病情的观察及护理课件

外科手术病人的病情观察病情的观察及护理(3)主要内容Maincontents一、病情观察的相关知识二、危重病人的病情观察三、手术病人病情观察2病情的观察及护理(3)一、病情观察的定义病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。3病情的观察及护理(3)护理人员应具备的素质广博的医学知识；严谨的工作作风；高度的责任心；训练有素的观察能力；五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录4病情的观察及护理(3)

及时发现病情变化预见病情变化为治疗护理提供依据为抢救赢得时间病情观察的意义5病情的观察及护理(3)利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊(一）直接观察法二、病情观察的基本方法6病情的观察及护理(3)（二）间接观察法通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息；借助仪器获得疾病信息。7病情的观察及护理(3)三、病情观察的内容一般情况的观察；生命体征的观察；意识状态的观察；瞳孔的观察；心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察。8病情的观察及护理(3)

1.发育与体型

发育：正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态是否相应来判断。（一）一般情况的观察

体型：匀称型（正力型）瘦长型（无力型）矮胖型（超力型）9病情的观察及护理(3)2.饮食与营养饮食情况：病人的食欲、食量；进食后反应；饮食习惯；特殊偏好。营养状况10病情的观察及护理(3)3.面容与表情

急性病容慢性病容病危面容二尖瓣面容贫血面容常见的几种典型面容:11病情的观察及护理(3)4.体位个体在卧位时所处的状态，对某些疾病的诊断具有一定意义。常见体位：自动体位被动体位强迫体位12病情的观察及护理(3)5.睡眠睡眠深浅时间长短有无失眠或嗜睡13病情的观察及护理(3)

观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。

观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。6.皮肤与粘膜14病情的观察及护理(3)观察的内容呕吐次数、时间、方式。呕吐物性状、量、色、气味。呕吐时伴随症状7.呕吐物呕吐(Vomiting)

胃内容物或一部分小肠内容物,由于胃肠逆蠕动增加，进入食管，通过口腔而排出体外的现象。15病情的观察及护理(3)8.排泄物痰液：性质、量、气味粪便：量、形状、颜色、内容物、气味及次数尿液：量、颜色、透明度、气味及次数16病情的观察及护理(3)（二）生命体征的观察

生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。17病情的观察及护理(3)体温体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃或突然升高达40℃以上提示病情严重。

18病情的观察及护理(3)脉搏脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。19病情的观察及护理(3)呼吸呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。20病情的观察及护理(3)血压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。21病情的观察及护理(3)（三）意识状态的观察

意识(Consciousness)大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。

意识障碍（disturbanceofconsciousness）个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。22病情的观察及护理(3)意识障碍分类嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍浅昏迷深昏迷23病情的观察及护理(3)嗜睡程度最轻的意识障碍；病人处于持续睡眠状态；可被轻度刺激或语言唤醒；醒后能正确回答问题，但反应迟钝；停止刺激后又入睡。24病情的观察及护理(3)较嗜睡深的一种意识障碍；患者的时间、地点、人物定向力发生障碍；思维和语言不连贯；可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。意识模糊25病情的观察及护理(3)昏睡接近不省人事的意识状态；病人处于熟睡状态，不易唤醒；在强烈刺激下可被唤醒；醒时答话含糊或答非所问；停止刺激后很快又入睡。26病情的观察及护理(3)浅昏迷意识大部分丧失；无自主运动；声、光刺激无反应；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；各种反射可存在；

BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。27病情的观察及护理(3)深昏迷意识完全丧失；对各种刺激全无反应；深浅反射均消失；

BP、P、R有改变，大小便异常。28病情的观察及护理(3)

睁眼反应

自动睁眼4

呼唤睁眼3

刺激睁眼2

任何刺激不睁眼1

语言反应

对人物、时间、地点定向准确5

不能准确回答以上问题4

胡言乱语、用词不当3

能发出无法理解的声音2

无语言能力1

运动反应

能按指令动作6

对刺痛能定位5

对刺痛能躲避4

刺痛时肢体屈曲3

刺痛时肢体过伸2

对刺痛无任何反应1格拉斯哥昏迷评分量表(GlasgowComaScale,GCS)项目状态分数29病情的观察及护理(3)（四）瞳孔的观察

瞳孔的大小与对称性瞳孔的形状瞳孔的对光反应30病情的观察及护理(3)瞳孔的大小与对称性正常瞳孔直径2~5mm，两侧等大等圆；双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；31病情的观察及护理(3)瞳孔的形状

正常瞳孔呈圆形瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起瞳孔呈椭圆形：青光眼瞳孔呈不规则形：虹膜粘连32病情的观察及护理(3)瞳孔的对光反应

正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。对光反应消失：病情危重或深昏迷33病情的观察及护理(3)

认知能力的观察情绪状态的观察压力及应对的观察社会状况的观察（五）心理状态的观察34病情的观察及护理(3)

特殊检查后的观察：防止并发症的发生；一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；包括化验室检查。药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。（六）特殊检查或药物治疗的观察35病情的观察及护理(3)危重病人的病情观察瞳孔意识的改变生命体征的观察电解质、酸碱平衡的观察并发症的观察安全的观察各管道的观察

严防多器官功能衰竭36病情的观察及护理(3)手术病人病情观察37病情的观察及护理(3)

术前观察要点

一般情况观察全面评估病人对手术的耐受能力瞳孔意识生命体征症状与体征重要脏器功能心理-社会状况38病情的观察及护理(3)术后观察要点麻醉恢复情况生命体征疼痛切口状况引流管与引流物排便情况39病情的观察及护理(3)各专科主要引流管胸外科胸腔闭式引流管胃管腹外科腹腔引流管T管胰上胰下引流管肝内引流管泌尿外科保留导尿管肾盂造瘘管膀胱造瘘管骨科伤口引流管40病情的观察及护理(3)术后并发症的观察术后常见的并发症有：出血、切口感染、切口裂开、尿路感染、肺不张、深静脉血栓形成。其他：乳腺癌术后：患侧上肢水肿；甲状腺术后：呼吸困难窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象；腹外疝：切口感染、膀胱损伤。肠梗阻：腹腔感染、肠瘘等。41病情的观察及护理(3)出血少量出血大量出血42病情的观察及护理(3)切口感染常发生在术后3-5日，体温升高、脉快、白细胞计数增高。43病情的观察及护理(3)切口裂开多发生在术后7-10日，或拆除缝线后24小时内。分完全裂开与部分裂开。44病情的观察及护理(3)肺不张及肺炎多发生在胸腹部大手术后。早期发热，呼吸及心率加快，继发感染时，体温升高明显。45病情的观察及护理(3)尿路感染有上尿路感染与下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者为