胸腔的超声诊断学

关于胸腔的超声诊断学

目录

一、解剖复习二、检查方法三、胸腔积液（一）游离性胸腔积液（二）局限性胸腔积液四、液气胸声像图五、胸膜增厚六、胸膜钙化七、胸膜肿瘤（一）胸膜间皮瘤八、肺部疾病的超声诊断（一）肺不张（二）肺脓肿、支气管囊肿（三）肺结核球（四）肺Ca第2页,共74页，星期六，2024年，5月解剖复习胸膜与胸膜腔：胸膜为浆膜：

脏层：贴附于肺表面，并深入肺叶间裂。可分为胸壁内面（肋胸膜）膈上面（膈胸膜）

壁层

纵膈两侧（纵膈胸膜）肺尖上方（胸膜顶）

脏层胸膜与壁层胸膜在肺根部反折延续围成两个完整封闭的胸膜腔。

第3页,共74页，星期六，2024年，5月

正常时两胸膜相贴，腔内有10-—15ml的浆液起润滑作用。在壁胸膜各部移行转折处，形成的潜在间隙，深吸气时，肺缘亦不深入其内——称胸膜窦（胸膜隐窝）。每侧肋胸膜与膈胸膜转折处为——肋膈窦（肋膈隐窝）。超声探测时，应予以重视，不可遗漏。体表投影：腋中线第十肋（肺组织下缘位于第八肋）第4页,共74页，星期六，2024年，5月第5页,共74页，星期六，2024年，5月二、肺：

肺位于胸腔内、纵隔两侧。右肺——短而宽，由斜裂、横裂将肺叶分为分为上、中、下叶左肺——窄而长，由斜裂分为上、下叶肺组织由各级支气管和同气体交换的大量肺泡所构成，肺泡内含大量气体。

斜裂体表投影：第3胸椎棘突水平向前下至锁中线6肋间处。右肺横裂体表投影：相当于第4肋水平。

第6页,共74页，星期六，2024年，5月第7页,共74页，星期六，2024年，5月肺的下界投影：两侧大致相同。右侧起自第6胸肋关节后方，左侧起自第6肋软骨中点。至锁骨中线处与第6肋相交，腋中线上与第8肋相交，肩胛线上平第10肋，在接近脊柱外侧处平第10胸椎棘突。胸膜的下界投影：体表投影左右一致，约比两肺下缘低两个肋。右侧起自第6胸肋关节后方，左侧起自第6肋软骨后方。至锁骨中线处与第8肋相交，腋中线上与第10肋相交，肩胛线上平第11肋，在接近脊柱外侧处平第12胸椎棘突。第8页,共74页，星期六，2024年，5月第9页,共74页，星期六，2024年，5月第10页,共74页，星期六，2024年，5月

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一、解剖复习二、检查方法三、胸腔积液（一）游离性胸腔积液（二）局限性胸腔积液四、液气胸声像图五、胸膜增厚六、胸膜钙化七、胸膜肿瘤（一）胸膜间皮瘤八、肺部疾病的超声诊断（一）肺不张（二）肺脓肿、支气管囊肿（三）肺结核球（四）肺Ca第11页,共74页，星期六，2024年，5月检查方法仪器选择：线阵、扇形探头频率：2.5——5.0MHZ检查前准备：检查前无须特殊准备，可嘱病人带正侧位胸片或胸透结果，以提示检查部位。

体位：一般采用坐位前胸扫查时：嘱病人两手抬置于头部，使前肋间隙增宽。背侧扫查时：嘱病人背侧对向检查者，两手交叉抱肘关节，使肩胛骨拉开，可避免肩胛骨遮盖而影响探测。腋部查时：

嘱病人扫查侧上肢上举，使腋部充分暴露。危重病人或老年、体弱病人：可取平卧位或侧卧位，需根据病灶所处的方位而定。第12页,共74页，星期六，2024年，5月探测途径及方法：

1、一般采用肋间途径，自上而下逐一在肋间隙扫查。

2、右侧肺底病变可选择右肋下斜切，左侧病变则选择左肋下斜切，分别通过肝脏、脾脏为声窗来观察肺底情况与横膈的关系。

3、确定病变部位及范围，并记录其病变大小、与病变周围关系。（如：积液深度、肿块须测量大小、观察其形态、周边情况、内部回声等）第13页,共74页，星期六，2024年，5月

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一、解剖复习二、检查方法三、胸腔积液（一）游离性胸腔积液（二）局限性胸腔积液四、液气胸声像图五、胸膜增厚六、胸膜钙化七、胸膜肿瘤（一）胸膜间皮瘤八、肺部疾病的超声诊断（一）肺不张（二）肺脓肿、支气管囊肿（三）肺结核球（四）肺Ca第14页,共74页，星期六，2024年，5月胸膜腔积液的超声诊断病因病理：

渗出液：主要由炎症所致的渗出液（包括肿瘤等引起的血性胸腔积液或创伤所致的血胸或血气胸）。漏出液：主要由右心衰、肾脏疾病、低蛋白血症所致。除此以外亦可为膈下病变：肝脓肿、原发性肝Ca、膈下脓肿、急性胰腺炎等引起的反应性胸腔积液及卵巢纤维瘤时引起的胸腔积液。第15页,共74页，星期六，2024年，5月第16页,共74页，星期六，2024年，5月游离性胸腔积液：少量积液时：

液体位于肺底与膈之间声像图：可呈现上下径小于左右径的条状液暗区，液暗区范围、形态可随体位的改变及呼吸运动而改变，可在肋缘下斜切，声束对准腋窝部通过肝、脾做声窗而获得少量积液声像图。

第17页,共74页，星期六，2024年，5月示意图第18页,共74页，星期六，2024年，5月RL第19页,共74页，星期六，2024年，5月第20页,共74页，星期六，2024年，5月中等量积液时：

上述液暗区范围随之扩大，可获得上窄下宽的三角形液暗区。

第21页,共74页，星期六，2024年，5月++第22页,共74页，星期六，2024年，5月大量积液时：

由于液体量多，可达肺处，整个胸腔内呈现大片液暗区。

由于液体的压力，肺组织向肺门区萎陷，膈肌回声带向下移位，心脏向健侧移位。

第23页,共74页，星期六，2024年，5月第24页,共74页，星期六，2024年，5月第25页,共74页，星期六，2024年，5月渗出液与漏出液的鉴别诊断：胸膜腔积液是超声检查最好的适应症，其特征性强，诊断并不困难，漏出液、渗出液均呈无回声，但在不同情况下声像图仍有所不同：

（1）如脓胸、血胸在胸水中含组织碎片及血细泡成分，在无回声区中可见少量点状、片状或带状回声声像。（2）在无回声区中可见光带将无回声区分隔成多房性。漏出液则无上述声像图，无回声区内透声好、清晰。总之必要时可结合临床分析。第26页,共74页，星期六，2024年，5月局限性胸腔积液：包裹性积液：好发于胸壁下部后外侧，常由于多量积液局限化后所形成，但亦可局限于叶间、肺底等部位。声像图：

可在病变部位显示液暗区，多呈片状或扁圆形，其内多不清晰，边界清，液暗区周边可见厚度不一片状低——中等回声区，为增厚的胸膜。如果不仔细扫查，常易漏诊，亦容易与胸膜肿瘤相混淆。第27页,共74页，星期六，2024年，5月第28页,共74页，星期六，2024年，5月第29页,共74页，星期六，2024年，5月

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一、解剖复习二、检查方法三、胸腔积液（一）游离性胸腔积液（二）局限性胸腔积液四、液气胸声像图五、胸膜增厚六、胸膜钙化七、胸膜肿瘤（一）胸膜间皮瘤八、肺部疾病的超声诊断（一）肺不张（二）肺脓肿、支气管囊肿（三）肺结核球（四）肺Ca第30页,共74页，星期六，2024年，5月液气胸：

由于肺脓肿向胸腔穿破或外伤所致，由于胸腔内同时存在空气和液体，空气在上部（头侧），积液在下部，两者交界处出现液气平面。声像图：

坐位纵切图显示近膈肌处呈现液暗区，近头侧呈气体强回声，并可移动，两者交界处显示液气平面。第31页,共74页，星期六，2024年，5月第32页,共74页，星期六，2024年，5月第33页,共74页，星期六，2024年，5月

胸腔积液穿刺点定位注意事项

1、确定积液部位、范围、大小、深度后，以积液

范围大于2个肋间隙、液暗区前后径大于2cm为宜。

2、穿刺点部位选择在液暗区体表投影范围内，可稍偏低，但须呼吸运动时液暗区均不消失，进针深度即为液暗区距体表距离。第34页,共74页，星期六，2024年，5月

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一、解剖复习二、检查方法三、胸腔积液（一）游离性胸腔积液（二）局限性胸腔积液四、液气胸声像图五、胸膜增厚六、胸膜钙化七、胸膜肿瘤（一）胸膜间皮瘤八、肺部疾病的超声诊断（一）肺不张（二）肺脓肿、支气管囊肿（三）肺结核球（四）肺Ca第35页,共74页，星期六，2024年，5月胸膜增厚

由于胸膜炎或胸腔积液引起纤维素性渗出物沉着，并有纤维化或肉芽组织增生而引起。胸膜增厚可分为局限性、广泛性X线：胸膜增厚呈一片浓密度阴影，与胸膜腔大量积液难以鉴别。而超声因其介质的声阻差不同而不难分辨声像图：胸壁与肺组织之间可见局限性或大片低回声或稍强回声区，其厚度视胸膜增厚程度而定。当同时合并有胸腔积液时，则在胸水液暗区的前缘与后缘均可见稍强回声区，有时并可在液暗区内见到索状、带状、线状稍强回声漂浮并与胸膜相连。第36页,共74页，星期六，2024年，5月胸膜增厚图第37页,共74页，星期六，2024年，5月第38页,共74页，星期六，2024年，5月第39页,共74页，星期六，2024年，5月第40页,共74页，星期六，2024年，5月第41页,共74页，星期六，2024年，5月

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一、解剖复习二、检查方法三、胸腔积液（一）游离性胸腔积液（二）局限性胸腔积液四、液气胸声像图五、胸膜增厚六、胸膜钙化七、胸膜肿瘤（一）胸膜间皮瘤八、肺部疾病的超声诊断（一）肺不张（二）肺脓肿、支气管囊肿（三）肺结核球（四）肺Ca第42页,共74页，星期六，2024年，5月胸膜钙化病理：

常因胸腔内血块机化或干酪样坏死组织钙盐沉着而引起。如：TB性胸膜炎、化脓性胸膜炎、胸膜外伤后出血造成。声像图：

于胸腔内靠液暗区前后缘部位可见强回声团块或片状强回声伴声影，无包膜，内光点粗，分布不均匀。第43页,共74页，星期六，2024年，5月第44页,共74页，星期六，2024年，5月

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一、解剖复习二、检查方法三、胸腔积液（一）游离性胸腔积液（二）局限性胸腔积液四、液气胸声像图五、胸膜增厚六、胸膜钙化七、胸膜肿瘤（一）胸膜间皮瘤八、肺部疾病的超声诊断（一）肺不张（二）肺脓肿、支气管囊肿（三）肺结核球（四）肺Ca第45页,共74页，星期六，2024年，5月胸膜肿瘤：病理：分类：分为原发性、继发性原发性（少见）主要见于胸膜间皮瘤及胸膜纤维肉瘤或胸膜横纹肌肉瘤。

继发性：多见于转移性肿瘤：如肺Ca、乳腺Ca、胃Ca等第46页,共74页，星期六，2024年，5月胸膜间皮瘤：病理：分类：局限型、弥漫型

局限型：可分为良性、恶性，见肿瘤突出胸膜表面，范围较局限，可见包膜。

弥漫型：绝大多数为恶性，肿瘤呈大小不等结节，无包膜，广泛分布于壁层或脏层胸膜——胸膜显著增厚——胸腔内血性或浆液性胸水——肺组织受压，并向肺门区萎陷。第47页,共74页，星期六，2024年，5月临床要点：局限型间皮瘤：

多无明显症状，X线：圆形浓密影。弥漫型间皮瘤：

常有剧烈的胸痛、气短。X线：大片阴影。第48页,共74页，星期六，2024年，5月胸膜间皮瘤声像图：局限型间皮瘤：经胸部扫查，可探及与胸膜相连续的实质性肿块，呈圆形或椭圆形，有包膜，内回声低，光点粗，分布较均匀，内可有液暗区。

弥漫型间皮瘤：可探及胸腔内大小不等结节状或分叶状实质性肿块与胸膜相连续，包膜不明显或有包膜中断现象，内部回声强弱不等，光点分布不均匀。亦可表现为胸膜显著增厚型，多数病人同时伴有胸水，当伴胸水时，可见肿块明显突向胸腔内，与胸水液暗区界面更显清楚。第49页,共74页，星期六，2024年，5月鉴别诊断：

当胸膜上发现实质性肿块，首先考虑间皮瘤，其次是胸膜转移性肿瘤，（如有原发病灶者，则先应考虑转移性病变的可能性大），当胸膜上肿块声像难以鉴别时，可在超声引导下穿刺活检，以明确诊断。第50页,共74页，星期六，2024年，5月第51页,共74页，星期六，2024年，5月第52页,共74页，星期六，2024年，5月第53页,共74页，星期六，2024年，5月第54页,共74页，星期六，2024年，5月第55页,共74页，星期六，2024年，5月

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一、解剖复习二、检查方法三、胸腔积液（一）游离性胸腔积液（二）局限性胸腔积液四、液气胸声像图五、胸膜增厚六、胸膜钙化七、胸膜肿瘤（一）胸膜间皮瘤八、肺部疾病的超声诊断（一）肺不张（二）肺脓肿、支气管囊肿（三）肺结核球（四）肺Ca第56页,共74页，星期六，2024年，5月肺部疾病的超声诊断肺不张病因：

1、常由于肿瘤、炎症、异物等引起支气管阻塞。

2、大量胸腔积液、液气胸、胸腔内肿瘤或肿大淋巴结压迫肺组织，导致部分或一侧肺组织含气量明显减少，或无气体——发展成为近似实质性组织。第57页,共74页，星期六，2024年，5月肺不张声像图：病变部位回声强弱程度、形态、范围主要取决于被阻塞支气管的大小、部位及阻塞程度而定（与肺组织含气量有关）肺组织不完全实变区——呈较强回声区，较均质，其内可见点状强回声，似呈串珠状排列，内光点分布均匀。肺组织完全实变区——呈低、中等回声，较均质，光点分布均匀，内无肿块，可见肺组织向肺门区萎陷。第58页,共74页，星期六，2024年，5月第59页,共74页，星期六，2024年，5月第60页,共74页，星期六，2024年，5月第61页,共74页，星期六，2024年，5月第62页,共74页，星期六，2024年，5月肺脓肿病因病理：肺部化脓性细菌感染，早期为化脓性炎症——引起肺组织实变、坏死、液化——脓肿形成。多为单发，但亦可为多发，右肺较左肺多见，好发于上叶后段及下叶背段。第63页,共74页，星期六，2024年，5月肺脓肿临床表现：高热、咳嗽、咳大量臭脓痰为特征。肺脓肿声像图：当肺脓肿的边缘紧贴于胸膜、纵隔或脓肿壁与胸壁间肺组织有炎症而水肿、充血、炎性渗出时，超声检查能显示病变大小及内部回声情况，（如果脓肿部位周边为正常肺组织，则无法显示肿块图象）。脓肿内其周边多为低回声——液暗区，当脓肿内坏死物咳出——空气进入脓肿内时——声像图上可见液气平面，上为气体回声，下为液暗区。第64页,共74页，星期六，2024年，5月支气管囊肿：肺内支气管囊肿，系肺内最多见良性肿瘤，为先天性疾病，瘤体内含粘液。声像图：（略）第65页,共74页，星期六，2024年，5月肺结核球：（又称结核瘤）病因病理：为干酪样坏死灶伴周围纤维包膜形成，直径为1.5——2.0cm。若病灶接近胸膜者超声可显示病变声像。（若病变位于肺中央则无法显示）声像图：病灶多为圆形，周边为低回声——中等回声，壁较厚，中心部位为低或强弱不等回声，光点分布不均匀，有钙化时可有强回声光团伴声影。第66