骨科快速康复理念及应用

骨科快速康复理念及应用1

目录起源、含义能为骨科术后患者带来什么如何实施应用现状与启示2哪些因素影响着患者术后康复？影响着患者术后康复进程及死亡的因素疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻贫血、睡眠障碍疲乏运动受限、半饥饿引流管/鼻饲管、束带外科手术康复延迟3——一个崭新的理念

采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术4加速康复外科(

,

)，也被称为快速康复外科

(

,

)或快通道外科，2001年由丹麦外科医生等系统提出并实施，其核心内容是在围手术期采用各种已证实有效的手段来减少手术应激及其并发症，加快患者术后的康复。概念丹麦哥本哈根大学教授与1997年提出概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。5减少创伤及应激——理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激更全面地重视微创理念激素创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）减轻应激反应的干预措施6已在多个领域得到应用在许多择期手术中取得成功门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建应用范例7多个领域已制定了相应的指南共识指南指南骨关节术后指南结直肠术手册肾切除术手册8把握本质——强化围手术期处理着眼的是整个围手术期当前总的要求是强化围手术期处理，加速康复缩短住院时间不增加并发症发生率不增加返院率加速康复实用医学杂志.2012;28(1):1-4.中华医学杂志.2007;87(8):515-517.9对依从性越高，患者获益越大出现症状、30天并发症患病率、再次入院患者依从性*P<0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩医院连续953例结直肠癌患者.

2011;146(5):571-577.10的实施离不开多学科有效协作麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主围术期疼痛治疗预防性镇痛：包括术前、术中和术后多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗11普外科——

应用最早、最为成功的领域早在2005年，

已发布欧洲版专家共识指导临床工作2009年，

工作组发布结直肠手术专家共识2009年，

（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南12目录理念的起源、含义能为骨科术后患者带来什么如何实施理念的应用现状与启示13能为骨科术后患者带来什么？丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院经验英国约克郡士嘉堡总医院经验14英国约克郡

士嘉堡总医院经验研究目的：本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者的影响。研究设计研究共纳入232例患者患者年龄、性别、住所、精神状态、及手术类型相似传统护理组115例组117例结果评价死亡率并发症等R10(2012)90-9415显著减少创伤术后并发症P=0.04术后并发症发生率比较（36/117）（48/115）10(2012)90-9416有降低创伤术后死亡率的趋势术后30天死亡率比较10(2012)90-9417缩短患者住院天数患者住院天数比较10(2012)90-9418丹麦哥本哈根大学

比斯佩贝尔医院经验研究医院：丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院入选患者年龄在40岁以上（94%≥60）的535例因髋部骨折入院患者其中336例是社区居民；而其余159例来自护理院研究方案：J.2008;56(10):1831-8.535例因髋部骨折入院患者组（357）对照组（178）评价术后并发症12月后死亡率19减少患者术后并发症J.2008;56(10):1831-8.髋部骨折患者行减少并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p<0.001事件发生率（%）对照组组并发症发生率（%）0.00220缩短患者住院时间J.2008;56(10):1831-8.髋部骨折患者行，住院时间（）显著缩短P<0.00121患者死亡率减少患者死亡J.2008;56(10):1831-8.骨折后时间（天）社区居民：总体人群：患者生存率患者生存率23%29%12%23%0.20.02参与研究患者12月内死亡率（组对照组）ERAS组

对照组22目录理念的起源、含义能为骨科术后患者带来什么如何实施理念的应用现状与启示23专门发布《快速康复方案实施指南》

指导实施-20092009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（）专门发布《快速康复方案实施指南》来指导实施241：术前措施-200925：一系列围手术期措施的综合应用-200926要求对患者进行术前宣教.2012;31(6):817-30..2012;31(6):783-800..2012;31(6):801-16.

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所有患者在术前应接受专门的咨询服务，应对手术和麻醉过程对患者进行宣教术前宣教可能会减少患者恐惧和焦虑，鼓励患者完成围手术的一些任务，如此可减少并发症发生，提高术后的恢复和出院宣教方式包括个人辅导、提供宣传手册或多媒体信息等27术前咨询和培训术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径2011;149:830-40.要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育28要求优化患者术前的身体状况戒烟、禁酒增强体育锻炼优化患者手术前的身体状况建议术前一个月（4周）戒烟、禁酒术前适当增加体育锻炼对患者有益.2012;31(6):817-30..2012;31(6):783-800..2012;31(6):801-16.

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29术前肠道准备：不推荐普外科常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手术，盆腔择期手术，胃切除术）术前基于回顾性研究结果表明，机械性肠道准备（）并未给患者带来明显获益，一般情况下不应常规使用但对于直肠、盆腔择期手术，当计划行改到回肠造口术时，是必要的.2012;31(6):817-30..2012;31(6):783-800..2012;31(6):801-16.

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30指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会对禁食时间的推荐2002;96:1004–1731对术前口服碳水化合物的建议诱导麻醉前2小时给予400毫升12.5%的葡萄糖.2012;31(6):817-30..2012;31(6):783-800..2012;31(6):801-16.

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术前应该常规使用口服碳水化合物，糖尿病患者同时给予降糖药物32对术前营养支持的建议.2012;31(6):817-30.J.2014;101(10):1209-29.

一般情况下（如胰十二指肠切除术和胃切除术）术前人工营养支持不是必须的但是，若患者严重营养不良，则应该给与口服营养补充剂或术前肠内营养33对麻醉前抗焦虑用药的推荐.2012;31(6):817-30..2012;31(6):783-800..2012;31(6):801-16.

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不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理，年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（>60岁）34建议术前抗血栓治疗患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），髋膝关节置换及髋部周围骨折应持续使用至出院后4周（35天），必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。.2012;31(6):817-30..2012;31(6):783-800..2012;31(6):801-16.J.2014;101(10):1209-29.

35推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。.2012;31(6):817-30..2012;31(6):783-800..2012;31(6):801-16.

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362011：推荐使用预防性抗生素减少总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌2011;253:1082–109337我国卫生部于4月下发

《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制（2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（4）严格落实抗菌药物分级管理制度。（5）加强抗菌药物购用管理。（6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9）严格医师和药师资质管理。（10）落实抗菌药物处方点评制度。（11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时重点内容：38指南推荐：

行髋骨骨折术患者应使用预防性抗生素老年人群髋骨骨折管理2009指南推荐：所有行髋骨骨折术的患者均应使用预防性抗生素【A级推荐】9781905813476200939建议术前“预防镇痛”2011;149:830-40.建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛40什么是“预防镇痛”术前术中术后

为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛2003;98:151–52006,19:551–55围手术期41预防镇痛的机制.

2001

15;63(10):1979-198542荟萃分析：

使用预防镇痛围手术期获益明确2005;100:757–73对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇（3261位患者）进行荟萃分析；43：预防镇痛的理想选择.

2003;63(24):2709-23.44我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期45氟比洛芬用于骨科手术患者预防性镇痛疗效得到证实临床麻醉学杂志，2006年第3期50例Ⅰ-Ⅱ级行骨科手术的患者，随机分为两组，每组25例。Ⅰ组术前15静脉缓注氟比洛芬酯100;Ⅱ组术前15静脉缓注生理盐水20。不同时间点比较462：术中措施-2009472008指南：

围手术期患者的体温应不低于36.0℃65–2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到36℃麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖48研究发现：髋关节置换术中体温提高0.5℃，失血量显著减少就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究，通过将术中体温提高0.5℃，结果发现术中失血量显著减少。2000;91:978–84患者术中失血量（）对照49手术径路和切口建议：腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。《快速康复方案实施指南》中对的手术径路和切口推荐：-200950优化麻醉方法在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。2001;322:473–6512011：推荐不在切口处置引流管在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染2011年指南更新推荐：不在切口处置引流管2011;253:1082–1093解读52对术中体液管理的建议平衡晶体液优于0.9％的生理盐水推荐接近于0的体液平衡，避免水盐超载。围术期通过经食管多普勒超声以监测心输出量在监测流量以优化心输出量的指导下给予术中病人液体以下情况考虑流量监测：病人有高风险的共患病、失血>7、手术延长低血压时使用血管加压素术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液.2012;31(6):817-30.2012;31(6):783-800.

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53术中体液控制指南中术中体液控制的流程监测和＜350＜350或下降＞10%是胶体刺激7，首次大剂量推注（如较低）3，后续推注（或首次改善治疗）＜350监测和自上次大剂量推注或测定后，升高＞10%＞400监测和否否是是-2009否否543：术后措施-2009558成患者术后经历中-重度疼痛2003;97:534–40.56疼痛控制不足危害严重N23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛57成功的关键在于最小化术后疼痛..2011;77(2):227-30.成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和最小化术后疼痛，从而最小化手术应激反应和促进术后康复58疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素2011;82(6):679–68459骨科术后亚急性期疼痛尤其需要重视患者报告疼痛的比例患者运动痛评分.2009;64(5):508-1316%52%患者在术后1个月步行时，52%报告了中度疼痛(评分30-59)；16%重度疼痛(≥60)。60减少患者阿片用量，缩短J.2011;58(10):902-10.61显著减少患者疼痛J.2011;58(10):902-10.静息痛和运动痛评分行患者组静息痛和运动痛评分更低62类药物

可用于骨折患者的镇痛处理方案56:1831–1838,2008髋部骨折患者的镇痛处理方案63氟比洛芬用于骨科创伤术后镇痛

起效迅速，作用显著60例骨科创伤患者随机分成帕瑞昔布组(L组，20)、曲马多组(T组，20)和氟比洛芬组(F组，20)进行观察研究。所有患者均采用连续硬膜外或臂丛麻醉。.17．.9，.，20113种镇痛药对骨科外伤患者手术后中、重度疼痛的缓解64《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药物的建议-2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和处方治疗。65美国各指南推荐为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南术后疼痛治疗指南2004;100:1573–8166欧洲指南亦推荐为镇痛基础用药欧洲指南200767用于术后镇痛：越早越好！30651993:1493-1494

用于术后镇痛：越早越好！68快速康复外科理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动2小时之后每天下床活动6小时:2006-12-2-p166-17069尽早活动锻炼的前提——疼痛控制(2005)24,466–477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是——有效控制患者的疼痛术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：70研究证实：

踝关节骨折术后早期卧床休息并无必要选取在2008年7月至2010年1月间急诊就诊的踝关节骨折患者，除外骨折，开放性踝关节级以上，及合并其他相关疾病不适合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年龄41.7岁.2012;43(6):766-71术后第一天（24h内）即下床活动术后第二天下床活动早期（术后1天内）下床无负重锻炼可以缩短住院时间（小时）（小时）P<0.000171术后长期卧床的危害严重(2005)24,466–477胰岛素抵抗 ↑肌肉萎缩 ↑肌肉强度 ↓肺功能 ↓组织氧合 ↓血栓栓塞 ↑72限制静脉补液量建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5-2.5L方案对绝大多数患者而言都是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如’s™，而非生理盐水（0.9%），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓-200973术后营养支持鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】经口营养补充（约200，高能量食品，每日2~3次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。【A级推荐】.2009;144(10):961-969术后营养支持方案：74髋关节骨折患者加强静脉营养

可降低骨折的并发症等研究表明：对于老年髋关