骨伤科临床检查法肘腕手部检查

第三节肘腕手部检查

肘部检查肘关节是由肱骨下端、桡骨头和尺骨鹰嘴组成，分别组成肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节。由于肘关节处肌肉较少，活动范围较肩关节小，因此发生在此处的疾病较肩关节易于诊断。

一、望诊1．两侧是否对称，有无关节强直，有无肌肉萎缩。2．肘部畸形：（1）肘内翻或者肘外翻：肘内翻——肱骨外髁骨骺分离；肘外翻——儿童期肱骨髁上骨折的继发症。肘外翻与肘内翻携带角

（2）肘反张：肘关节向后过伸超过10°即为肘反张——因肱骨髁上骨折复位不佳，没有保证正常的前倾角所致；（3）靴形肘——肘关节后脱位、肱骨髁上骨折；（4）矿工肘：尺骨鹰嘴突部局限性隆起，犹如半个乒乓球扣在肘部——尺骨鹰嘴滑囊炎；

矿工肘（5）肘关节轮廓改变：

①肘前凹陷消失——外伤性肿胀和桡骨头脱位；

②肘关节骨性轮廓增大：骨突明显，肌肉萎缩——大骨节病；3、肿胀注意区别如下三种肿胀（1）关节肿胀：肘关节积液早期表现为鹰嘴两旁正常凹陷的消失或丰满。大量积液时，肘关节处于半屈曲位（此位置肘关节容量最大）。肘关节积液，说明有炎症。持久性关节积液应鉴别是结核性或是类风湿性。

肘关节结核梭形肿胀（2）软组织肿胀：肘部弥漫性肿胀，不符合肘关节界限，即属于软组织肿胀。在急性损伤中，严重的软组织肿胀，提示有骨折（如肱骨髁上骨折、尺骨鹰嘴骨折等）。

（3）局部肿胀：有时局部肿胀不明显而被忽视。尺骨冠突骨折时，肘前部也有轻微的肿胀。肱骨内上髁撕脱骨折，常伴有肘关节内侧关节囊破裂，局部血肿较大，易被发现。尺骨鹰嘴骨折亦表现有局部血肿。４．窦道和瘢痕：肘后及两侧慢性窦道常属结核性或化脓性骨髓炎，窦道愈合则遗留瘢痕。

二、触诊1、皮肤温度；2、触诊肘后三点（肱骨内上髁、外上髁和尺骨鹰嘴突顶点）的关系；3、压痛点：一般地说由病变所引起的压痛范围常较广泛，而损伤所引起的压痛比较局限而固定。

肘部常见压痛点：（1）肱骨外上髁压痛点，如网球肘等。（2）肱骨内上髁压痛点，如屈肌总腱劳损等。（3）尺神经压痛点，如迟发性尺神经炎、尺神经脱位等。5、肿块：应注意肿块的部位、硬度和活动度。鹰嘴突部位囊肿，多为鹰嘴滑囊炎；肘后部有溜圆的肿块多为游离体；肘前部肌肉内形成大小不一的硬块，可能是骨化性肌炎。三、运动功能检查（一）肘关节中立位：肘关节完全伸直（前臂伸直），掌心向前。肘关节运动范围：肘关节屈曲140°；肘关节伸直0°，过伸0--10°；前臂旋前（内旋）80--90°，手掌向下；旋后（外旋）80--90°，手掌向上。肘关节活动范围

测量旋转活动范围的方法：1、两手握棍法：嘱患者将双肘屈曲90°，靠近胸侧壁，双手各持一木棍（或带颜色标志的木棍），然后让患者旋转前臂，测量并记录旋前和旋后读数，两侧对比，以判定是否有旋转功能障碍。2、前臂旋转测量器测量法：能比较准确的测量前臂旋转的角度。

两手握棍法测量器测量法五、特殊检查1、肘三角与肘直线：正常人肘关节屈曲90°时，肱骨内上髁、外上髁与尺骨鹰嘴突，此三点形成一个等腰三角形，称为肘后三角；当肘关节伸直时，三点在一条直线上，称为肘直线。肘关节脱位时，三角形状改变，伸直时不在一条直线上。2、髁干角：正常的肱骨长轴与内、外上髁连线成直角。如髁上骨折移位或先天性畸形时，此髁干角改变，成锐角或钝角。髁干角3、伸肘试验：患者取坐位或站立，手掌放在头顶上，然后主动伸肘，若不能主动伸肘，提示肘关节后脱位、鹰嘴骨折、桡骨小头半脱位等。伸肘试验4、密勒（Mill）征：嘱患者将肘伸直，医者一手握住患者肘部，一手握住患者手部，使腕部屈曲，同时将前臂旋前，如果肱骨外上髁部感到疼痛即为阳性，对诊断肱骨外上髁炎（网球肘）有意义。腕伸肌紧张试验5、腕伸肌紧张试验：让患者屈腕、屈指，检查者一手握住前臂下端，一手压于各指的背侧作对抗，再嘱患者抗阻力伸指及背伸腕关节，如出现肱骨外上髁疼痛即为阳性。多见于网球肘。肘关节特殊检查归纳：肘三角与肘直线、髁干角、伸肘试验、密勒（Mill）征、腕伸肌紧张试验腕及手部检查一、望诊（一）腕与手部的外形有无异常1、腕与手部的畸形：（1）各种先天性畸形：多指畸形、缺指畸形、并指畸形、短指畸形、巨指畸形、裂手畸形、前臂缺如畸形等。

先天性畸形（1）先天性畸形（2）（2）由于伤病引起的后天畸形：爪形手、扁平手（猿形手、铲状手）、锤状指、指下垂、腕下垂、掌腱膜挛缩、前臂缺血性肌挛缩后遗畸形、餐叉样（枪刺样）畸形等。

伤病引起的后天畸形（1）2、局限性隆起：如腱鞘囊肿。3、腕桡侧窝“鼻烟窝”消失——腕舟状骨骨折。（二）腕及手部肿胀1、腕关节及指间关节是否有肿胀。全关节肿胀：多为急、慢性关节炎，如类风湿性关节炎或结核性关节炎等。背侧局限性肿胀：多为腱鞘炎、腱鞘囊肿、筋膜或伸肌腱撕裂等。指间关节肿胀：若无明显外伤，年龄中年以上，提示骨性关节炎（远端指间关节）；近端指间关节梭形肿胀——类风湿性关节炎。类风湿性关节炎鳍形手912、腕与手部的炎症性肿胀：如指腹炎、甲沟炎、手指化脓性腱鞘炎（红肿热痛）等。

（三）手部肌肉是否有萎缩1、大鱼际肌群萎缩：轻度萎缩常是腕管综合征或颈椎病的一种表现，严重萎缩常由于正中神经麻痹造成。2、小鱼际肌群萎缩：常表示尺神经损伤或病变。（四）手的休息位与功能位是否正常1、休息位（自然位）：手在休息位时，腕关节微背伸（小于功能位，约为10°～15°），并有轻度尺偏。手指的掌指关节及远近两个指间关节均半屈曲状，从示指到小指，顺序愈向尺侧屈曲愈多，拇指轻度外展，指腹接近或触及示指近侧指关节的桡侧。手的休息位教材73手在休息位，处于一种自然静止状态，此时手的内在肌与外在肌的肌张力，呈现一种相对的平衡状态。因此如果中枢神经、周围神经、肌肉或肌腱受到损伤，破坏了原有的平衡，则休息位改变而致畸形。2、功能位：腕背伸较多，约为20°～25°。拇指充分外展，掌指及指间关节微屈。其余4指略微分开，各指间关节屈曲位置较为一致，掌指关节及近侧指间关节半屈曲位，远侧指间关节微屈曲位。手的功能位教材73二、触诊（一）腕与手部的压痛点1、腕关节压痛：全关节压痛为关节炎（如创伤性、类风湿性或结核性关节炎）。2、“鼻烟窝”压痛：腕舟骨骨折。检查时将拇指处于掌侧外展位，使桡神经移开“鼻烟窝”的底部，以免神经分支受压产生压痛而与骨折的压痛混淆。3、腕背正中压痛：伴局限性肿胀——月骨缺血性坏死、或腱鞘囊肿。4、腕尺侧压痛：下尺桡关节半脱位、三角软骨损伤、腕尺侧副韧带损伤或尺侧伸腕肌腱腱鞘炎。5、桡骨茎突部压痛：桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎。6、掌指关节掌面压痛：屈指肌腱腱鞘炎，此处有压痛并有硬节。7、指残端痛：常为创伤性指神经瘤，残端瘢痕与骨断端粘连。（二）腕与手部的肿块多数为腱鞘囊肿，少数为肿瘤。肿瘤中以良性者居多，恶性肿瘤鲜见。三、叩诊主要用来检查传导痛。如舟状骨骨折，将患手向桡侧倾斜，掌指关节屈曲，用叩诊锤叩击第2、3掌指关节处，舟状骨部位即有明显的传导痛。月骨骨折时，将患手向尺侧倾斜，叩击第3、4掌指关节处，月骨部位有传导痛。四、听诊1、手部弹响：手指屈伸时，肌腱通过狭窄的腱鞘可产生弹响。伸指比屈指多见。弹响是狭窄性腱鞘炎的一个症状，又名“弹响指”、“扳机指”。多发于拇长屈肌腱或屈指肌腱腱鞘炎。2、腕部的“咯嗒”声：当前臂旋转或按压尺骨小头时，在腕部尺侧若听到或感到“咯嗒”声，提示有可能有腕三角软骨的损伤。五、运动功能检查（一）腕关节中立位：手伸直与前臂成直线，手掌向下。（二）腕关节的运动：主要为伸腕、屈腕、腕尺偏、腕桡偏。1、屈腕50°～60°；2、伸腕35°～60°；3、腕尺偏30°～40°；4、腕桡偏25°～30°。腕关节活动范围刘34（三）手指中立位：手指完全伸直为中立位。（四）手部运动1、伸指运动：检查时屈肘90°，前臂旋前位，掌心向下，掌指关节伸直位0°，可过伸15°～25°。近端指间关节与远端指间关节达到伸直位0°为正常。2、屈指运动：掌指关节屈曲80°～90°。近端指间关节屈曲可达90°～100°。远端指间关节屈曲可达60°～90°。3、手指外展：检查时嘱患者将手指伸直，并分别以中指为轴线，作食指、无名指、小指分开动作，即手指外展，正常可达20°。4、手指内收：检查时手指外展位，嘱患者将食指、无名指、小指向中指并拢，正常运动度数的记录标准为内收0°。5、拇指（桡侧）外展：按照拇指与食指间所成的角度，正常为40°～60°。6、拇指掌侧外展：拇指离开手掌平面，向掌前方运动，拇指与掌平面构成的角度约为70°。7、拇指对掌：对掌运动较为复杂，不易量出度数，正常时，拇指端可触及其他各手指指端。六、特殊检查1、腕三角软骨挤压试验：检查时嘱患者屈肘90°，掌心向下，医者一手握住前臂远端，另一手紧握手掌部，使腕关节被动向尺侧偏斜，然后屈曲腕关节，使腕关节尺侧发生挤压和研磨，若在腕尺侧引起疼痛为阳性，应考虑腕三角软骨的损伤。腕三角软骨挤压试验912、握拳试验：又称芬克斯坦（Finkelstein）试验。检查时嘱患者屈肘90°，前臂中立位，先将拇指屈曲，然后将拇指握于掌心内，同时将腕关节向尺侧倾斜，若引起桡骨茎突部疼痛，则为阳性，提示桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎。握拳试验923、直尺试验：正常时，置一尺于小指及肱骨内髁，正常时尺骨茎突不能接触此尺，当Colles骨折时，尺骨茎突与此尺接触。4、屈腕试验：将腕掌屈，同时压迫正中神经1～2分钟，若手掌侧麻木感加重，疼痛加剧并放射至示指、中指，即为试验阳性。提示有腕管综合征。直尺试验915、压脉带试验：与测量血压的方法相似，仅需将血压升至收缩压以上。若出现患侧手指刺痛及麻木等异常感觉时即为试验阳性。提示有腕管综合征。6、手镯试验：以手握尺桡骨下端时，可引起疼痛，为阳性，如类风湿性关节炎。7、手镯征：佝偻病患者的两侧桡尺骨下端，常增粗肥大，故称手镯征。手镯征938、芬斯蒂夫（Finstever）征：当月骨无菌性坏死时，第3掌骨头在握拳时不隆出。9、指浅屈肌试验：用以判断指浅屈肌是否完整、功能是否健全。检查时，医者将患者被检查处手指固定在伸直位，然后嘱患者屈曲需检查的手指的近端指间关节，这样可以使指浅屈肌单独运动。如果关节屈曲正常，则表明指浅屈肌腱是完整的；若不能屈曲，则该肌腱有断裂或缺如。指浅屈肌肌腱断