脑梗塞合并丹毒病人的护理

关于脑梗塞合并丹毒病人的护理主要内容三、护理问题及措施四、相关链接一、病史汇报五、查房总结二、辅助检查第2页,共31页，星期六，2024年，5月一、病史汇报患者，纪XX，女，78岁。管床医生：张宇强。诊断：1、急性脑血管病：脑梗塞；2、右侧胫腓骨骨折？

3、丹毒性蜂窝织炎？2013-09-2717：50“突发意识障碍并言语不清10小时余”入院，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，光反射存在，右足部破溃，四肢肌力、肌张力正常。既往史：1989年曾因膝关节骨折住院治疗（具体不详），高血压病病史数年，否认乙肝结核病史、药物过敏史、糖尿病史、外伤手术史；预防接种史不详。入院生命体征：T：36.9℃，R：22次/分，P：101次/分，BP：149/81mmHg。第3页,共31页，星期六，2024年，5月09-28患者右下肢肿胀明显，触痛明显，局部红肿，查血液分析示白细胞升高明显，骨科会诊后建议完善右侧胫腓骨X线片，及右小腿MRI检查，加强抗感染治疗，抬高患肢，硫酸镁外敷，严密观察病情变化。09-29患者右下肢肿胀无明显好转，向大腿扩散，多处水泡，肿胀处有分泌物流出。皮肤科会诊后考虑丹毒性蜂窝织炎。09-30查血液分析示轻度贫血，血红蛋白97mmol/l，经过三查八对无误后，静脉输入同型血浆200ml、同型红细胞1.5u。10-01肿胀向大腿扩散，右足部破溃较前好转，右下肢渗液明显，急请皮肤科会诊后建议用稀碘、黄柏液、硫酸镁，交替湿敷，加强抗感染治疗。患者患者间断发热，最高达39℃，行对症处理后好转。10-02患者右下肢肿胀症状明显，波及会阴部，外阴肿胀明显，建议行硫酸镁外敷。诉腹痛，行123溶液灌肠。第4页,共31页，星期六，2024年，5月10-02中午患者出现喘息，呼吸困难，咳嗽、痰中带血，考虑心源性呼吸困难，哮喘发作，心内科会诊后考虑治疗上建议心律失常，类白血病反应，治疗上建议加强抗感染，平喘，进一步完善心肌酶谱。10-03患者精神稍好转，腹胀情况好转，食欲差，间断低热，右下肢肿胀较前好转，仍有渗液。多处水泡，有破溃，外阴部肿胀，持续硫酸镁外敷。10-07右下肢肿胀明显消退，皮肤破溃处均已结痂，外阴部肿胀消退，皮肤科会诊后继续外敷，局部涂夫西地酸乳膏。10-15右小腿处5.5*6cm、3*6cm皮肤破溃已结痂，中央呈黑色，周围呈黄色，继续行抗感染、局部外敷治疗。10-18右下肢皮肤脱落明显，破溃处较前缩小，患者要求出院。第5页,共31页，星期六，2024年，5月二、辅助检查09-28我院颅脑CT示：脑萎缩。右小腿X线示：右踝关节骨质疏松。10-02心脏彩超：主动脉增宽10-02下肢彩超：右下肢软组织明显水肿

未见明显血栓形成10-02电解质：血钾3.0mmol/l10-03腹部CT：1、腹腔少量积；

肠系膜密度增高

2、肝右叶小囊肿首先考虑

10-03胸部CT：1、右肺下叶炎症

2、双侧胸腔少量积液10-08皮肤分泌物培养：粪肠球菌第6页,共31页，星期六，2024年，5月Braden评分为16分，自理能力评分为15分，坠床评分为11分。1级护理，饮食为流食，大便正常，小便频繁。四肢肌力/肌张力正常。第7页,共31页，星期六，2024年，5月护理诊断和措施第8页,共31页，星期六，2024年，5月三、护理问题及护理措施根据患者入院情况所收集的资料，提出了如下护理问题：一.体温过高与细菌感染有关二.皮肤完整性受损与右下肢皮肤肿胀破溃有关三.调节颅内压能力下降四.营养失调：低于机体需要量五.电解质紊乱与使用脱水药物有关六.便秘与长期卧床有关七.潜在并发症：脓毒症，血栓性静脉炎，出血，受伤的危险第9页,共31页，星期六，2024年，5月结合以上护理问题，采取的护理措施：1、体温过高的护理卧床休息，以减少体力的消耗。体温过高时(39℃以上)应遵医嘱使用退烧药，行大动脉冷敷、温水擦浴等物理降温方法。鼓励病人多喝水，补充营养，严格遵医嘱使用抗感染药物。2、皮肤护理保持床单位干燥整洁，加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。进高蛋白高维生素富热量食物，每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。遵医嘱留置导尿，保持会阴部清洁，每日会阴擦洗一次。（右下肢详见丹毒链接）3、调节颅内压能力下降:与水肿压迫脑组织有关

1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。安置舒适的体位，保持病房安静舒适。

2）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。

3）如出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。

4）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。第10页,共31页，星期六，2024年，5月4、营养失调低于机体需要量与摄入困难有关

1）给予糊状流食或半流食，小口进食。

2）保证每日的输液量。

3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。5.电解质紊乱遵医嘱定期检测电解质，严格按量补充水盐电解质，加强营养，密切观察出入量的变化。患者血3.00mmol/L，遵医嘱静脉补钾，鼻饲补达秀或含钾高的流质食物。6.便秘:与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关鼓励患者多饮温开水，行顺时针腹部按摩。指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。养成定时排便习惯。7。受伤的危险加床档，床头悬挂预防坠床、跌倒等标示，告知患者及家属目的，防止意外发生。第11页,共31页，星期六，2024年，5月坠床风险评估表？跌倒风险评估表？第12页,共31页，星期六，2024年，5月坠床风险评估报告表陪护参数保护具年龄自理能力意识评分评分在12-11分提示有轻度危险，评分在10-9分提示有中度危险，评分在8分一下提示重度危险，应采取防范措施、填报预报表上报并在护理文件上记录。第13页,共31页，星期六，2024年，5月Stratify跌到危险评估表项目得分（1）最近一年内或住院中曾发生跌倒（2）意识欠清，无定向感或躁动不安（其中人一项）（3）主诉视觉不佳，影响日常生活能力（4）常需上厕所（如尿频、腹泻）（5）活动无耐力，只能短暂站立，需协助或使用辅助器材可下床评分

否=0是=1否=0是=1否=0是=1否=0是=1否=0是=1否=0是=1注：评分>2分为跌倒高位人群，24小时内上报科护士长及护理部干事，按跌倒预防管理流程进行管理。第14页,共31页，星期六，2024年，5月脑梗塞的相关知识：1.定义指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化形成梗死的脑血管疾病。2.脑梗塞的病症

脑梗塞的症状主要有偏瘫（半身不遂）、半侧肢体障碍、肢体麻木、偏盲、失语。或者交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、外眼肌麻痹、眼球震颤、构语困难、语言障碍、记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难、呛食呛水、共济失调、头晕头痛等、此病的致残率和病死率都很高。3.引起脑梗塞的高危因素

1)吸烟与饮酒2)高血压3)糖尿病4)血脂增高等四、脑梗塞和丹毒相关知识链接第15页,共31页，星期六，2024年，5月丹毒的相关链接（一）丹毒的定义

丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症感染，为乙型溶血型链球菌侵袭所致。好发于下肢和面部。

临床表现，起病急，局部出现界限清楚之片状红疹，颜色鲜红，并稍隆起，压之褪色。皮肤表面紧张炽热，迅速向四周蔓延，有烧灼样痛。伴高热畏寒及头痛等。第16页,共31页，星期六，2024年，5月

丹毒的病原菌为A族B型溶血性链球菌，偶有C型或c型链球菌所致。多由皮肤或黏膜的破损处而侵入，也可由血行感染，故鼻部炎症、抠鼻、掏耳、足解等因素常成为丹毒的诱因，病原茵可潜伏于淋巴管内引起复发。其他如营养不良、过分酗酒、丙种球蛋白缺陷及肾性水肿等皆可为丹毒的促发因素。

（二）丹毒的发病原因第17页,共31页，星期六，2024年，5月临床表现部分丹毒患者有淋巴结肿大、压痛。丹毒好发于足背、小腿、面部等处，多为单侧性。幼儿及年老体弱者可继发败血症。一般呈急性过程，少数丹毒患者可反复发作，形成慢性丹毒，遗留淋巴水肿。丹毒患者发热、寒战、体温可高达39℃以上，全身中毒症状明显。丹毒起病急剧，皮损为片状鲜红浮肿性斑片，迅速向周围扩大，境界清楚，严重时出现水疱或血疱，自觉疼痛，皮温升高，触痛明显。发生在小腿丹毒者因高度肿胀、皮肤粗糙增厚称为象皮肿。（三）丹毒的临床表现

第18页,共31页，星期六，2024年，5月手指关节部丹毒颜面部部丹毒第19页,共31页，星期六，2024年，5月小腿下段踝部丹毒上肢丹毒象皮肿丹毒的临床表现第20页,共31页，星期六，2024年，5月丹毒的临床表现

第21页,共31页，星期六，2024年，5月治疗原则积极抗菌，早期、足量有效的抗生素治疗抗生素治疗，首选青霉素，480～800万单位/日、甲硝唑静滴，过敏者可用红霉素。全身治疗积极治疗局部病灶如足癣、鼻炎等，下肢应抬高患肢。病灶治疗对症处理。支持疗法50%硫酸镁液湿敷，外用抗菌素类软膏：如百多邦软膏等。局部治疗紫外照射、音频电疗、超短波、红外线等。物理疗法（四）丹毒的治疗第22页,共31页，星期六，2024年，5月1、丹毒患者的病房护理2、丹毒患者的心理护理3、丹毒患者的健康指导

（五）丹毒的护理第23页,共31页，星期六，2024年，5月1、丹毒患者的病房护理

病室内保持安静整洁，空气新鲜，经常通风，温湿度适宜。接触病人前后要洗手，适当的床边隔离。病人应卧床休息丹毒发于下肢时，用枕头将小腿垫高30度-40度角。头面部丹毒的病人应采取半卧位。疼痛严重时可遵医嘱给予必要的止痛剂以减轻病人痛苦。饮食宜清淡，进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，禁忌辛辣、荤腥、油腻油炸食品，多食新鲜蔬菜、水果，多饮水。发热的病人可遵医嘱给予来比林、地塞米松降温或给予温水擦浴、冰袋等物理降温措施。一般护理

（五）丹毒的护理第24页,共31页，星期六，2024年，5月局部皮肤护理本病因局部皮肤红肿灼痛，有的甚至发生水疱、破溃，应嘱病人着宽松柔软的内衣并保持局部清洁，皮肤感到瘙痒时,应避免抓破,造成再次感染，充分暴露患处，避免热源，避免碰撞，防止感染。局部用50%硫酸镁湿热敷治疗。丹毒患者的病房护理

（五）丹毒的护理第25页,共31页，星期六，2024年，5月2、丹毒患者的心理护理

由于病人腿部肿痛，行动不便，生活自理能力下降而依靠别人照料，以及对本病不了解而产生焦虑、忧愁、恐惧不安的心理，对此，护士应耐心向病人讲明该病的相关知识及治疗中的注意事项，告知病人只要积极配合治疗此病是可以痊愈的，以此消除病人的顾虑，树立战胜疾病的信心。

（五）丹毒的护理第26页,共31页，星期六，2024年，5月3、丹毒患者的健康指导

提高洁肤护肤意识勤洗澡，保持皮肤清洁。保持皮肤完整，避免抓挠，护理好每一个小创口，因为看似无足轻重的毛囊炎，都有可能为丹毒埋下祸根。及时治疗皮肤病对于容易皮肤皲裂的人，一定要注意在洗浴之后，在全身或者局部涂抹保湿霜。患有皮肤干燥症等皮肤敏感人群，更要注意观察皮肤、保护皮肤。

（五）丹毒的护理第27页,共31页，星期六，2024年，5月3、丹毒患者