脑卒中康复病历书写指导

关于脑卒中康复病历书写指导康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，一般采用临床医学病历的模式书写；但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。第2页,共46页，星期六，2024年，5月康复科与临床专科病历要求比较第3页,共46页，星期六，2024年，5月入院录要求第4页,共46页，星期六，2024年，5月主诉写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，须与主要诊断相关联。比如：左侧肢体活动受限六月余。左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。第5页,共46页，星期六，2024年，5月现病史叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：1、身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；2、昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍；第6页,共46页，星期六，2024年，5月3、功能障碍的内容、性质及程度；4、功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；5、以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。6、与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。第7页,共46页，星期六，2024年，5月既往史重点记录可能与此次发病有关的病史如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史；虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。第8页,共46页，星期六，2024年，5月个人史及家族史同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。如：脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史；脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食食物史。第9页,共46页，星期六，2024年，5月体格检查——一般检查T、P、R、BP；发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；皮肤粘膜、浅表淋巴结；头颅、毛发；颈、气管、甲状腺、颈静脉；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛门、外生殖器。第10页,共46页，星期六，2024年，5月体格检查——专科检查神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神（抑郁，焦虑，强哭强笑，攻击行为，缄默状态，昼夜节律颠倒等）、合作；言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；构音；WAB）；认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；MMSE，MoCA）；偏侧忽略；Pusher征。第11页,共46页，星期六，2024年，5月▲第12页,共46页，星期六，2024年，5月▲第13页,共46页，星期六，2024年，5月西方失语成套测验（WAB）：是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大约1小时；失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分100分，正常值为98.4～99.6，AQ＜93.8可评为失语。操作商(PQ)和皮质商(CQ)，前者为非口语性检查的分数之和，可反映大脑的非口语性功能，即阅读、书写、运用、结构、计算、推理等；后者为大脑口语与非口语功能之和，可了解大脑认知功能的全貌。该测验还对完全性失语、感觉性失语、经皮质运动性失语、传导性失语等提供解释标准误差和图形描记。▲第14页,共46页，星期六，2024年，5月第15页,共46页，星期六，2024年，5月▲第16页,共46页，星期六，2024年，5月线条划销符号划销双分线字母划销临摹图形第17页,共46页，星期六，2024年，5月颅神经检查眼球运动、瞳孔；对光反应，辐辏反射；视力、视野；舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射；洼田饮水试验。

是由日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法；优点：分级明确清楚，操作简单。

局限性：要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验；根据患者主观感觉，很多与临床和实验室检查结果不一致。第18页,共46页，星期六，2024年，5月正常：1级，5秒之内；

可疑：1级，5秒以上；2级；

异常：3～5级第19页,共46页，星期六，2024年，5月步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间；10米步行计时测试；Hoffer步行能力分级，Holden步行功能分类。平衡能力：坐位平衡、立位平衡；Berg平衡量表；起立-步行时间；整体运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能力评定量表；第20页,共46页，星期六，2024年，5月▲第21页,共46页，星期六，2024年，5月▲第22页,共46页，星期六，2024年，5月第23页,共46页，星期六，2024年，5月被动关节活动范围（PROM）肌张力（改良Ashworth）肌力（MMT）感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉）▼第24页,共46页，星期六，2024年，5月▲第25页,共46页，星期六，2024年，5月腱反射、阵挛（Tardieu量表）；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力评定（Barthel指数，IADL）。第26页,共46页，星期六，2024年，5月▲第27页,共46页，星期六，2024年，5月第28页,共46页，星期六，2024年，5月实验室及器械检查头颅影像学检查第29页,共46页，星期六，2024年，5月入院诊断病因（脑梗塞；脑出血）

原发障碍1（X侧偏瘫）

原发障碍2（失语症；构音障碍）

原发障碍3（血管性认知障碍）

原发障碍4（脑卒中后抑郁状态）……

继发障碍（肩关节脱位；肩手综合征）……合并症第30页,共46页，星期六，2024年，5月首次病程记录要求第31页,共46页，星期六，2024年，5月内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。病例特点：在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

第32页,共46页，星期六，2024年，5月要求及要领简要描述患者发病过程及功能障碍情况，重点描写与诊断有关的阳性症状和体征，以及可资鉴别的阴性症状和体征；要求简明、扼要，让不了解病情的医生看过后能迅速掌握患者的情况。第33页,共46页，星期六，2024年，5月入院诊断后增加项目：诊断依据：患者一般情况（性别，年龄，必要时写职业）主诉；主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的症状。查体：以概括的语言描写，如肌力减退、肌张力增高或左/右侧肢体上运动神经元损害，不要再详细描写级数；应反映诊断中所有的功能障碍的体征。实验室及器械检查：只写有助于诊断或鉴别诊断的项目。第34页,共46页，星期六，2024年，5月疾病分析如果诊断不明需要提出诊断分析，列举2个以上疾病以供鉴别诊断。鉴别诊断列举1-2个与本病相鉴别的病种，或与患者的功能障碍相鉴别的其他障碍，需描述该疾病或功能障碍的特点和有助于鉴别的表现。第35页,共46页，星期六，2024年，5月康复问题根据康复目标分析康复问题。康复（出院）目标在患者入院时征询患者意见后制定，注意切实可行，能在规定的住院时间内达到；一定要有ADL目标。要有量化指标。康复计划根据康复问题制定。第36页,共46页，星期六，2024年，5月病程记录要求第37页,共46页，星期六，2024年，5月入院第二天——主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目标及康复计划的意见；入院第三天——（副）主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；明确康复问题、康复目标及康复计划；以后至少每3天记录一次病程，着重记录患者对治疗的依从性、治疗进展、患者功能的提高情况、还存在什么问题、是否需要修正康复目标或康复计划等；第38页,共46页，星期六，2024年，5月非常规检查项目需在病程中记录检查目的，要及时记录检查结果，异常结果要分析原因，是否需要复查等；每30天做一次阶段小结，交班小结可替代阶段小结；对患者的功能，每隔10-15天要复评，出院前要终评，需记在病程内；出院时需提供下一步康复计划（方案）。第39页,共46页，星期六，2024年，5月医患沟通书书写要求第40页,共46页，星期六，2024年，5月住院天数超过7日者，都要有至少3次沟通；沟通内容入院：交代诊断、康复目标、康复计划；中期：修改康复目标、康复计划；较重要或有争议的用药；需要患者知情的病情变化等；出院：交代患者目前功能状态；出院后需要继续康复的内容或注意事项。第41页,共46页，星期六，2024年，5月总结第42页,共46页，星期六，2024年，5月病历书写目的；主诉：患者来就诊的最主要功能障碍，能直接导致诊断；现病史：围绕主诉对功能障碍情况进行详细描述；与现病直接相关或正在治疗的其他病史；既往史：与现病可能有关的病史，以及为了康复及功能训练的需要，对相关的重要系统的能力进行估价。第43页,共46页，星期六，2024年，5月对于康复目标、康复问题及康复计划：收集问题→分析问题→解决问题；应先发现康复问题，根据问题决定目标