超声引导下前列腺穿刺临床实践课件

昆明医科大学第一附属医院陈跃龙目录超声引导下前列腺穿刺现状我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践一些新知识前列腺癌中国现状前列腺癌的流行病学特征有明显的地域和种族差异在全球范围内，前列腺癌在男性恶性肿瘤中发病率占第2位，欧美国家前列腺癌的发病率高于亚洲国家中国前列腺癌的发病率和病死率均呈现明显的持续增长趋势多数地区新确诊患者中晚期比例高于欧美国家前列腺癌穿刺中国专家共识2021如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题增加212.5%增加124.9%中国前列腺癌诊断时以中晚期患者为主1.ChenR,etal.AsianJournalofUrology2021;1:15e29.2.叶定伟，朱耀；中国前列腺癌的流行病学概述和启示；中华外科杂志2021年4月第53卷第4期前列腺癌诊断时分期分布---中国过去6年数据美国SEER数据库2004-2010年资料显示，局限性前列腺癌病例占比美国=81%日本=50%中国≈33%前列腺癌流行病学如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题我国前列腺癌穿刺现状前列腺初次穿刺指征2021年前列腺癌穿刺中国专家共识建议的前列腺穿刺指征包括：直肠指检(DRE)发现前列腺可疑结节,任何PSA值经直肠前列腺超声(TRUS)或MRI发现可疑病灶，任何PSA值PSA＞10μg/LPSA4~10μg/L，f/tPSA可疑或PSAD值可疑前列腺癌穿刺中国专家共识2021前列腺初次穿刺禁忌证及中国穿刺活检患者特征前列腺癌穿刺中国专家共识2021中国穿刺活检患者特征(较欧美国家)PSA高前列腺体积小Gleason评分高阳性率低禁忌证：处于急性感染期、发热期有高血压危象处于心脏功能不全失代偿期有严重出血倾向的疾病处于糖尿病血糖不稳定期有严重的内、外痔，肛周或直肠病变纳入自1980年后的临床研究meta分析结论：12针vs.6针提高肿瘤检出率12针vs6针未显著增加并发症N=20698共87项研究临床和统计学专家回顾分析包括PSA升高和/或DRE阳性结果的可疑PC患者80项序贯研究N=193077项随机研究N=1391分析各穿刺方案的肿瘤检出率EichlerK,etal.JUrol2006;175(5):1605-1612.1989年Hodges提出的6针系统穿刺法阳性率较低，不推荐为初次穿刺的首选穿刺活检的针数选择TRUS经会阴与经直肠穿刺目的：评估TRUS12针系统穿刺经会阴与经直肠方式的不同TakenakaA,etal.ProstateCancerProstaticDis2021;11(2):134-138.分层因素：PSAPSADDRE结果TRUS结果N=200入组标准：PSA>4ng/ml和/或DRE异常和/或TRUS阳性发现N=100经会阴12针穿刺N=100经直肠12针穿刺研究终点：肿瘤检出率阳性针数率穿刺并发症TRUS引导穿刺R结论经会阴与经直肠穿刺总检出率相似两种方式阳性针率经直肠穿刺总体阳性针率高于经会阴穿刺当PSA处于灰区，经会阴穿刺阳性针率高于经直肠，尤其是移行区的前列腺两种进针方式并发症无差异穿刺活检的并发症2021EAUGuidelinesonProstateCancer.中国前列腺癌穿刺共识

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并发症发生的患者比例%血精37.4血尿>1天14.5直肠出血<2天2.2前列腺炎1.0发热38.5°C0.8附睾炎0.7直肠出血>2天+/-外科干预0.7尿储留0.2其他需要住院指教的并发症0.3目录超声引导下前列腺穿刺现状我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践一些新知识知识转化为实践技能？麻醉前列腺癌穿刺中国专家共识2021经直肠和经会阴前列腺穿刺对麻醉的要求不同通常大多数患者在经直肠穿刺中未经麻醉也能很好耐受超声引导下前列腺周围阻滞是经直肠前列腺穿刺麻醉的最优选择效果优于经直肠灌注局麻药物穿刺位点的分布实践(我科超声)实践(两个面)实践〔矢状面〕12343实践〔矢状面〕1234实践〔水平面〕错误实践〔水平面〕实践〔水平面〕实践〔穿刺平面=水平面〕*提问实践〔穿刺平面=水平面〕尖部短针穿刺实践〔前列腺Ca超声表现〕系统穿刺and靶向穿刺病理结果的判读1.前列腺癌诊断标准：起源于前列腺腺上皮，前列腺酸性磷酸酶及PSA染色阳性，缺乏基内幕胞〔HMWK染色阴性〕。2.上皮内瘤变PIN:前列腺导管、小管、腺泡上皮细胞的异常增生，HPIN细胞核成前列腺癌样改变，但基内幕胞层完整，LPIN与癌无明显关系。3.非典型腺瘤样增生AAH:细胞形态呈增生样，但腺泡增生组织结构类似癌，期间填充有正常前列腺组织，且基内幕胞间断〔单个基地细胞〕。多发HPINForexample,Godoyetal55andMerrimenetal56havefoundthatisolatedHGPINdoesnotwarrantanyfurtherprostatebiopsy.Similarly,datafromtheClevelandClinichasshownthatuponcomparisonofmenwithmultifocalandisolatedHGPINoninitialsaturationbiopsy,an80%and0%likelihoodofprostatecanceronrepeatprostatebiopsywasobserved,respectively.57TheNCCNguidelinesrecommendthatforpatientswithmultifocalHGPIN(≥2cores)onanextendedpatternbiopsy,repeatbiopsybeperformedwithinthefirstyear.57.LeeMC,MoussaAS,YuC,KattanMW,Magi-GalluzziC,JonesJS.Multifocalhighgradeprostaticintraepithelialneoplasiaisariskfactorforsubsequentprostatecancer.JUrol.2021;184:1958–62.[PubMed:20846692]非典型增生Studiesofrepeatbiopsyhaveshownadetectionrateforprostaticadenocarcinomaashighas55%afteraninitialdiagnosisofASAPandupto58%whenfoundincombinationwithHGPINoninitialbiopsy.RegardlessofPSAvalues,currentrecommendationsaretorebiopsyallpatientswithASAPintheirinitialbiopsyspecimenwithin3to6months.Thetypicaltechniqueofbiopsyisfocalsaturationtotheregionofobservedatypia.59.MancusoPA,ChabertC,ChinP,KovacP,SkyringT,WattWH,NapakiS.Prostatecancerdetectioninmenwithaninitialdiagnosisofatypicalsmallacinarproliferation.BJUInt.2007;99:49–52.[PubMed:17227491]60.ScattoniV,RoscignoM,FreschiM,BrigantiA,FantiniGV,BertiniR,SaloniaA,MontorsiF,RigattiP.Predictorsofprostatecancerafterinitialdiagnosisofatypicalsmallacinarproliferationat10to12corebiopsies.Urology.2005;66:1043–7.[PubMed:16286121]2021年NCCN前列腺癌穿刺指南关于病理结果的解读重复穿刺的指征前列腺穿刺中国专家共识重复穿刺的范围1.至少要包括初次活检的范围，还应包括移行带，外周带中线区及前列腺前部。2.在移行带位于前中线附近远端的2/3区前列腺癌好发，因此移行带活检应集中在此区域目录超声引导下前列腺穿刺现状我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践一些新知识新的标志物〔ProstateCancerAntigen3〕OneofthesenewmarkersisPCA3,anon-codingmRNAthatishighlyover-expressed(median66-fold)in>95%ofmalignantprostatetissuecomparedwithbenignandnormalprostatetissue[15,16].ThePROGENSATMPCA3AssaymeasuresconcentrationsinurinesamplestakenafteraDRE.ThePCA3Scorehasbeenshowntobeindependentofprostatevolume,PSAlevel,numberofpreviousbiopsiesandage[18,20,21].15HesselsD,KleinGunnewiekJM,vanOortIetal.DD3PCA3-basedmolecularurineanalysisforthediagnosisofprostatecancer.EurUrol2003;44:8–1616BussemakersMJ,vanBokhovenA,VerhaeghGWetal.DD3:anewprostate-specificgene,highlyoverexpressedinprostatecancer.CancerRes1999;59:5975–920DerasIL,AubinSM,BlaseAetal.PCA3:amolecularurineassayforpredictingprostatebiopsyoutcome.JUrol2021;179:1587–9221AubinSM,ReidJ,SarnoMJetal.PCA3molecularurinetestforpredictingrepeatprostatebiopsyoutcomeinpopulationsatrisk:validationintheplaceboarmofthedutasterideREDUCEtrial.JUrol2021;184:1947–52新的标志物〔ProstateCancerAntigen3〕PCA3评分=(PCA3mRNA/PSAmRNA)x1000TheFDAhasapprovedthePCA3assaytohelpdecide,alongwithotherfactors,whetherarepeatbiopsyinmenage50yearsorolderwithoneormorepreviousnegativeprostatebiopsiesisnecessary---2021NCCNGuidline新的标志物〔PHI:ProstateHealthIndex〕Thephiisacombinationofexistingtests(ie,tPSA,fPSA,proPSA).14