么？含盐溶液或高渗盐水补多少？轻、中度缺钠根据程度估计补(17mmolNa=1gNa)

缺钠量×体重/2+4.5(1/2+4.5g)

怎么补？先快后慢，分次补足重度缺钠：休克者先补足血容量，改善微循环（先晶后胶），再补高渗液补钠量mmol=血钠正常值–血钠测得值×体重×0、6（女0、5）注意:NaHCO3、K+补充外科护理学（全套727P）（三）高渗性缺水高渗性缺水又称原发性缺水主要原因：1.水的摄入不足，如食道癌

2.水分丧失过多，出汗烧伤等体液变化特点：

1.水钠同时丧失,缺水多余缺钠

2.血清钠升高

3.细胞外液渗透压升高外科护理学（全套727P）机体调节过程：1.下丘脑口渴中枢兴奋---口渴---饮水2.细胞外高渗--抗利尿激素--少尿3.血容量减少--肾素--醛固酮--钠水重吸收4.细胞外高渗--细胞内水外移外科护理学（全套727P）高渗性缺水的临床表现

主要为口渴.轻度缺水：2-4%体重，仅有口渴.中度缺水：4-6%体重,极度口渴,乏力,尿少,尿比重高,唇干舌燥,皮肤干皱,眼凹,烦躁.重度缺水：>6%体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，幻觉等）昏迷外科护理学（全套727P）高渗性缺水的评估病史：临床表现：实验室检查：1.尿钠升高

2.尿比重升高

3.RBC，HB，Ht升高

4.血清钠升高＞150mmol/L外科护理学（全套727P）高渗性缺水的治疗去除病因补液1.补液种类：低渗液（0.45%氯化钠）2.补液量：*：根据体重百分比，每丧失1%补400-500ml*：按血清钠浓度计算,补水量ml=血清钠测得值–血清钠正常值×体重×4（分两天补给）注意：适当补钠及补钾外科护理学（全套727P）水中毒水中毒

又称水过多或稀释性低血钠病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全临床表现：急性水中毒：脑水肿的表现慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡等，常被原发病掩盖。治疗：限制入水，增加排水，防重于治。外科护理学（全套727P）缺水间的相互关系等渗性缺水高渗性缺水

低渗性缺水只补水只补水不处理不处理大汗腹泻小结：外科护理学（全套727P）问题外科护理学（全套727P）问题外科护理学（全套727P）Classisover.（课间休息）外科护理学（全套727P）二、钾的异常血钾浓度：3.5--5.5mmol/L低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L高钾血症：血清钾高于5.5mmol/L外科护理学（全套727P）低钾血症低钾血症的常见原因：1.长期进食不足2.应用利尿剂3.补液未补钾静脉营养未补钾4.呕吐，肠瘘等丢钾5.钾向细胞内转移外科护理学（全套727P）临床表现1.肌无力---软瘫等2.消化道症状--口苦、恶心呕吐、肠麻痹3.心脏传导及节律异常，心电T波低平双向倒置，S-T降低，QT延长，U波出现4.碱中毒反常性酸尿即低钾时可出现碱中毒，但尿呈酸性(2Na+.1H+3K+；Na+.H+≥Na+.K+)低钾血症外科护理学（全套727P）评估：病史，症状，化验，心电治疗：去除病因，补充KCl判断补钾量：<3mmol/L补200-400mmo/L3.0-4.5mmol/L补100-200mmol/L可提高血钾1mmol/L

（1克KCl=13.4mmol）补钾注意事项：速度不能过快<20mmol/h;浓度不宜超过40mmol/L;量不能过多<100-200mmol/D;见尿补钾（尿量>40ml/h）低钾血症外科护理学（全套727P）三、酸碱平衡的失调反映酸碱平衡的三大基本要素:1.pH(酸碱度),2.HCO3-(代谢因素),3.PaCO2

(呼吸）

种类：代酸、代碱、呼酸、呼碱、混合性失调代偿情况

部分代偿、代偿、代偿过度外科护理学（全套727P）代谢性酸中毒代谢性酸中毒：HCO3-原发性减少阴离子空隙--未定阴离子（血浆钠浓度减区HCO3-CI-浓度,10-15mmol/L）病因：1.碱失多，阴离子空隙正常：腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等致HCO3-丧失。肾小管泌H+失常。体液中加入HCL。

2.酸生多，阴离子空隙增大：乏氧等致体内有机酸生成过多。肾功不全排H+障碍

3.肾功不全排氢少外科护理学（全套727P）机体调节过程1.HCO3-

减少-H2CO3增加--CO2增加--PaCO2升高--呼吸中枢兴奋--呼吸深快--H2CO3减少--代偿性代谢性酸中毒。2.肾碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高--NH3+H+=NH4+--

H+减少--NaHCO3重吸收增加--代偿性代谢性酸中毒。外科护理学（全套727P）代谢性酸中毒的临床表现轻症时,为原发病的表现重症时，疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁，呼吸深快、酮味，面色潮红，心率加快，血压偏低，昏迷等外科护理学（全套727P）代谢性酸中毒的评估：三要素(血气分析)治疗：去除病因纠酸：HCO3->16-18mmol/L无需给碱性液HCO3-<10mmol/L立即补碱性液所需HCO3-

量mmol=HCO3-

正常值–测得值×体重×0.4(2-4小时补一半）5%NaHCO320ml含Na+

和HCO3-

各12mmol外科护理学（全套727P）问题需什麽、补什麽？需多少、补多少？缺什麽、补什麽？缺多少、补多少？原则恢复血容量。纠正缺氧。纠正酸碱中毒。纠正成分失调。外科护理学（全套727P）【外科补液护理措施】

①体液不足的评估。

②体液过多的评估。③保护肾功能。

④治疗原发疾病，促进器官功能的恢复。

⑤体温过高的危险。

⑥对气体交换障碍的危险。

⑦全面纠正水、电解质、酸碱失衡。

⑧给病人、家属以心理支持。第三节外科补液实施护理方案外科护理学（全套727P）

一、定量（输液总量）（一）生理需要量（二）已经丧失量（三）额外丧失量外科护理学（全套727P）（一）生理需要量

每日水的生理需要量估算

体重

A（第一个kg）

B（第二个kg）

C（其余体重kg）

需水量

100ml/(kg.d)50ml/(kg.d)20ml/(kg.d)1.公式计算法外科护理学（全套727P）A(kg)×100ml+B(kg)×50ml+C(kg)×20ml；◆大于65岁C项应改为15ml/（kg.d）；◆婴儿及儿童体重<10kg，日需水量按实际体重（kg）×100ml算；◆体重<20kg，按A（kg）×100ml+其余体重（kg）×50ml计算。外科护理学（全套727P）2.基础需要量计算法5%～10%GS1500ml5%GNS500ml10%KCl30～40ml基础需要量2000ml外科护理学（全套727P）（二）已丧失量：

指在制定补液计划前已经丢失的体液量，可按脱水程度补充。需补充的液体量为体重的轻度2%-4%，中度4-6%，重度6%以上。外科护理学（全套727P）

（三）继续丧失量：有称额外丧失量，包括外在性内在性丧失。◆外在性失液，应按不同部位消化液中所含电解质的特点，尽可能等量、等质地补充。◆内在性失液，如腹（胸）腔内积液、胃肠道积液等虽严重但并不出现体重减轻，因此须根据病情变化估计补液量；体温每升高1℃，将自皮肤丧失低渗液3-5ml/kg;外科护理学（全套727P）成人体温达40℃，需多补充600-1000ml液体；中度出汗约丧失500-1000ml液体（含钠1.25-2.5g);出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml;气管切开者每日经呼吸道蒸发的水分约为800-1200ml。外科护理学（全套727P）

二、定性:高渗性脱水以补充水分为主；低渗性脱水补充钠盐为主，严重者可补充高渗盐溶液；等渗性脱水补充等渗盐溶液。严重代谢性酸碱失衡，需碱性或酸性液体纠正。外科护理学（全套727P）三、定时(定速)

输液速度:据病人年龄和不同疾病的需要而异。如休克病人先以20ml/kg（NS或2：1液）1/2-1小时内输完，生理需要量和额外丧失量/12-16小时内输完。

※输液速度计算（滴数/分）：输液总量（ml）÷输液时数=ml/h。

ml/h÷60=ml/min。

ml/min÷15=滴数/分。外科护理学（全套727P）四、液体疗法监护神志脉搏血压尿量周围循环血气分析血清钠水平外科护理学（全套727P）五、补液途径选择1、口服补液2、皮下补液3、胃管补液4、骨髓补液5、静脉补液外科护理学（全套727P）支持脏器功能1.GIK溶液（葡萄糖-胰岛素-氯化钾）2.FDP（1-6二磷酸果糖）3.改善通气功能4.氧疗5.纠正酸中毒，防止碱中毒6.利尿剂外科护理学（全套727P）控制感染血管扩张剂肾上腺皮质激素弥散性血管内凝血的治疗其他疗法外科护理学（全套727P）【健康教育】⒈加强老人、婴幼儿体液失衡防治。⒉正确评估每日需量，注重丧失量补充。⒊体液失衡发病因素和原发病治疗。⒋定期监测病人治疗期间的血电解质浓度和血气分析结果。⒌选教体液对人体健康的重要性。外科护理学（全套727P）水电解质酸碱代谢失衡病人教育程序：评估学习需求（病人要学什么）确定教育目标（护士要教什么）制定教育计划（护士用什么来教）实施教育计划（护士怎么教）评价学习效果（病人学到了什么）外科护理学（全套727P）①维持容量体液是人体重要组成部分。体液的生理功能外科护理学（全套727P）②水是卫士泪冲刷尘沙腹泻排毒素体液的生理功能外科护理学（全套727P）③水是化学兵:物质氧化、还原、水解后吸收体液的生理功能外科护理学（全套727P）④水是润滑剂泪液润滑眼球唾液润滑口腔体液的生理功能外科护理学（全套727P）⑤水是运输兵水在体内循环运送营养、排除代谢产物体液的生理功能外科护理学（全套727P）⑥调节体温机体产热2400-2700大卡/天，能煮沸20kg凉水。体液的生理功能外科护理学（全套727P）饮水方法定时：200ml-300ml/次，3-4次/日（晨起、两餐之间）。外科护理学（全套727P）饮水不要等口渴时。体液的生理功能外科护理学（全套727P）晨起应服淡盐水一杯。体液的生理功能外科护理学（全套727P）最好饮新鲜白开水（20°C-25°C）。提倡多喝新鲜凉开水！体液的生理功能外科护理学（全套727P）尤其向小儿推荐的饮水温度20°C-25°C或40°C-45°C。体液的生理功能外科护理学（全套727P）不爱喝水，不好！外科护理学（全套727P）【选择题】

1.为排除体内废物，人每天至少要排尿：

A.300ml

B.500ml

C.700ml

D.900ml

E.1000ml

2.高渗性缺水首先表现为：

A.烦躁B.口渴C.粘膜干燥

D.尿量减少E.皮肤弹性下降3.病人低渗性缺水时，其尿比重：

A.降低B.稍增高C.无变化

D.明显增高E.无明显变化4.低渗性缺水的表现是：

A.口渴B.血液稀释C.血钠增高

D.尿比重下降E.尿比重升高5.关于等渗性缺水，下列哪项不正确？

A.口渴不明显B.水、钠急剧丧失C.血清钠明显降低D.外科临床最多见E.治疗以补充生理盐水为主

外科护理学（全套727P）6.低血钾时，不出现下列哪项症状？

A.腹胀B.软弱无力C.心动过缓

D.心律异常E.神志淡漠7.输入贮存过久的库存血时，易引起：

A.高钠血症B.低钙血症C.高钾血症

D.低钾血症E.低钠血症

8.碱中毒易发生手足抽搐是因为：

A.低钾B.低氯C.低钙

D.高钠E.高钾

外科护理学（全套727P）【填空题】

1.体液中的主要离子有钠离子，和。……

【答案】

2.等渗性缺水时水和钠丢失。………………

【答案】

3.高渗性缺水时丢失大于丢失，血钠正常。……………

【答案】

4.丢失钠大于丢失水的缺水是渗性缺水，此时血钠正常。…【答案】

5.体液分为两个部分，即细胞外液和细胞内液，细胞内液，占体重的％；细胞外液，占体重的％。…【答案】

6.静脉补钾时输液速度不超过滴/分，浓度不超过‰。…

【答案】7.口渴症状在渗性缺水时表现突出。

…………【答案】

8.低钾血症的最早表现是。……【答案】

9.代谢性酸中毒时体内的HCO3-浓度。…………【答案】

10.代谢性碱中毒时体内的HCO3-浓度。

………

【答案】

11.呼吸机使用不当造成换气过度时易发生呼吸性中毒。………【答案】

12.肺换气不足时，CO2大量滞留体内，可造成呼吸性中毒。

…【答案】

外科护理学（全套727P）

【问答题】

1.低钾血症时的静脉补钾注意事项是什么？

【答案】

2.呼吸性酸中毒的处理原则是什么？

【答案】

3.体液过多的护理措施是什么？

【答案】

⒋纠正代谢性酸中毒常用碱性药（NaHCO3）如何计算？

【答案】外科护理学（全套727P）谢谢大家!

依据细胞的容积自动调节功能

外科护理学（全套727P）重症病人的监护泰山医学院护理学院张爱华外科护理学（全套727P）何谓ICU？重症监护病房(IntensiveCareUnite)加强监护病房集中具多专业的知识和技术，对重症病人进行病理生理功能监测和积极治疗护理的专门单位外科护理学（全套727P）ICU的由来雏形见于二十世纪40年代随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高逐渐形成ICU这样一种治疗和管理模式外科护理学（全套727P）ICU的由来麻醉后恢复室重大灾害：1942年，波士顿大火麻省总医院同时涌入39名重伤员。脊髓灰质炎爆发性流行：1940~1950年,美国洛杉基和丹麦等地脊髓灰质炎爆发性流行战争外科护理学（全套727P）ICU的分类

综合性ICU（generalICU）专科ICUSICU，外科ICU(surgicalICU)CCU，冠心病监测治疗ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)ECU，急诊ICU(emergencycareunit)PICU，儿科ICU(pediatricICU)外科护理学（全套727P）ICU设置及人员要求1.整体布局:以护士站为中心的环形或扇开结构。与普通病房相似的长方形结构。2.要求一个ICU以6~8张床为宜占医院总床位3%~6%床距：〉1.5m.3.人员：医师、护士外科护理学（全套727P）第二节重症病人的监测和护理外科护理学（全套727P）血流动力学监测1.平均动脉压(meanarterialpressure,MAP)正常值:10.9~13.6kpaMAP=舒张压+1/3(收缩压-舒张压）意义：左心室泵血功能，器官和组织血流情况外科护理学（全套727P）正常值：5cmH2O～12cmH2O意义：血容量，右心前负荷和右心功能CVP过低：血容量不足或静脉回流受阻CVP过高：心功能不全或输液量过多血流动力学监测2.中心静脉压（CVP）外科护理学（全套727P）血流动力学监测3.肺动脉楔压外科护理学（全套727P）外科护理学（全套727P）外科护理学（全套727P）外科护理学（全套727P）3.肺动脉楔压(PAWP)(Pumonaryaorticwedgepressure,PAWP)正常值：0.8~1.6Kpa意义：反映左室功能，血容量是否充足PAWP〉2.40Kpa,左心功能不全，急性心源性肺水肿PAWP<0.67Kpa,循环血容量不足血流动力学监测外科护理学（全套727P）4.肺毛细血管嵌顿压(PCWP)

正常值：0.80～1.60kPa。意义：肺循环毛细血管床阻力低，心室舒张时，二尖瓣开放，左室-左房-肺静脉-肺毛细血管-远端肺小动脉视为一完整的腔，故PCWP较准确地反映左室舒张末期压力，反映左室前负荷大小。

PCWP<0.8kpa,体循环血容量不足

PCWP〉2.40kpa，即将或已出现肺淤血

PCWP〉4.0kpa，出现肺水肿

血流动力学监测外科护理学（全套727P）5.心输出量(CO)：

正常为4～6L·min-1。

意义：CO是指单位时间内心脏泵出的血量，反映心脏泵血功能的一个直接指标，用温度稀释法所得的实际是右室输出量。心输出量大小受心肌收缩力、心脏的前负荷、后负荷及心率等四个因素影响。表示为：CO＝SV×HR。血流动力学监测外科护理学（全套727P）6.每搏排出量(SV)

正常值：60～90ml。意义：反映心脏每搏泵血能力，影响因素有：心肌收缩力、前负荷、后负荷7.心脏指数(CI)：正常为2.5～4.0L·min-1·m-2。意义：反映了心脏泵血功能。CI<2.5L·min-1·m-2

心力衰竭CI<1.8L·min-1·m-2心源性休克血流动力学监测外科护理学（全套727P）

正常值：1760～2400dyne·s·m2·cm-5

意义：经体表面积化后，反映左心室后负荷大小。8.全身血管阻力指数(SVRI)血流动力学监测外科护理学（全套727P）8.肺血管阻力指数(PVRI)

正常值：220～320dyne·s·m2·cm-5

意义：经体表面积化后，较PVR更准确地反映右心室后负荷。血流动力学监测外科护理学（全套727P）9.左心室做功指数(LVSWI)

正常值：40～60g·m·m-2。意义：反映了左心室肌收缩能力10.右心室做功指数(RVSWI)

正常值：4-8g·m·m-2。意义：反映右心室肌收缩能力

血流动力学监测外科护理学（全套727P）血流动力学监测11.氧供量（DO2)DO2=CI×CaO2×

10(ml·min-1·m-2)正常值：520~720ml/(min.m2)12.氧耗量（VO2)正常值：100~180ml/(min.m2)外科护理学（全套727P）作用：指导临床治疗危重病人血流动力学监测目的是维持有效的血液灌注、保证充足的氧供，同时又不过多增加心脏负担、心肌氧耗量，故应根据监测指标综合分析，及时纠正主要矛盾。血流动力学监测外科护理学（全套727P）二、呼吸功能监护1、潮气量：平静呼吸时，一次吸入或呼出的气量。正常为400~500ml(5~7ml/kg)左右。如胸廓活动小或呼吸浅快，潮气量下降，有效气体交换更少，可造成通气不足。且易导致肺不张。当潮气量小于5ml/kg时，即为接受人工通气的指征。外科护理学（全套727P）正常为60~80ml/kg，是反映通气贮备能力的指标，同时还能反映患者咳嗽清除能力。肺活量<10ml/kg时，提示有潜在的呼吸衰竭。呼吸功能监测2.肺活量：外科护理学（全套727P）3.无效腔气量（VD）/潮气量（VT）意义：是判断肺泡的无效腔通气正常值：0.25-0.40VD/VT增加，提示肺泡通气血流比例失调，通气不足。

呼吸功能监测外科护理学（全套727P）

4.肺内分流(Qs/Qt)

Qs/Qt(%)=(700-PaO2)×5/100

意义：正常3%~5%10-19%很少需要支持治疗

20-29%心肺功能受限，威胁生命

>30%通常需要显著的心肺支持呼吸功能监测外科护理学（全套727P）外科护理学（全套727P）第四节机械通气的临床应用人工气道适应证：上呼吸道梗阻气道保护性机制受损：昏迷，休克清除气道分泌物提供机械通气通道外科护理学（全套727P）人工气道梗阻原因导管扭曲气囊疝出堵塞远端开口痰栓或异物堵塞管道气管壁塌陷管道远端开口嵌顿与器官或支气管处理：调整人工气道位置抽出气囊气体吸痰外科护理学（全套727P）谢谢！外科护理学（全套727P）营养支持病人的护理泰山医学院刘祖振外科护理学（全套727P）机体对营养的正常需要

目的：1、保证机体的生长和发育；

2、补充代谢的消耗；

3、增强抗病能力和延长寿命。

外科护理学（全套727P）外科病人营养缺乏的原因

（一）术前营养不足

1．摄入和吸收不够；2．消耗和丧失过多（二）手术过程中和术后的丢失手术、创伤应急后的神经－内分泌变化使体内三大营养素处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态。外科护理学（全套727P）饥饿时的代谢变化

内分泌代谢变化

饥饿血糖胰岛素糖原分解糖生成胰高血糖素儿茶酚胺糖异生

++

蛋白质分解长期_

脂肪水解供能外科护理学（全套727P）TypesofmalnutritionMalnutrition

overfeeding

underfeedingProtein-energymalnutritionenergymalnutrition(marasmus)proteinmalnutrition(kwashiorkor)protein-energymalnutrition(marasmuskwashiorkor)外科护理学（全套727P）营养不良的分类能量缺乏型，以人体测量指标下降为主能量缺乏型，以人体测量指标下降为主外科护理学（全套727P）PEM体重下降虚弱低蛋白血症水肿外科护理学（全套727P）marasmus体重/身高低脂肪储存减少 肌肉组织萎缩血浆蛋白正常外科护理学（全套727P）Kwashiorkor内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症水肿

外科护理学（全套727P）NutritionalAssessmentHistoryAnthropometricmeasurementsLaboratoryinvestigations外科护理学（全套727P）NutritionalAssessmentHistoryDietaryhistorySignificantweightlosswithinlast6months>15%lossofbodyweightcomparewithidealweightBewarethepatientwithascites/oedema外科护理学（全套727P）AnthropometryWeightforHeightcomparisonBodyMassIndex(<18.5,or>10%decrease)Triceps-skinfold(TSF)Midarmmusclecircumference(AMC)BioelectricimpedanceNutritionalAssessment理想体重:身高>165cm

身高(cm)－105身高＜165cm男性:（身高－105）×0.9女性:（身高－100）×0.9外科护理学（全套727P）Labinvestigationsalbumin<30g/l（白蛋白）pre-albumin<120mg/ltransferrin<1.0g/l（转铁蛋白）totallymphocytecount<1200/mm3SkinanergytestingNutritionalAssessment外科护理学（全套727P）营养不良的诊断评定指标正常范围营养不良轻度中度重度体重＞理想的90％81～9060～80＜60TSF＞正常值的90％81～9060～80＜60AMC＞正常值的90％81～9060～80＜60肌酐身高指数＞正常值的90％81～9060～80＜60白蛋白g/L≥3531～3426～30＜25转铁蛋白g/L2.0～2.51.5～2.01～

1.5＜1.0前蛋白g/L≥180160～180120～160＜120总淋巴细胞计数≥15001200～1500800～1200＜800DH≥＋＋＋～＋＋－～＋－氮平衡±1－5～－10－10～－15＜－15外科护理学（全套727P）营养支持的基本指征近期体重下降大于正常体重的10％;血清白蛋白＜30g/L;连续7天以上不能正常进食；以明确为营养不良；可能产生营养不良或手术并发症的高危病人外科护理学（全套727P）能量储备及需要能量储备糖原、蛋白质、脂肪三大物质生理能量碳水化和物 4.0kcal/g脂肪 9.0kcal/g蛋白质 4.0kcal/g非蛋白质热卡(non-proteincalorie,NPC)-由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。

外科护理学（全套727P）总能量需求（一）基础能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE)男：BEE(kcal)=66.5+5H+13.8W-6.8A女：BEE(kcal)=65.5+1.9H+9.6W-4.7AH为身高（cm），W为体重（kg），A为年龄（岁）（二）实际能量消耗（actualenergyexpenditure,AEE)AEE=BEE×AF×IF×TFAF(activefactor)活动因素IF(injuryfactor)手术、创伤因素TF(thermalfactor)发热因素（三）静息能量消耗（restenergyexpenditure,REE)(四）简易估算:Energyrequired=Basal+additionalsecondarytoillnessBasal---30to35kcal/(kg·d)外科护理学（全套727P）MethodsofNutritionalSupport肠道外营养（parenteralnutrition,PN）肠道内营养（enteralnutrition,EN）外科护理学（全套727P）ENENPNPN20%20%80%80%70年代90年代肠外与肠内营养应用比例外科护理学（全套727P）enteralnutrition（EN)definition：指经过口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。外科护理学（全套727P）对肠功能有重新认识1980sAlexender烧伤病人的肠源性感染Wilmore肠是应激反应的一个中心器官肠细菌易位Bacterialtranslocation外科护理学（全套727P）MorephysiologicLesscomplicationsGutmucosapreservedNobacterialtranslocationCheaperEnteralFeedingisbest外科护理学（全套727P）肠内营养应用准则“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”“当肠道有功能时，就应当利用它”外科护理学（全套727P）肠内营养的适应证凡有营养支持指征、有胃肠道功能并可利用者都可接受。包括：（1）吞咽和咀嚼困难者；（2）意识障碍或昏迷、无进食能力者；（3）消化道疾病稳定期；如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等；（4）高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；（5）慢性消耗性疾病外科护理学（全套727P）肠内营养的禁忌证肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克均为其禁忌证；吸收不良者当慎用。外科护理学（全套727P）经肠营养用膳食的分类1、大分子聚合物包括自制匀浆膳和大分子聚合物制剂2、要素膳(Elementaldiet,chemicallydefineddiet)3、特殊配方制剂(Medicalfood,disease-specificproducts)4、组件配方（调节性制剂）(modulediet)外科护理学（全套727P）肠内营养投给方法口服分次投给重力持续滴注机械连续输注（推荐方法）外科护理学（全套727P）146外科护理学（全套727P）肠内营养泵及肠内营养剂外科护理学（全套727P）管饲途径鼻胃管 鼻十二指肠鼻空肠管胃造口

手术，经皮胃镜造口(PEG)

腹腔镜胃造口肠造口

手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口(PEJ)

腹腔镜肠造口鼻饲管胃管外科护理学（全套727P）经肠营养肠吸收状况较差良好要素膳整蛋白膳管饲>6w肠造口是否鼻肠管外科护理学（全套727P）管饲喂养误吸可能有否鼻十二指肠管或鼻空肠管鼻胃管营养供给是否适量继续可以不足加肠外营养外科护理学（全套727P）Complicationsofenteralfeeding12%overallcomplicationrateGastrointestinalcomplicationsMechanicalcomplicationsMetaboliccomplicationsInfectiouscomplications外科护理学（全套727P）ComplicationsofenteralfeedingGastrointestinalDistensionNauseaandvomitingDiarrhoeaConstipationIntestinalischaemia外科护理学（全套727P）ComplicationsofenteralfeedingInfectiousAspirationPneumoniaBacterialcontamination外科护理学（全套727P）ComplicationsofenteralfeedingMechanicalMalpositionoffeedingtubeSinusitisUlcerations/erosionsBlockageoftubes外科护理学（全套727P）肠内营养的并发症机械性并发症感染并发症胃肠道并发症代谢并发症外科护理学（全套727P）机械性并发症鼻咽部和食管粘膜损伤

喂养管质硬、管径粗、置管时用力不当

喂养管阻塞

营养液未调匀、质稠、凝结、管径细等

156外科护理学（全套727P）感染并发症误吸或吸入性肺炎多见于经鼻胃管喂养者原因：为排空迟缓、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损等。腹膜炎

偶见因空肠造瘘管滑入游离腹膜腔及营养液流入而病发。外科护理学（全套727P）胃肠道并发症最多见的并发症，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等，其中最常见的是腹泻，占肠内营养治疗5％

－30％

。原因：伴同用药、肠内营养剂的类型、渗透压、污染、输注速度过快。外科护理学（全套727P）代谢并发症高血糖水电解质代谢紊乱外科护理学（全套727P）肠内营养并发症的护理（1）1、预防误吸－－－针对误吸或吸入性肺炎体位：伴意识障碍、为排空迟缓、鼻胃管、胃造瘘－－－－半卧位鼻肠管或空肠造瘘者－－－随意体位估计胃内残留量每4h>100－150ml,应延迟或暂停输注病情观察2、保护鼻咽部粘膜、皮肤长期留置鼻胃（肠）管者－－－油膏涂拭外科护理学（全套727P）肠内营养并发症的护理（2）3、减少胃肠道不适控制营养液的浓度、渗透压：从低浓度开始调节营养液的温度：接近体温为宜避免营养液污染、变质：现配现用，清洁无菌、室温下应小于6至8小时。伴同用药的应用：适当稀释。控制营养液的输注量和速度：从少量开始，250－500ml/d，5－7d内逐渐达到全量。外科护理学（全套727P）肠内营养并发症的护理（3）4保持喂养管在位、通畅妥善固定喂养管避免喂养管扭曲、折叠：定时冲洗喂养管每4h用20—30ml温开水或生理盐水冲洗。5、及时发现并处理并发症外科护理学（全套727P）肠外营养

(parenteralnutrition)肠外营养:

通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。全胃肠外营养:当病人被禁食，所需营养素均经过静脉途径提供时，称之为全胃肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN)外科护理学（全套727P）肠外营养的适应证凡出现下列病症而有胃肠道不能充分利用时可考虑PN。包括：（1）营养不良；

（2）胃肠道功能障碍；（3）因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足；（4）高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；（5）抗肿瘤治疗期间必须注意：病人伴有严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能障碍或休克，应先予纠正，待内环境稳定时再考虑PN。外科护理学（全套727P）输注方法全营养混合液（totalnutrientadmixture，TNA，又称为“全合一”allinone,AIO）单瓶输注外科护理学（全套727P）“全合一”输注的优点1、操作过程减少，避免污染2、容器密封，避免气栓3、有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症4、减轻工作量5、提高了经外周输注的可能性外科护理学（全套727P）Twomainformsof

parenteralnutritionPeripheralParenteralNutritionCentral(Total)ParenteralNutrition Bothdifferincompositionoffeedprimarycaloricsourcepotentialcomplicationsmethodofadministration外科护理学（全套727P）PeripheralParenteralNutritionGiventhroughperipheralveinshorttermusemildlystressedpatientslowcaloricrequirementsneedslargeamountsoffluidcontraindicationstocentralTPN外科护理学（全套727P）WhattodobeforestartingTPN

NutritionalAssessmentVenousaccessevaluationBaselineweightBaselinelabinvestigations外科护理学（全套727P）VenousAccessforTPNNeedvenousaccesstoa“large”centrallinewithfastflowtoavoidthrombophlebitisLongperipherallinesubclavianapproachinternaljugularapproachexternaljugularapproachSuperiorVenaCava外科护理学（全套727P）外科护理学（全套727P）外科护理学（全套727P）肠外营养途径的选择一、周围静脉

简便

安全

静脉炎

反复穿刺

流量小外科护理学（全套727P）肠外营养途径的选择二、经周围静脉中心静脉插管（PICC）

浅静脉，上肢远端，直视

——

成功率高，并发症少

管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵

静脉炎发病率高

粘贴固定，四肢活动—

容易移位174外科护理学（全套727P）三、中心静脉

输注高浓度和大剂量液体

减少反复静脉穿刺的痛苦

需要熟练的置管技术，严格的无菌条件

容易导致气胸、导管败血症等并发症肠外营养途径的选择外科护理学（全套727P）

置管并发症

感染并发症

代谢并发症TPN并发症176外科护理学（全套727P）与静脉穿刺有关的并发症气胸血管损伤胸导管损伤空气栓塞导管错位或移位血栓性浅静脉炎外科护理学（全套727P）感染并发症穿刺部位感染导管性感染或脓毒症外科护理学（全套727P）代谢并发症（1）1、非酮性高渗性高血糖性昏迷常见原因：单位时间内输入过量的葡萄糖或胰岛素相对不足。临床表现：血糖升高（22.2－33.6mmol/L)渗透性利尿（>1000ml/h)、脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损，甚至昏迷。处理：停输葡萄糖、输入低渗或等渗氯化钠，内加胰岛素。外科护理学（全套727P）代谢并发症（2）2、低血糖性休克临床表现：心率加快，面色苍白、四肢湿冷、乏力，严重者休克。处理：立即推注高渗葡萄糖溶液。3、高脂血症或至防潮在综合征临床表现：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血肝脾肿大、骨骼肌疼痛等。4、肝胆系统损害外科护理学（全套727P）肠外营养并发症的护理1、输液护理维持水电解质平衡控制输液速度：葡萄糖应小于5mg/(kg·min)

20％脂肪乳剂250ml约输注4－5h.2、导管护理：局部消毒、保持通畅3、TNA液的保存与输注：4℃<24h4、高热病人的护理：与营养素产热有关者多自行消退。外科护理学（全套727P）谢谢！外科护理学（全套727P）第九章：外科感染病人的护理

（SurgicalInfectionCare）外科护理学（全套727P）surgicalinfectionAsurgicalinfectionisaninfectionthat(1)isunlikelytorespondtononsurgicaltreatment(itusuallymustbeexcisedordrained)andoccupiesanunvascularizedsite.外科护理学（全套727P）外科感染的特点：

①大部分是由几种细菌引起的混合感染。②多数有突出和明显的局部症状。③病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。外科护理学（全套727P）

一、分类(classification）：

（一）、病因分类（Etiologicalclassification）1、非特异性感染(nonspecificinfection)

如疖、痈、丹毒、急性胰腺炎、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。2、特异性感染(specificinfection)：结核、破伤风、气性坏疽。外科护理学（全套727P）（二）、病程分类（Progressclassification）

1、急性感染（Acuteinfection）：病程小于三周

2、慢性感染（Chronicinfection

）：病程大于二月

3、亚急性感染（Subacuteinfection）：病程三周～

二月外科护理学（全套727P）（三）、其他分类：

1、原发性感染2、继发性感染

3、混合性感染4、二重感染

5、条件性感染6、医院内感染外科护理学（全套727P）

二、病因（Etiologicalfactor）：

（一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等）

◆粘附因子、荚膜或微荚膜

◆胞外酶、外毒素、内毒素

◆病菌数量

外科护理学（全套727P）外科护理学（全套727P）（二）人体的防御能力

1、局部情况：皮肤粘膜缺损；导管阻塞；局部组织缺血；皮肤粘膜病变；

2、全身情况：严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰）

特殊治疗（激素、化疗、放疗）严重营养不良及爱滋病病人人体的三大屏障：机械屏障、理化屏障、免疫屏障

外科护理学（全套727P）

四、病理变化(Pathologicalchange)：（一）非特异性感染（转归）

1、炎症好转

2、局部化脓

3、炎症扩散

4、转为慢性炎症（二）特异性感染

1、结核感染

2、破伤风、气性坏疽感染

3、真菌感染外科护理学（全套727P）

外科护理学（全套727P）

五、诊断(diagnosis)（一）临床表现(Clinicalsituation)局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。病理基础：充血、渗出、坏死。全身症状：轻者无全身症状。发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞↑代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。器官-系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等特异性表现：如破伤风的苦笑面容、气性坏疽的皮下捻发音外科护理学（全套727P）（二）辅助检查(Assistexamination)：

1、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养＋药敏、肝功、肾功、蛋白、免疫等

2、影象学检查：B超、X线、CT、MR等

3、诊断性穿刺：外科护理学（全套727P）

六、治疗（Therapy）：

原则：局部治疗与全身治疗并重①去除感染病因和毒性物质（脓液、坏死物质）②增强人体的抗感染和修复能力

（一）局部治疗1、患部制动休息2、外用药3、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）4、手术治疗（脓肿切开引流、严重感染器官的切除。深部脓肿可在B超、X线引导下作穿刺引流）外科护理学（全套727P）

（二）全身疗法：1、支持疗法：①休息②加强营养高热量、高维生素C.B.③降温④输血、输液、输蛋白⑤免疫疗法⑥糖皮质激素治疗2、抗菌素治疗3、多系统器官功能衰竭的防治4、中药治疗外科护理学（全套727P）第二节：软组织的急性化脓性感染

一、疖（furuncle)，俗称疔疮

（一）病因：

大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染

（二）、病理：

一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。

常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖称之为疖病。

外科护理学（全套727P）（三）、临床表现：

红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于“危险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。外科护理学（全套727P）外科护理学（全套727P）疖病外科护理学（全套727P）外科护理学（全套727P）

（四）预防：

注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。

（五）治疗：

早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流；口服抗菌素。外科护理学（全套727P）二、痈(carbuncle)

（一）、病因：金黄色葡萄球菌感染

（二）、病理：

多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。颈后痈俗称“对口疮”、背部痈俗称“搭背”。多见于免疫力低下的老人和糖尿病病人。外科护理学（全套727P）（三）临床表现

局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口”状。

全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数↑。外科护理学（全套727P）外科护理学（全套727P）外科护理学（全套727P）外科护理学（全套727P）外科护理