食管支架植入术后并发症的临床分析

食管癌全世界每年约30万人死于食管癌；我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人；男多于女，年龄＞40岁；占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。2024/8/1国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民2024/8/1林县国内:河南居全国之最

江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东

2024/8/190%以上的食管癌患者具有吞咽困难和体重减轻；60%以上的患者因远处转移而不适合外科手术治疗；放疗对60%-80%的食管癌患者有效，但吞咽困难症状仅在4-6周后才有改善。超过25%患者放疗后再次出现吞咽困难2024/8/1食管支架置入术1885年，Symonds首先提出食管癌置入支架的潜在好处；1983年，Frimberger首先采用金属支架治疗食管狭窄获得成功，开创了食管癌支架治疗的新时代；能迅速改善食管恶性狭窄晚期患者的进食困难症状，提高生活质量和延长生存时间。2024/8/1

2024/8/1临床适应证1.恶性食管狭窄，包括无法切除的食管癌或贲门癌，食管切除术后吻合口局部复发和食管癌放疗后狭窄。2.各种原因引起的食管气管瘘、食管纵隔瘘、食管癌术后吻合口瘘和食管破裂。3.球囊扩张术治疗无效的难治性良性狭窄患者4.能切除的食管癌但放弃外科手术的患者2024/8/1相对禁忌证1.严重心肺功能不全、严重衰竭病人；2.无自主吞咽功能，宜易引起误吸造成窒息者；3.有严重食管静脉曲张或癌肿侵及大血管，食管扩张术易引起大出血者；4.食管肿瘤侵蚀或压迫气管，致气管中、重度狭窄者应慎重放置食管支架，有加重气管狭窄和引起窒息的可能。2024/8/1

随着食管支架置入越来越多地应用于临床，目前食管支架置入术的成功率在96%-100%。但食管支架置入后仍存在一些近期和远期并发症，严重影响术后疗效和患者生活质量，逐渐引起临床重视。2024/8/1术后并发症异物感

最常见的反应，发生率90%-100%常见于支架上段距门齿<18cm者支架的支撑膨胀作用时食管处于持续性扩张状态，产生异物样感觉。大部分患者几天内可自行减轻或消失2024/8/1处理一般无特殊处理；严重者可给予镇静或解痉；针对症状持续不缓解者，应注意排除支架移位、食物嵌顿或压迫气道、肿瘤向周围组织蔓延浸润等。2024/8/1恶心、呕吐支架对食管壁、贲门和膈肌的刺激有关异物感刺激导致贲门不规则开放胃食管返流引起多短期内出现2024/8/1处理嘱患者由进食流质逐步过渡至半流质、软食或正常饮食，少食多餐；必要时给予对症止吐、胃肠动力药。2024/8/1

疼痛疼痛多发生于支架植入后当天，多数患者能忍受，一般在3-7天内缓解。2024/8/1支架自膨过程中撕裂周围的病变组织和正常食管黏膜及肌层；支架对食管壁的机械刺激和对周围组织的挤压、推移、牵拉；高位病变尤其T2水平以上者，置入支架位置较高，食管上端神经丰富，对刺激较敏感，疼痛较剧。支架植入后的胃食管返流，引起反流性食管炎。2024/8/1处理食管上段癌及位置较高的患者应谨慎支架置入；或尽量选择柔顺性较好的支架。严重者给予镇静、解痉、止痛。疼痛持续不缓解者，应进一步检查，是否管壁破裂穿孔或存在其他并发症。2024/8/1出血多数为少量、一过性出血。多为术中操作过程中损伤局部肿瘤组织或食管内膜。大出血极少见，多推测为肿瘤侵犯或支架突破主动脉所致，发展迅速，一般无法及时抢救。2024/8/1支架成角导致大出血，原因是支架过短，顺应性差，随着癌组织生长，导致支架与食管壁成角，同时合并心脏大血管搏动和呼吸运动致使支架和食管壁摩擦出血，严重者可导致大血管破裂危及生命；食道癌放疗后的患者，放疗后肿瘤组织被杀灭、脱落，血管直接接触镍钛合金支架杯口无覆膜部位；肿瘤在放疗前侵犯血管，肿块在放疗后退缩快于正常组织的修复，形成穿透性溃疡，更易发生大出血。2024/8/1预防选用柔顺性较好的支架；术中动作要轻柔；食管支架上端喇叭口应尽量避免与主动脉弓处于同一水平；术后常规给予抑酸剂和胃肠道动力药，减少返流，降低出血机率。2024/8/1支架滑脱或移位多见于食管下段、贲门及食管胃吻合口处的支架，支架部分位于胃腔内，与管壁的接触面积减少，导致移位率增加；覆膜支架较非覆膜支架移位发生率高；支架直径小于食管内径;术中支架释放不当；术后强烈的呕吐。2024/8/1处理对置入镍钛记忆合金支架的患者术后要注意饮食护理，禁忌过冷、过热食物以防支架变形脱落。对已明显发生移位、不能完全覆盖病灶但仍在食道内的支架，可用食道支架取出钩或在内窥镜直视下用异物钳取出支架后重新置入如果取出支架可能会导致食道大出血，则可不取出支架而置入第2枚支架；2024/8/1对已滑脱至胃内的支架可在内窥镜直视下用异物钳取出；对已滑脱至肠内的支架，随访观察，一般无症状或支架可自行排出体外，如果出现急腹症时需外科手术。2024/8/1支架内再狭窄恶性狭窄多为肿瘤组织继续生长，突向支架两端网眼内，导致支架内再狭窄甚至堵塞。恶性狭窄可选择支架再置入术。2024/8/1良性狭窄是由于食管正常蠕动到支架上端受阻，使支架上端和柔软的食管产生切割力，造成食管的机械损伤，促使局部组织增生，进而引起狭窄。一般良性狭窄，采用球囊扩张后即可缓解。2024/8/1气道狭窄病变位于主动脉弓旁，食管支架置入后，位于支架后方的主动脉弓相对固定，将支架向前推移，压迫气管后壁，引起气道狭窄。转移性周围肿大淋巴结可在食管支架推移下压迫气管导致气道狭窄。对于引起严重呼吸困难的患者可选择行气管支架置入术。2024/8/1胃食管返流支架跨越贲门，失去了食管下段括约肌、His角、膈肌弹簧央、贲门部粘膜皱褶、膈食管膜等多种防返流机制；故对食管下段、贲门部狭窄的患者可使用