儿童哮喘的诊治

1儿童哮喘的诊治

第一页，共六十页。2内容提要

对哮喘的认识哮喘的诊断根据哮喘控制水平制定的哮喘的分类哮喘管理第二页，共六十页。3发病概况哮喘在全世界范围内已成为最常见的慢性疾病之一。儿童哮喘的患病率在不同人群介于1%～30%；我国儿童哮喘流行病学调查显示2年内患病率为0.5%～3%，个别地区高达5%〔2002年〕。第三页，共六十页。4哮喘标准化治疗推广不普及的原因治疗方案较复杂，吸入药物使用较繁琐，医生及患者均不易掌握。医生与患者对于吸入激素存在错误认识对哮喘控制标准的理解不同，对哮喘长期管理的重要性认识不够没有建立良好的医患关系社会及行政部门对哮喘疾病的危害认识缺乏医疗体制不合理第四页，共六十页。52002年世界哮喘日主题认识哮喘第五页，共六十页。6一、对哮喘的认识哮喘的本质----哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病；哮喘的临床特征----反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和清晨；了解引起哮喘病症的危险因素；哮喘的发作〔或加重〕是阶段性的，但气道炎症是长期存在的；第六页，共六十页。7炎症过程粘液腺增生上皮脱落粘液栓基底膜增厚中性粒细胞

嗜酸性细胞浸润平滑肌肥大及收缩水肿第七页，共六十页。8正常细支气管阻塞细支气管粘液血管粘液分泌增加发炎而肿胀正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面第八页，共六十页。9一、对哮喘的认识哮喘的本质----哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病；哮喘的临床特征----反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和清晨；了解引起哮喘病症的危险因素；哮喘的发作〔或加重〕是阶段性的，但气道炎症是长期存在的；第九页，共六十页。10慢性炎症急性加重慢性炎症结构改变急性炎症激素反响时间BarnesPJ哮喘炎症开展过程第十页，共六十页。11一、对哮喘的认识哮喘治疗包括：使用控制药物控制病症，改善肺功能，预防发作；使用缓解药物治疗急性病症。患儿与医护人员之间要建立伙伴关系；控制哮喘所采取的阶梯方案应考虑平安性、副作用的可能性和费用。树立战胜哮喘的信心第十一页，共六十页。12二、哮喘的诊断

----病症和病史有以下情况应考虑哮喘频繁喘息发作＞1次/月；活动诱发的喘息和咳嗽；非病毒感染诱发的咳嗽〔尤其在夜间〕；喘息可与季节变化无关；病症持续至3岁以后；病症在接触以下物品或在以下情况下出现：毛皮动物、化学气雾剂、气温变化、室尘螨、药物、运动、花粉、呼吸道感染、烟雾、剧烈情绪波动；病症在服用哮喘治疗药物后减轻。〔2006GINA〕第十二页，共六十页。13儿童哮喘的诊断标准儿童哮喘〔1〕反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关；〔2〕发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；〔3〕支气管舒张剂有显著疗效；〔4〕除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；〔5〕对于病症不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，假设阳性可诊断为哮喘：第十三页，共六十页。14儿童哮喘的诊断标准①速效f}2受体冲动剂雾化溶液或气雾剂吸入；②以O．1％肾上腺素0．0lmL／kg皮下注射(最大不超过0．3ml／次)。在进行以上任何1种试验后的15~30min内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。5岁以上患儿假设有条件可在治疗前后测呼气峰流速(PEF)或第1秒用力呼气容积(FEVl)，治疗后上升≥15％者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音，且FEVl>75％者，可做支气管激发试验，假设阳性可诊断为哮喘。〔2003年指南〕第十四页，共六十页。15CVA--诊断标准

〔2003年修订〕持续咳嗽＞1月，常在夜间和〔或〕清晨发作，运动、遭遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解〔根本诊断条件〕；有个人过敏史或家族过敏史、家族哮喘病史，〔过敏原〕变应原检测阳性可作辅助诊断；排除其他原因引起的慢性咳嗽。第十五页，共六十页。16二、哮喘的诊断

----肺功能测定第一秒用力呼气容积〔FEV1〕：以实测值/预计值有助于5岁以上儿童哮喘的诊断。最大呼气峰流速〔PEF〕：可作为诊断和监测哮喘的重要手段。支气管舒张试验：应用支气管舒张剂后FEV1或PEF改善率≥15%为阳性。支气管激发试验：测定气道反响性药物激发试验〔组织胺、乙酰甲胆碱〕运动激发试验第十六页，共六十页。17二、哮喘的诊断

----协助哮喘诊断的其他常用方法外周血嗜酸细胞计数血清总IgE和特异性IgE变应原皮肤试验：皮肤点刺法和皮内试验法血或痰液中嗜酸细胞阳离子蛋白〔ECP〕：是反映气道炎症的重要指标之一。X线检查：胸部、副鼻窦、腺样体支气管镜检查：鉴别诊断第十七页，共六十页。18儿童哮喘的鉴别诊断

毛细支气管炎喘息性支气管炎先天性喉喘鸣异物吸入环状血管胃肠道反流支气管结核先天性气道畸形〔喉蹼、血管瘤、息肉等〕充血性心力衰竭声带功能异常肺嗜酸性粒细胞增多症变应性支气管肺菌变应性肉芽第十八页，共六十页。19

RSV-毛细支气管炎

是婴幼儿期急性喘息的最常见原因0.7%6.5%6.8%7.8%78.2%RSVAdenovirusParainfluenzaInfluenzaAInfluenzaBCarballalGetal.JMedVirol2001;64:167-174第十九页，共六十页。20

RSV-毛细支气管炎的病程IIIIII长期病毒感染急性期持续或反复喘息喘息和哮喘天周月(未依照比例)CarballalGetal.JMedVirol2001第二十页，共六十页。21哮喘和毛细支气管炎鉴别要点Gentileetal;57thAAAAIAnnualmeeting2001 哮喘 毛细支气管炎主要病因 病毒，过敏原，运动 呼吸道合胞病毒，其他病毒发生年龄 2岁左右50％，5岁左右80％ <2岁反复哮喘 是(特有的) 70％(<2次)喘息发作 常有过敏原和运动诱发 不明确 呈急性发作表现。

上呼吸道感染的伴随症状 若伴感染，是 是过敏和哮喘家庭史 常见 <2次以下发作之儿童少见胸部听诊 有病毒感染时，似毛细支气管 吸气时细的、捻发音和粗罗音 炎，如无病毒感染，高音调的 伴呼气时喘鸣。 呼气性喘鸣。并存过敏表现 如过敏性鼻炎 常无IgE值 升高(如果过敏) 正常对支气管舒张剂反应 好(特点) 不反应或部分反应 第二十一页，共六十页。22支气管异物第二十二页，共六十页。23先天发育异常—气管、支气管软化第二十三页，共六十页。24嗜酸细胞性支气管炎

〔Eosinophilbronchitis,EB〕临床特点——慢性咳嗽或晨起咳少许痰，——诱导痰〔或BALF〕中EOS＞3%，——肺功能正常，——非特异性气道反响性正常，——PEF变异率正常，——糖皮质激素治疗效果好。第二十四页，共六十页。25三、根据哮喘控制水平制定的哮喘的分类第二十五页，共六十页。262006GINA重点：“哮喘临床控制〞2006年GINA委员会修订的?哮喘管理和预防的全球策略?报告中，全篇强调了“哮喘临床控制〞这一概念GINA推荐，在制定治疗方案时，采用哮喘控制水平分级方法取代过去的哮喘病情严重度分级方法，即将哮喘分为控制、局部控制以及未控制三个等级2006GINA第二十六页，共六十页。272006GINA：哮喘控制评估标准临床医生应该对每一位患者进行哮喘控制评估，以制定当前治疗方案

临床特征

控制局部控制（任何1周出现以下任何一项表现）

未控制白天病症无（≤2次/周）每周>2次任何1周出现局部控制的表现≥3项活动受限无任何1次夜间病症/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%预计值或个人最正确值（假设已知）急性加重无每年≥1次任何1周有1次2006GINA第二十七页，共六十页。28四、哮喘管理的四个局部

第二十八页，共六十页。29第一局部：建立患者/家庭/医生间的伙伴关系主要内容：哮喘患儿〔家长〕的教育，提高治疗的依从性第二十九页，共六十页。30第一局部：建立患者/家庭/医生间的伙伴关系主要内容：哮喘患儿〔家长〕的教育，提高治疗的依从性第三十页，共六十页。31许多医生对GINA方案不了解，未对患者进行必要的哮喘教育患者对哮喘需要长期治疗的必要性认识缺乏患者对于吸入激素存在错误认识患者用药方法不正确，影响疗效从而疑心治疗效果。患儿家长的文化程度家庭经济状况影响依从性的原因第三十一页，共六十页。32病人教育的内容防止危险因素正确使用药物理解“控制药物〞和“缓解药物〞的不同根据病症监测哮喘的控制状态认识哮喘加重的征象，从而采取行动在适当的时候寻求医疗帮助第三十二页，共六十页。33如何提高患儿及家长的依从性

提高医生对哮喘的认识：特别是非呼吸专科医生医生与患儿建立伙伴式关系宣教：哮喘知识讲座、看录像、知识竞赛、家长学校等。强调定期复诊。强调护士在门诊病人管理中的作用第三十三页，共六十页。34第二局部：识别危险因素，减少对其暴露第三十四页，共六十页。35导致哮喘发生和进展的危险因素

易感因素遗传性过敏症触发因素室内过敏原螨虫动物过敏原蟑螂真菌室外过敏原花粉真菌职业性过敏原促发因素呼吸道感染出生低体重饮食空气污染室外污染室内污染吸烟被动吸烟主动吸烟第三十五页，共六十页。36“有益的运动〞“有害的运动〞运动和哮喘80%的哮喘患者尤其是儿童可能存在运动性哮喘暴露在寒冷枯燥的空气中 活动的强度和持续时间 活动的类型第三十六页，共六十页。37第三局部：评估、治疗和监测哮喘评估哮喘控制状况：包括当前治疗方案、当前方案坚持情况及哮喘控制水平。治疗以取得控制：基于控制目标的管理方案监测以维持治疗第三十七页，共六十页。382006GINA更实用，更易操作，

是提供更多参考信息的新指南2005GINA/2006GINA与2005GINA的主要不同第三十八页，共六十页。39基于哮喘临床控制的哮喘治疗治疗以达到哮喘控制监测以维持哮喘控制评估哮喘控制水平哮喘治疗模式2006GINA第三十九页，共六十页。405岁以上儿童、青少年控制水平治疗方案控制维持并发现最低阶梯局部控制考虑升级取得控制未控制升级直至控制加重按加重治疗第四十页，共六十页。41治疗级别123452006GINA：为到达哮喘控制的治疗方案

2006GINA所有持续性哮喘患者都需要接受一种或一种以上的控制药物治疗〔第2－5级〕第四十一页，共六十页。42到达哮喘的控制，应注意选择药物并给予足够的剂量进行治疗第四十二页，共六十页。433、监测以维持哮喘控制复诊：根据哮喘控制情况由密到疏，持续不断。初次就诊1～3个月复诊，以后每3个月复诊1次。一旦出现加重应在2周至1个月内随诊。药物调整：升、降级原则未控制：升级治疗，注意审核用药技术、依从性和危险因素防止情况。局部控制：升级治疗。哮喘控制：维持至少3个月，降级治疗。第四十三页，共六十页。44家庭监测：峰流速仪的使用

对医生的意义：---为医生提供疾病的严重程度和病人对治疗的反响的客观指标---让病人从客观上观察到自己的治疗效果，增加对治疗的依从性。---监测病人对药物治疗的反响，防止发生哮喘持续状态。第四十四页，共六十页。45家庭监测：峰流速仪的使用〔2〕病人使用PEFR仪的意义：----预测病情：峰流速的下降可能出现在临床病症之前----连续地记录每日PEFR的变化，可了解病情的波动，为医生用药、分析病情提供客观指数，提高医生用药的治疗效果。第四十五页，共六十页。46如何利用PEFR进行家庭的哮喘管理绿色信号灯区：平安区指标：个人PEFR最正确答案值的80%～100%，日间变异率＜20%，可以按常规用药。黄色信号灯区：警告区指标：个人PEFR最正确答案值的50%～80%，日间变异率为20%～30%；可能有哮喘发作。最好去医院，请医生改变治疗方案。第四十六页，共六十页。47如何利用PEFR进行家庭的哮喘管理红色信号灯区：危险区指标：个人PEFR最正确答案值的50%以下需立即加强治疗，应立即吸入β2冲动剂，如PEFR值用药后仍不能恢复到黄灯区或绿灯区，应立即去医院治疗。第四十七页，共六十页。48哮喘患者要坚持做哮喘日记使用峰流速仪来监测哮喘第四十八页，共六十页。49第四局部：哮喘急性发作的处理哮喘加重〔哮喘发作〕的定义：是指患者出现呼吸短促、咳嗽、喘息、胸闷中某一病症或某些病症的进行性加重。第四十九页，共六十页。50第四局部：哮喘急性发作的处理哮喘加重〔哮喘发作〕的定义：是指患者出现呼吸短促、咳嗽、喘息、胸闷中某一病症或某些病症的进行性加重。第五十页，共六十页。51哮喘死相关亡高危人群有几乎致命的哮喘发作病史者；过去一年中因哮喘而住院或急诊，或以前因哮喘而有过气管插管者；目前正在使用或最近停用口服糖皮质激素者；过度依靠速效吸入β2冲动剂者；有心理—社会问题，或否认自己有哮喘或其严重性者〔包括患儿家长〕；有不依从哮喘治疗方案的历史者。第五十一页，共六十页。52哮喘发作的严重度评价第五十二页，共六十页。53哮喘发作的严重度的对策轻度发作----可在家中治疗中、重