“新常态”下完善医保基金监管的策略探讨

“新常态”下完善医保基金监管的策略探讨“新常态”下完善医保基金监管的策略探讨

孟凡平

【摘要】“新常态”下，我国医保基金监管工作正面临着前所未有的机遇和挑战，传统工作模式弊端已经逐渐暴露出来，不仅医疗服务行为无法得到约束和规范，医保基金安全不能得到保证，而且极大的制约了医保制度的发展脚步。基于此，完善医保基金监管体系可谓势在必行，这将会大幅度提高医保基金监管工作质量，将各类违规行为的发生概率降到最低，在此情况下我国医保基金流失问题将会得到有力遏制，我国医疗保险事业也将得以蓬勃健康的发展。

【关键词】新常态;医保基金;监管策略

一、加强医保基金监管的重要意义

我国正处于社会经济转型升级的重要时期，在给各行各业带来发展契机的同时，原本制度体系中的不足也会呈现在大众面前，尤其是与大众利益密切相关的医保制度，倘若在这项制度上存在缺失，不能严格落实医保基金监管工作，必然会让相关机构在大众心中的形象遭到破坏，各项业务活动的开展也难以得到人民群众的支持，不利于我国医疗保险事业的向前迈进。为了转变这一局面，医疗机构必须要将医保基金监管当作是一项重中之重的工作，此举具有着多重意义：

第一，所有购买了医疗保险的居民都可以在患病时得到相应的医疗服务，而医保基金作为居民医疗保险的专项资金，一旦发生流失对于居民利益造成的危害是相当大的，加强医保基金监管工作，让参保人员在患病时可以享受到完善的医疗服务，可以稳定人心，提升他们对现有生活的满意度，有利于和谐社会的构建。第二，医疗保险事业可持续发展的必要前提就是保證医保基金的充足，加强医保基金监管工作，提高医保基金的安全性和利用率，有利于最大化的展现出医保基金的功能，推动医疗保险事业的发展进程。第三，由于医疗服务的类型越来越多，变相增加了医保基金的购买压力，因此要规范医保基金的支付行为，购买合适的医疗服务，以此来降低患者经济负担，维护人民群众根本利益。

二、完善医保基金监管的有效策略

（一）推进医保支付方式改革

目前，按项目付费仍是医保支付的主要方式，在医保基金日益吃紧的情况下，加快和完善医保支付方式改革势在必行，主要是科学制定预算，坚持“以收定支，收支平衡”的原则，在合理监测医院服务量如门诊住院人次、服务质量如平均住院天数、次均费用等指标的前提下，确定医院医保基金总额预算指标，实行总额控制管理。

（二）推动医疗、医药、医保、医价四医联动

医疗、医药、医保、医价息息相关，密不可分。在医改的推进过程中，要重点处理好几个关系，一是医保与医药的关系，改革医药采购模式，实行联合限价阳光采购，制定医保支付结算价，实行最高限价阳光结算。规范药品流通秩序，严格执行药品购销“两票制”，减少层层加价环节，斩断药品耗材价格虚高回扣链条，釜底抽薪，挤压药品价格虚高空间;二是处理好医保与医疗的关系，充分发挥医保对医疗费用的调控引导和监督制约作用，加大对医疗服务行为不规范、医疗费用不合理增长的监管力度，遏制大处方、大检查、大化验，让公立医院回归公益性;三是处理好医保与医价的关系，通过挤掉药品耗材中的水分，腾笼换鸟，提高体现医务人员劳动价值的医疗服务价格，理顺医疗服务价格形成机制，建立医疗、医药、医保、医价四医联动的良好运行格局。

（三）严厉打击欺诈骗保行为

通过常规检查、专项检查、飞行检查等方式，始终保持对医疗机构医保基金使用监管的高压态势，对骗保套保行为重拳出击，严惩重处。充分利用智能监控系统、大数据分析技术，将医保协议医院药品采购数据、HIS、LIS、PACS系统等与医保报销数据进行对比分析，筛查疑点数据，索定重点监控范围，提升监管效能。加大宣传力度，强化舆论引导，落实举报奖励制度，发挥群众监督的积极作用。

（四）完善医保基金监管体系

加强内外监管是严格落实医保基金监管工作的必要举措，需要重点做好以下几项工作：首先，在外部监管上，要最大化的发挥出医保行政部门的调控作用，对于各个相关部门医保基金监管工作开展情况做到了然于心，还要发挥桥梁和纽带的功能，协调好各方关系，避免多头管理现象的发生，达到物尽其用、人尽其才的最佳效果，切实提高医保基金监管的实效性;其次，在内部监管上，应该充分认识到优化和完善医保基金监管工作的必要性和紧迫性，确保相关部门的权责能够有效分离，还要对从业人员和参保人员的行为予以严格监督，发现与法律法规相违背的行为要立即制止，并以法律法规为依据进行相应的惩罚，彻底肃清医保基金支付的不正之风，将医疗保险事业的发展导向正途。

（五）加快推进监管信息系统建设

大数据时代的到来标志着在医保基金监管方面有着更为省时省力的方式，积极构建和应用监管信息系统，对医保经办机构的费用进行严格的审核，能够将人为因素诱发的风险隐患予以有效规避，还能降低成本投入，促进监管效率的进一步提升。我国应该加强信息化建设，根据实际工作需求来完善监管信息系统功能，并在全国范围内全面覆盖，彻底取代传统人工操作模式，保证医保基金信息化监管的长效开展。在地方层面应该不断完善和修正监控规则、监控指标和智能监控数据库，增强医保基金监管效果;同时还要应用大数据技术，建立相关的数据库，用于检测医保信息的异常情况，强化医保基金监管能力，取得的效果是非常显著的，将会推动我国医保基金监管工作朝着智能化、信息化的方向快速迈进。

（六）加强医保基金的外部监管

医保基金管理部门应定期向社会公布医保基金的筹集使用情况，接受社会监督;人大、财政、审计等部门应加强对医保基金使用情况的外部监管，特别是政府审计部门应至少每年对医保