食管疾病 课件

食管疾病

1分类

1良性食管良性肿瘤,食管平滑肌瘤,纤维瘤,神经纤维瘤,脂肪瘤,食管息肉,食管囊肿,腐蚀性食管损伤.2恶性食管癌.2食管癌食管癌在我国是常见病.据史书记载,二千多年前称此病为“噎膈”.秦汉时代对其病因已有描述.<医门法律>谓:“过饮滚酒,多成膈症,人皆知之.”国外医书记载最早是在2世纪,一位名叫Galen的医生说过:“新生物能部分或完全阻塞食管”.3

流行病学食管癌分布于世界各地,但在不同的国家和在一个国家的不同地区发病情况差别悬殊,可相差100—200倍以上.高发区分布在非洲的德班(99/10万),特兰斯开(357/10万),土库曼(111/10万).以色列(4.2/10万)则为低发区.我国是食管癌高发区,其死亡率为16.7/10万.最高是河北省的邯郸市(303.37/10万).山西省的阳城(169.22/10万).河南省的林县(131.89/10万).四川和全国的平均水平相当(14.59/10万）.最低为云南省(1.05/10万).食管癌的发病在性别的差异上,男多于女,2:1.发病年龄多在35—75岁,以60---70岁年龄组最高

.4现代医学对食管癌

病因学的认识：5我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家。1998～2002年全国死因抽样调查结果显示，中国食管癌死亡率为17.33∕10万，占肿瘤死亡的16%，食管癌死因在恶性肿瘤中位居第4。6本病的确切病因尚未完全清楚，但某些理化因素的长期刺激和食物中致癌物质，尤其是硝酸盐类物质过多食入是食管癌的重要病因，同时基因突变、遗传因素、微量元素的缺乏也可能是重要诱因。71、饮食：根据对食管癌病人的观察，饮食过硬过热、进食过快、口腔不洁或龋齿等可能为本病诱因，从食管癌多发生在食物通过受阻的所谓生理狭窄部分来看，饮食刺激所引起的慢性损伤和感染在食管癌发病因素中的重要性是很明显的。

8长期吃粗硬食物、热汤、烫粥、烫茶或辣椒之类刺激性食物，或有快吞、咀嚼不细、暴饮暴食等不良卫生习惯，这些饮食习惯可引起食管粘膜的机械性及物理性的刺激与损伤，为致癌物质进入创造条件，从而促使癌的发生。

9膳食纤维与降低食管癌的患病风险由一定的相关性。膳食纤维在上消化道可以起到一定的廓清作用，其他如核黄素、叶酸、维生素B6等也可以降低食管癌的患病风险；水果和蔬菜可作为一种食物抗氧化剂而起到一定的保护作用。101991～1995年食管癌流行病学中发现有工业污染村人群发病率为132.52∕10万，而无工业污染村人群发病率为66.74∕10万；饮用河塘水居民年均发病率为99.74∕10万，饮用井水为78.37∕10万，饮用自来水的为16.06∕10万。112、吸烟与饮酒：

长期吸烟和饮酒与食管癌的发生有关。有人研究发现，大量饮酒者比基本不饮酒者食管癌发病率要增加50倍，吸烟量多者食管癌发病率比基本不吸烟者高7倍，酗酒嗜烟者的发病率是既不饮酒又不吸烟者的156倍，饮酒能使吸烟引起食管癌的危险性呈数倍，数十倍增长。12一般认为饮烈性酒者患食管癌的危险性更大，在美国食管癌患者中饮威士忌酒者比对照组高25倍，饮啤酒者比对照组仅高10倍。烟中的致癌物质能导致食管上皮增生，而且随着吸烟量的增加和时间的延长而加重。戒烟10～15年后患食管癌的危险性接近不吸烟者。13

流行病学研究注意到：

随着吸烟量的增加及吸烟时间的延长，烟草中亚硝酸胺等致癌物质在体内的蓄积量会增加，发病的危险性也随之提高。国内外资料表明，饮酒与食管癌的发生有一定的关系，既饮酒又吸烟比单一嗜好发生食管癌的机会多，饮酒与吸烟有协同致癌作用。

143、亚硝胺：

亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物，已知有十几种亚硝胺能引起动物发生食管癌。这类化合物主要包括亚硝胺和亚硝酰胺两大类。在食管癌高发区林州的粮食、酸菜、井水中均可以检测到较高含量的硝酸盐、亚硝酸盐，其含量和当地食管上皮增生、食管癌的患病率呈正相关。15在食管癌高发区居民胃液中，不仅能检出亚硝胺类物质、且发现其在人群中的暴露水平与食管癌的死亡率水平一致，呈明显正相关。病理上也证明食管癌上皮正常、轻度增生和重度增生病变人群中，胃内亚硝酸胺的暴露水平与食管癌病变程度呈正相关。164、霉菌：

对霉菌与食管癌的关系国内研究人员做了大量工作。从高发区酸菜、窝头、玉米面中分离出多种霉菌，粮食霉菌污染率明显高于低发区。霉菌与亚硝胺有协同致癌作用，一些霉菌可还原硝酸盐为亚硝酸盐，少数霉菌促进亚硝胺的形成。

17现已发现有几十种霉菌毒素能诱发动物不同器官的肿瘤。黄曲霉素与肝癌发生的关系已为研究所证明，并基本上明确了黄曲霉毒素是肝癌的重要病因之一。河南林州粮食中分离出的互隔交链胞霉和串珠镰刀菌的毒素能诱发人胚食管鳞状细胞癌和大鼠的食管和前胃癌。18在对与食管癌发生相关霉菌毒素的分离与鉴定，并对其生物作用进行了大量的研究表明，其在食管癌病因中起着重要作用，今后需进一步研究高发区人群对相关霉菌毒素的暴露量，以明确这些霉菌与食管癌发生的关系。

195、性别与年龄：本病的发病与性别、年龄有关。普查资料显示，患食管癌的男女之比我国约为1:3～2.7:1，美国约为2:1～4:1，但在高发区，男女发病无明显差异。食管癌的发病年龄以高年龄组为主。20在我国，大多数在40岁以后起病，其中以60～64岁发病率最高（17.95%）。食管癌高发区的发病年龄可提前10年左右，食管癌的死亡率也是男性高于女性，并随年龄的增大而增加。216、种族和移民：我国各民族中，新疆哈萨克族的食管癌发病率最高，其次为蒙古族、维吾尔族、汉族。世界上像前苏联的哈萨克族、伊朗和阿富汗的土库曼族、乌兹别克族的发病率都很高，年发病率可达165／10万（男）和195／10万（女），而高加索附近的俄罗斯族，塔吉克族，伊朗的波斯族的发病率仅5／10万；美国黑人的发病率也比白人高6倍。22移民流行病学资料表明，新加坡华人的发病率为20／10万，较当地人高；广东省食道癌高发区南滨岛居民迁往梅州的第一代移民的食道癌死亡率为32／10万，高于当地居民的18.7／10万；湖北钟祥的河南移民的食道癌死亡率为当地居民的5倍。237、营养、维生素和微量元素：综观世界食道癌高发区，一般都在土地贫瘠、营养较差的贫困地区，膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸。这些成分的缺乏，可以使食管黏膜上皮增生、间变，进一步可引起癌变。24在高发区进行人群干预试验，在食管上皮增生的人群中补充维生素等后可使病变改善。瑞典在食管癌高发区粮食中补发了核黄素后，明显降低了发病率。微量元素铁、钼、锌等的缺少也和食管癌发生有关。25钼的缺少可使土壤中硝酸盐增多。钼是植物硝酸盐还原酶的主要成分，缺钼则使植物内硝酸盐积聚，所以食管癌高发区食物中亚硝胺及其前身物二级胺、亚硝酸盐、硝酸盐的含量显著高于低发区食物中同类物质的含量。26在适当条件下（如胃酸中）二级胺与亚硝酸盐反应形成亚硝胺。林州居民食用的酸菜中含有大量白地霉菌，霉菌污染可使硝酸盐还原为亚硝酸盐，并且霉菌分解了食物中的蛋白质，增加了食物中的二级胺含量，促进亚硝胺合成。27通过大量实验资料证明，长期进食亚硝胺含量高的食物可以引起食管癌，其中甲基苄基亚硝胺为产生大鼠食管癌特异性致癌物。28

基于以上事实，我国流行病学家提出了食管癌的霉菌～亚硝基化合物病因学说。另一方面维生素C为一种强氧化剂，可使亚硝酸盐还原为一氧化碳。使胺类不能亚硝化，从而有阻断亚硝胺在体内合成的功效。维生素A可抑制和阻断亚硝胺对食管粘膜的致癌作用。钙可使不典型增生的食管上皮细胞逆转为正常增生状态。29所以，经常进食新鲜蔬菜、水果和含维生素A高的食物，增加体内维生素C和维生素A以及钙的含量，有利于阻断亚硝胺在体内合成，亦可使亚硝胺致突变性消失。30河南省林州市是我国食管癌高发区之一，20世纪70年代时，林州男性食管癌年龄调整死亡率为254.77／10万，女性161.11／10万，居全国之首。31据当时反复调查发现，林州居民膳食中维生素A、维生素B2、维生素C和微量元素锌等微量营养素持续低于我国每日膳食营养素供给量标准。这种低营养状况被认为是林州居民食管癌高发的重要背景条件之一。321985年～1991年，中美协作在林州进行了营养干预试验研究，结果显示，补充维生素B2和烟酸复合胶丸可能降低食管癌发病率，补充β-胡萝卜素、维生素E和硒复合胶丸可能降低总死亡率和总癌死亡率，降低胃癌死亡率。林州营养干预试验结果显示了膳食微量营养素在癌症预防中的重要性。33同时调查发现河南林州水中缺少钼，可能与食管癌高发有关。文献报道，高发区人群中血清钼、发钼、尿钼及食管癌组织中的钼都低于正常水平。钼的抑癌作用已被美国等学者所证实。我国65个县调查显示食管癌的死亡率与居民的大米、水果消费以及血中抗坏血酸水平呈负相关。34涉县高危人群主食是小麦、玉米等农作物，而食用大米量很少，这与非洲报道相类似。涉县人群食用大米、水果、肉类、奶类、豆类、新鲜蔬菜较少，人体内维生素C、核黄素、维生素A以及B族维生素偏低或缺乏。35实验证明，维生素C和维生素E可以抑制亚硝酸化合物在体内合成，从而阻止肿瘤的发生。所有膳食结构的变化及营养的改善对降低食管癌的发病率和死亡率有一定意义。368、遗传因素：人们早就注意到食道癌有家族聚集的现象，这使人们想到遗传因素在食道癌的发病机制中可能占有一定地位。有人观察到高发家族中成员的染色体畸变率显著高于正常对照组，说明家族成员的染色体畸变率显著高于正常对照组，说明高发家族成员体内存在导致癌变的内环境。37最近的研究表明，肿瘤的本质是一种分子病，食管癌的发生主要也是分子水平上的改变。细胞中的原癌基因激活和抗癌基因失活及丢失可导致细胞癌变。食管癌高发家族遗传因素的作用可能使正常食管上皮细胞在出生前即发生抗癌基因丢失，故而容易发病。38人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有比较显著的家族集聚现象，高发区连续3代或3代以上出现食管癌患者的家族屡见不鲜。如伊朗北部高发区某一村庄有12个家庭共63人，其中患食管癌患者14人，而13人是一对夫妻的后裔。由高发区移民低发区的移民，即使长达百余年，也仍保持相对高发。39李佩文教授曾报道连续3代病史相似的食管癌家族，这3代患者在症状、病程、死亡季节、死亡年龄、兄弟排行顺序都十分相似。李教授指出在阳性家族史中，父系患病多于母系患病、食管癌的家族集聚现象是由遗传引起还是由于共同生活的环境引起的均值得进一步探讨。40

近年来已开展对遗传相关基因的研究，相信不久将会得到分子物学的有关结果，从而揭示食管癌遗传因素的本质。419、其他因素：进食过快、进食粗硬食物可能引起食管粘膜损伤，反复损伤可以造成黏膜上皮增生、间变，最后导致癌变。某些先天性疾病，如食管憩室、食管裂孔疝，或经常接触石棉、铅、硅等可能与食管癌的发病有一定联系。癌症经放射治疗数年后，在放射范围内又可诱发另一癌症的报道也不罕见。42在对梅州市客家人食管癌危险因素的病例对照研究发现，客家人由对照研究发现，客家人由中原地区（现河南等省）迁移至梅州已有几百年历史，仍保持较高的食管癌发病率。43根据移民流行病学研究的结果提示，食管癌的发病，可能是环境因素为主，与饮食生活习惯有关，遗传易感性也起一定作用。44

病因食管癌的确切发病机制不清楚,可能是多种因素作用的结果：1.

亚硝胺类化合物及被真菌污染的食物2.

缺乏微量元素如钼,锌,铁,氟等3.

饮食习惯,喜欢吃热,粗,硬,吸烟,饮酒4.

遗传环境因素5.其他因素:如食管慢性炎症,食管瘢痕狭窄,贲门失弛缓症,食管憩室

45食管的应用解剖食管的长度与身高有关,一般认为成人食管的长度约25cm.门齿距贲门的距离约40cm食管有3个主要生理狭窄:1.环状软骨下缘,食管入口处,相当于第六颈椎水平;2.主动脉弓及气管分叉后方,第四胸椎下缘水平;3.膈食管裂孔处,相当于10-11胸椎水平.46分段：食管有多种人为的分段方法,解剖学将其分为颈段,胸段及腹段.胸外科临床分段方法颈段食管:从食管入口到胸廓上口,距门齿约15～18cm,长约3cm胸内食管(包括腹段食管):胸上段:胸廓入口到主动脉弓上缘,距门齿约18～24cm,长约6cm胸中段:主动脉弓上缘到下肺静脉水平,距门齿约24～32cm,长约8cm胸下段(包括腹段):下肺静脉水平以下,距门齿约32～40cm,长约8cm47病理食管癌发生于食管黏膜上皮的基底细胞,绝大多数是鳞状上皮癌,一小部分是从食管的腺体发生的腺癌.还有癌肉瘤更为少见.食管癌发生在中段最多,约占50%.其次是下段.病理形态髓质型,溃疡型,覃伞型,缩窄型,腔内型.食管癌的扩散方式直接浸润淋巴结转移血源性转移

48临床表现及诊断1.早期症状

1)大口进硬食时有哽噎感.2)胸骨后疼痛.3)食管内异物感.4)剑突下或上腹部饱胀不适、疼痛。49

中期症状

1)进行性吞咽困难

2)呕吐

3)胸背疼痛

4)体重减轻

晚期症状

呼吸系统:咳嗽、呼吸困难、肺炎神经系统:声嘶、膈肌麻痹、呼吸困难极度消瘦和衰竭50

诊断：食管细胞学检查,食管双腔网囊拉网采取脱落细胞食管镜下活体组织检查辅助检查食管X线、CT、MRI支气管镜检查鉴别诊断

食管瘢痕狭窄,反流性食管炎,贲门痉挛,食管良性肿瘤,食管功能紊乱等

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临床分期我国1976年制定的食管癌临床病理分期分期病变长度病变范围临床症状转移情况早期

0不定限于黏膜层轻微无

Ⅰ<3cm只侵及黏膜下层下咽困难无中期Ⅱ3–5cm只侵及部分肌层下咽困难无

Ⅲ>5cm侵及肌层全层或有外侵下咽困难局部淋巴结转移晚期Ⅳ>5cm明显外侵极度下咽困难远处淋巴结或其它器官转移52国际抗癌联盟(UICC)食管癌TNM分期标准分期分期标准我国标准0期TisNoMoOⅠT1NoMoⅠⅡaT2NoMoⅡT3NoMoⅢⅡbT1N1MoⅢT2N1MoⅢⅢT3N1MoⅢT4任何NMoⅣⅣ

任何T任何NM1Ⅳ

53T原发肿瘤分期Tis原位癌T1:肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层T2:肿瘤侵及肌层

T3:肿瘤侵及食管外膜T4:肿瘤侵及邻近器官N区域淋巴结分期

No:无区域淋巴结转移N1:有区域淋巴结转移M远处转移分期

Mo:无远处转移M1:有远处转移

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食管癌的综合治疗包括外科手术,放射,药物和免疫治疗.Ⅱ期以上的病例单一的治疗方法收不到满意的效果.近年来多采用综合治疗,即术前后放射治疗,手术切除后加药物和免疫治疗.气管隆凸以上肿瘤估计切除困难者,采用术前放射治疗.因为这个部位的食管与相邻器官靠近紧密,癌组织易侵及,不能彻底切除,转移的淋巴结不易清除.若术前加适当的放疗,可使癌体缩小,外侵的癌组织蜕变,软化,变为纤维组织,癌周围的小血管,淋巴管经放射而闭合.减少术中癌细胞扩散和种植.食管癌在隆凸以下病变7cm以上也要行术前放射治疗.

术后化疗主要针对术中达不到的区域,未清除的淋巴结转移癌和癌细胞可能扩散至血液中.55

手术适应症

:对病变的大小,病理类型,淋巴结有无转移以及病人的周身情况进行全面分析之后,才决定手术适应症,下列情况可考虑外科手术1

早期食管癌(0期及Ⅰ期)病人一般情况允许,应积极争取手术治疗2

中期内的Ⅱ期病例,即中下段食管癌病变在5cm以下,上段在3cm以下者,适宜手术治疗.3

中期内的Ⅲ期病例,即中上段食管癌,病变在5cm以上,无明显远处癌转移,条件允许时均应采用术前放射与手术切除的综合治疗,下段食管癌虽在6cm—7cm,也可以考虑单纯手术治疗.4食管癌高度梗阻,无明显远处癌转移,病人的周身情况允许,应积极