临床医学：胃手术后并发症

1胃手术后并发症2近中期并发症多和手术操作有关；远期并发症和术式本身带来的解剖、生理和消化功能改变、代谢障碍有关；包括二种情况：胃切除术后并发症

迷走神经切断术后并发症

3胃切除术后并发症

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一.术后胃出血1.诊断：术后胃管不断吸出新鲜血液，尤其在24小时后仍继续出血者，不论血压、脉搏如何，皆可定为术后出血。

52.出血的原因有：

①吻合口出血:术后24小时以内：多属术中止血不确切；吻合口连续缝合线针距过大，收紧不够或漏针，缝合处粘膜撕裂；术后4－6天：多系吻合口部分粘膜坏死脱落后引起；术后10－20天：多系吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管所致。②遗漏病变术后出血；③旷置的高位胃溃疡出血或旷置的十二指肠溃疡出血。

63.出血的治疗多可采用非手术治疗止血；非手术疗法若不能止血者或出血量大于500ml/h时：应手术止血选择性血管造影，注入血管收缩剂或栓塞相关的动脉止血。7二．十二指肠残断破裂1．原因：（1）十二指肠残断缝合不严密、愈合

不良；（2）十二指肠残断血供不良；

（3）近端输入襻梗阻；2．表现：右上腹突然疼痛、腹膜炎症状、体征；消化道穿孔的表现和X线征象。3．治疗：早期（1～2日），重新缝合残端＋引流；

中期（3～6日），残端造瘘＋引流；支持、对症、营养。8三．胃肠吻合口破裂或瘘1．原因：（1）缝合不严密，吻合口张力过大；（2）低蛋白血症，组织水肿愈合不良；

2．表现和治疗：

吻合口破裂→腹膜炎→手术；

瘘：内/外瘘：引流＋胃肠减压＋支持。多可自愈，若经久不闭合，行再次胃

切除。9四.术后呕吐

1.残胃蠕动无力或称胃排空延迟：

①发生机制：含胆汁的十

二指肠液进入胃，干扰残胃功能；输出段空肠麻痹，功能紊乱；变态反应；10②临床表现：

拔胃管后开始进食或进食数日内出现上腹部饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁；不完全性高位小肠梗阻表现；稀钡剂X线检查：典型征象是残胃膨胀，无张力，胃肠吻合口通过欠佳，输出肠袢近端有5－20cm肠袢粘膜粗大、水肿、吻合口的钡剂呈漏斗状，间断向远端排出纤维胃镜观察：胃肠吻合口无机械性梗阻。

11③

治疗：

禁食、胃肠减压洗胃维持水盐平衡营养支持，避免使用镇静剂及抗胆碱类药胃肠动力的药物：甲氧氯普胺(灭吐灵)10－20mg，肌肉注射，每6小时一次，用7－10天；多潘立酮(吗丁林)10－20mg，经胃管注入，每6小时一次；西沙比利10－20mg，经胃管注入，每6小时一次，连用l－2周。耐心经非手术治疗，一般均能治愈。122．术后梗阻

根据梗阻部位可分成输入襻梗阻、吻合口梗阻、输出襻梗阻三类，共同症状是大量呕吐（含胆汁或不含胆汁）、不能进食。131）输入段梗阻：

①急性完全性输入段梗阻：原因：多发生于毕Ⅱ式结肠前输入段对胃小弯的术式。特别在十二指肠空肠曲过于靠左侧的病人，吻合后使输入段扭曲，位于其前方的输出段系膜牵拉过紧，形成一索带，压迫输入段所致；也可能由于输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠系膜之间隙孔，造成内疝。这类闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄。

14151617临床表现：

突然发生上腹剧痛频繁呕吐少量不含胆汁液体体检：上腹有压痛，甚至可触到包块

处理：手术解除梗阻、内疝复位，缝闭系膜间孔隙或作输入输出空肠段之间吻合

18②慢性不完全性输入段梗阻：

原因：发生在毕Ⅱ式输入段对胃小弯的术式输入段太长易扭曲，也可由于输入段太短或胃小弯侧切除得过高，使输入段被拉紧，在吻合口处形成锐角，使输入段内的胆汁、胰液和十二指肠液不易排空，潴留到一定量时，发生强烈的输入段肠蠕动，一时性地克服了梗阻，潴留液突然涌入残胃，而呕吐大量胆汁

19临床症状：上腹突然胀痛或绞痛:进食后30分钟左右，呕吐:一阵恶心后，喷射状大量不含食物的胆汁，呕吐后症状立即消失，称“输入段综合征”。治疗：行输入输出段之间的空肠吻合改行Roux－Y型吻合。

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2）吻合口机械性梗阻：（1）原因：吻合口小；缝合翻入过多，输入襻逆行套迭；炎性水肿毕Ⅱ式胃切除胃空肠吻合术后、输出段逆行套叠堵塞吻合口。（2）表现:食后呕吐、不含胆汁；X线、钡剂在胃内潴留。（3）治疗:手术解除梗阻，重作较大的吻合口。213)输出段梗阻：

（1）原因：粘连、大网膜水肿或坏死，或炎性肿块压迫；横结肠系膜裂孔没有固定于胃壁上，导致裂孔因疤痕收缩压迫输出段；（2）表现：表现为上腹饱胀、呕吐食物和胆汁

（3）治疗：手术加以解除输出段梗阻。22五.倾倒综合征(dumpingsyndrome)(1)早期倾倒综合征：在进食后30分钟以内发生者①原因：胃容积减少及失去幽门食物和液体快速进入十二指肠或空肠嗜铬细胞等内分泌细胞分泌5－羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽(VIP)等所致23②临床表现：

胃肠功能和血管舒张功能的紊乱而出现的特异症状群，表现出两大类临床症状心血管功能方面症状：全身无力、头昏、晕厥、大汗淋漓、面色苍白、心动过速、呼吸深大，病人急切希望能依靠在一处或立即躺下；胃肠症状：上腹饱胀不适，腹泻。24③治疗：饮食治疗：占重要地位，主要采用低糖饮食，少量多餐，吃脂肪、蛋白质含量较高的膳食，选用较干的饮食，进食后立即平卧对减轻症状有利；手术治疗：很少需手术治疗，可将毕Ⅱ式改为毕I式或Roux－en－Y术式。2526(2)晚期倾倒综合征：也称为低血糖综合征(hypoglycemicsyndrome)①原因：胃大部切除术失去胃窦幽门排空过快糖过快进入空肠并被迅速大量吸收血糖急速增高以及上段空肠中的高渗物质高血糖素大量释放刺激胰岛

细胞释放大量胰岛素血糖降低

低血糖综合征27②临床表现：症状出现在餐后2—4小时，为心血管舒张的症状，胃肠道症状不明显③治疗：预防和治疗该综合征发作的方法是靠饮食控制症状明显者：可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射

28六．碱性返流性胃炎1.原因：始于胃大部切除术1～2年。失去幽门括约肌→胆汁持续返流入胃→胆盐、溶血卵磷脂破坏了胃粘膜屏障作用→胃液中氢离子大量逆向弥散进入→肥大细胞释放组织胺→胃粘膜充血、水肿、炎症、出血、糜烂等病变。291).剑突下持续烧灼痛、进食后加重、抗酸剂无效；2).胆汁性呕吐、呕吐后疼痛依旧；3).体重减轻；以及贫血、胃酸低或缺乏等症状；胃镜检查胃粘膜充血、水肿、轻度糜烂、

而易出血，示慢性萎缩性胃炎。

2.表现：三联征：303.治疗：症状轻者用H2受体拮抗剂、考来烯胺(消胆胺)等治疗。手术治疗：严重者需采用，其常用手术方式是：改毕Ⅱ式吻合为Roux－en－Y吻合加迷走神经干切断。31七．吻合口溃疡1．病因：

胃切除不够；

输入襻过长；

行溃疡旷置术、未彻底切除胃窦

粘膜所致2．多见于吻合口空肠侧，90％以上发生在十二指肠溃疡行胃大部切除以后。症状似原溃疡，但症状不典型。3．治疗：重新行胃大部切除术，或同时行迷走神

经切断术32

八．营养性并发症1．营养不足、体重减轻：原因：

胃切除过多的小胃综合征；

严重倾倒综合征

胃排空加快、消化吸收不足。治疗：病因治疗，调理饮食，食物营养。332.贫血：

①缺铁性贫血：发生率为10％－20％原因：与饮食中缺铁、低酸、铁吸收障碍有关治疗：多吃含铁食物如大豆、蛋类、肉类；口服铁制剂或右旋糖酐铁注射液肌肉注射，维生素C可使铁吸收增加。严重病例，可将毕Ⅱ式手术改为毕I式。

34②巨幼红细胞性贫血：

原因：因维生素B12吸收不良所致，少数并有叶酸缺乏。诊断：可参考血和骨髓检查以及同位素标记维生素B12的测定。治疗：给予维生素B12100－500

g／d，肌肉注射，每月用10日。叶酸缺乏时可用维生素C及叶酸制剂，多吃肝、肉类、家禽及新鲜蔬菜、水果。353．腹泻与脂肪泻（1）腹泻：胃排空过快，小肠蠕动增强，消化吸收不良所致。（2）脂肪泻：因食物排除快，与胆、胰分泌不同步，使之与食物肪和胆盐不良，影响脂肪的吸收。（3）治疗：少渣易消化高蛋白饮食，用消胆胺结合胆盐，应用抗生素抑制菌。364．骨病

（1）原因：

钙在十二指肠内吸收障碍；

食物和胆汁不能很好的混合→脂肪

消化障碍→小肠内脂肪酸↑→和钙结合→钙灶→钙吸收影响

脂肪吸收障碍影响脂溶性VitD吸（2）症状：

骨质软化、骨质疏松、混合型

AKP↑、血Ca＋2↓血磷＋3↓，