管电生理诱发与终止快速性心律失常课件

食管电生理检查诱发与终止

快速性心律失常

湖南省湘西自治州人民医院心功能科蒋勇管电生理诱发与终止快速性心律失常主要内容一、概述二、快速性心律失常的机制三、测定诱发心动过速窗口和方法四、诱发折返性心动过速的常见类型五、终止快速性心律失常管电生理诱发与终止快速性心律失常

快速性心律失常是临床上最为常见的心律失常，包括:

1、阵发性室上性心动过速（1）阵发性窦性心动过速（2）阵发性房性心动过速（3）房室折返性心动过速（4）房室结折返性心动过速

一、概述管电生理诱发与终止快速性心律失常一、概述

2、心房扑动和心房颤动

3、阵发性室性心动过速

4、心室扑动和心室颤动等管电生理诱发与终止快速性心律失常

患者窦性心律时，经食管心房调搏检查（transesophagealatrialpacing；TEAP）诱发阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动等快速性心律失常，并确定其发生机制与折返途径，为进一步治疗提供依据。同时还可以终止阵发性室上性心动过速、心房扑动。一、概述管电生理诱发与终止快速性心律失常

TEAP有时偶尔也会诱发阵发性室性心动过速，但一般不会诱发室扑和室颤，除非预激伴快速性房颤转为室扑和室颤。一、概述管电生理诱发与终止快速性心律失常三种发生机制：

（一）折返机制引起的心动过速，如：

1、房室折返性心动过速（AVRT）（1）旁路逆传性—顺向型房室折返性心动过速

（O-AVRT）（2）旁路前传性—逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）二、快速性心律失常的机制管电生理诱发与终止快速性心律失常

图1顺向型房室折返性心动过速发生机制示意图管电生理诱发与终止快速性心律失常

图2逆向型房室折返性心动过速发生机制示意图管电生理诱发与终止快速性心律失常2、房室结折返性心动过速（AVNRT）（1）慢-快型房室结折返性心动过速（SF型）（2）快-慢型房室结折返性心动过速（FS型）（3）慢-慢型房室结折返性心动过速（SS型）

二、快速性心律失常的机制管电生理诱发与终止快速性心律失常

图3慢-快型房室结折返性心动过速发生机制示意图A图：房室结内存在传导速度和不应期截然不同的两条径路，正常情况下心电图表现为P-R间期正常。B图：适当的早搏刺激使心房除极后，房室结快径路首先进入不应期，激动沿慢径路下传心室，同时又沿快径路逆传。C图：快径路前传受阻，房性早搏或窦性激动沿慢径路下传心室，同时又延快径路逆传分别进入心房和慢径路，周而复始，形成慢-快型房室结内折返性心动过速。管电生理诱发与终止快速性心律失常

图4快-慢型房室结折返性心动过速发生机制示意图

A.：窦性心律经快径前传；

B：房性早搏经快径前传，慢径前传阻滞；

C.：房性早搏经快径前传，慢径逆传，并发生快-慢型房室结折返性心动过速。管电生理诱发与终止快速性心律失常二、快速性心律失常的机制3、房内折返性心动过速（IART）

4、窦房结折返性心动过速（SART）管电生理诱发与终止快速性心律失常（二）触发活动引起的心动过速，如：⑴洋地黄中毒性房性及房室交界性心动过速⑵加速性交界性心动过速

（三）自律性异常引起的心动过速，如：⑴某些房性心动过速⑵阵发性交界性异位激动性心动过速⑶窦性心动过速二、快速性心律失常的机制管电生理诱发与终止快速性心律失常

经食管或心内电生理检查诱发和终止心动过速多为折返机制引起的心动过速。折返形成需要3个基本条件，即折返三要素是构成折返发生的基础。

二、快速性心律失常的机制管电生理诱发与终止快速性心律失常二、快速性心律失常的机制

①激动传导的双径路；②一条径路前传单向阻滞；③另一条径路前传存在缓慢传导。

诱发折返性心动过速的机制是利用折返三要素完成的。管电生理诱发与终止快速性心律失常

食管电生理检查，适时的S2或S3刺激落在一条径路的有效不应期，出现功能性前传单向阻滞；而另一条径路该时处于相对不应期呈现缓慢前传，此时S2或S3刺激再经发生阻滞的一条径路逆传时即可诱发折返。

二、快速性心律失常的机制管电生理诱发与终止快速性心律失常二、快速性心律失常的机制

当折返仅发生1次，心电图表现1次早搏；连续发生2次，表现为成对早搏；持续数个周期或更长时间表现为短阵性或

持续性心动过速。管电生理诱发与终止快速性心律失常

图5

S1S2及S2S3刺激法诱发1次折返、持续5个周期和短阵性心动过速折返仅发生1次，心电图表现1次早搏折返发生5次，心电图表现持续5个周期持续数个周期表现为短阵性心动过速S1S1S1S1S1S1S1S1

S2管电生理诱发与终止快速性心律失常

三、测定诱发窗口的方法

应用程序期前刺激法（RS2、S1S2、S2S3）进行步长10ms的负向扫描，从第一个能够诱发心动过速的RS2、S1S2、S2S3间期起，到最后一个诱发心动过速的RS2、S1S2、S2S3间期为止称为心动过速的诱发窗口。诱发窗口愈宽，激动折返或折返性心动过速也愈易发生；反之，则不易诱发。管电生理诱发与终止快速性心律失常

图6S1S2刺激测定房室结折返的诱发窗口

S1S1600ms，S1S2360ms时出现房室结双径路1:2传导后诱发AVNRT，诱发窗口为360~280ms。心内电生理结果：AVNRT。

患者女性，42岁。因反复发作心悸、心慌半年。临床诊断：心悸查因，阵发性心律失常，室上速？申请食管电生理检查管电生理诱发与终止快速性心律失常四、诱发折返性心动过速的

常见类型（一）心房内折返性心动过速（intra-atrialreentranttachycardia，IART）房性心动过速约占阵发性室上性心动过速的5%。但是我们的资料统计占10%左右。管电生理诱发与终止快速性心律失常

图7AS1S2刺激法诱发心房内折返性心动过速图中S1S1

间期550msS1S2间期450ms开始负扫描，当S1S2间期缩短至400ms后诱发心动过速。病例1患者女性，38岁。阵发性心悸3年，本次因甲状腺肿块住院手术治疗。术前为明确心悸原因，申请食管电生理检查。管电生理诱发与终止快速性心律失常

图7B诱发心动过速时描记的12导联心电图，频率160bpm，RP′＞P′R，P′Ⅱ﹑Ⅲ﹑aVF﹑V5﹑V6倒置，P′aVR直立，为左房内折返性心动过速。心内电生理检查确诊为左房内折返性心动过速，并行射频消融根治术。管电生理诱发与终止快速性心律失常图8AS1S1递增刺激诱发房性心动过速S1S1

递增刺激至170ppm时诱发心动过速，频率185ppm，RP′＞P′R，呈1:1下传心室，提示房性心动过速。病例2患者男性，25岁。阵发性心动过速1年，突发突止。没有心动过速心电图。管电生理诱发与终止快速性心律失常图8B左房内折返性心动过速S1S1诱发后复制的肢导联、V1、ESO导联心电图，心房率同前，PⅡ、Ⅲ、aVF′倒置，PaVR、V1′直立。偶呈2:1下传心室，为左房内折返性心动过速。管电生理诱发与终止快速性心律失常

病例3患者男性78岁。因前列腺肥大（BPH），收住我院泌尿外科准备手术治疗。因ECG为窦性心动过缓，心律失常而申请食管电生理检查测窦房结功能。结果：

1.窦房结功能及房室传导功能正常;2.诱发了房内折返性房速，呈2:1房室传导（心房率198bpm）。

管电生理诱发与终止快速性心律失常

图9S1S2刺激法诱发房内折返性房性心动过速（2：1）心房率198bpm，心室率99bpm，ESO清晰可见2：1的房室传导。管电生理诱发与终止快速性心律失常

四、诱发折返性心动过速的

常见类型

（二）房室结折返性心动过速（AVNRT）

AVNRT是室上性心动过速最常见的形式，发生率占室上性心动过速的45%。应用食管心房调搏检出房室结双径路（DAVNP），解释AVNRT的发生机制，诱发AVNRT。管电生理诱发与终止快速性心律失常1、食管心房调搏检出DAVNP

图10

S1S2刺激检出DAVNP应用S1S2刺激法，首先设置S1S1间期800ms，然后设置8个S1S1间期后加发一个早搏刺激，即S1S2间期400ms开始负向扫描，当S1S2间期反扫至350ms时，S2R间期280ms，S1S2间期继续反扫到340ms时，S2刺激的联律间期缩短10ms，S2R间期跳跃延长到400ms，S2R间期延长量达120ms，为房室结双径路。四、诱发折返性心动过速的

常见类型管电生理诱发与终止快速性心律失常

2、食管心房调搏诱发或复制AVNRT（1）应用S1S1刺激诱发AVNRT

患者，男性59岁，反复发作心悸，心电图未发现心动过速。四、诱发折返性心动过速的

常见类型管电生理诱发与终止快速性心律失常

图11应用S1S1刺激法诱发AVNRT（慢-快型）

S1S1刺激频率160ppm时，第4个S1R间期跳跃延长，延长量为140ms后诱发房室结折返性心动过速，频率155bpm。V1出现假r′波，AVNRT（慢-快型）。管电生理诱发与终止快速性心律失常（2）应用S1S2刺激诱发慢-快型AVNRT

图12

S1S2法诱发慢-快型AVNRT（与图11为同一患者）

S2刺激的联律间期缩短10ms，S2R间期跳跃延长130ms，示房室结双径路，同时诱发心动过速，频率RP′同图5，ESO示RPE′＜70ms。为慢-快型AVNRTP′管电生理诱发与终止快速性心律失常（3）应用S1S2刺激诱发快-慢型AVNRTS1S1500msS1S2360ms

图13

S1S2刺激诱发快-慢型AVNRTS2R间期不延长即诱发心动过速，频率150bpm，RP′＞P′R，为快-慢型AVNRT。心内电生理检查证实，并行射频消融根治术。管电生理诱发与终止快速性心律失常（三）房室折返性心动过速（AVRT）1、应用食管心房调搏法诱发AVRT（1）选择S1S2刺激法诱发顺向性房室折返性心动过速（O-AVRT）四、诱发折返性心动过速的

常见类型管电生理诱发与终止快速性心律失常

图14

S1S2刺激法诱发O-AVRT

A型预激综合症，应用S1S2刺激法，S1S1间期800ms，S1S2间期400ms开始负向扫描，当S1S2间期反扫至310ms时遇旁路有效不应期，表现为S2之后的S2R间期开始延长，δ波消失，QRS波变窄，随后即诱发窄QRS波群心动过速，频率150bpm，RP′间期100ms，RPV1′＞RPE′，为顺向型房室折返性心动过速。

P′P′管电生理诱发与终止快速性心律失常

（2）S2S3法诱发逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）

图15A

S2S3刺激法诱发A-AVRT管电生理诱发与终止快速性心律失常

图15B

S1S2S3刺激法诱发A-AVRT管电生理诱发与终止快速性心律失常

（3）诱发隐匿性旁路所致AVRT

隐匿性旁路仅有逆传功能而无前传功能，因此，窦性心律或食管心房调搏时，随S1S1刺激频率的增加或S1S2、RS2刺激的联律间期缩短，R1或R2均不出现δ波。管电生理诱发与终止快速性心律失常

图16隐匿性旁路经S1S2刺激法诱发AVRT

S1S1间期500ms，S1S2间期330ms，未诱发心动过速，S1S2间期继续反扫至320ms，S2R间期不延长既诱发心动过速，频率176bpm，RP′间期140ms，QRS波群形态正常。并且体表心电图及S1或S2刺激均未出现δ波，为隐匿性旁路所致的AVRT。管电生理诱发与终止快速性心律失常（四）诱发心房颤动和心房扑动1、食管心房调搏诱发房颤

食管心房调搏时S1S1及S1S2刺激均可诱发房颤。

四、诱发折返性心动过速的

常见类型管电生理诱发与终止快速性心律失常患者女性46岁，间发心悸2年。

图17

S1S1刺激法诱发房颤应用S1S2刺激负向扫描，S1S1间期500ms，S1S2

负向扫描至290ms时诱发RR间期绝对不等的快速性心律失常，P波消失，代之以大小不同的f波，心室率140bpm，为快速性房颤。管电生理诱发与终止快速性心律失常

患者男性，37岁，间发心悸，2005年发作一次，心率110~220bpm，2010年发作三次，每次住院注射心律平即终止。临床诊断：阵发性心动过速。为明确心动过速的性质，申请食管心房调搏检查。管电生理诱发与终止快速性心律失常

图18A

S1S2刺激法诱发AVNRT转为心房颤动

S1S2600/350ms反扫至S2250ms诱发心动过速，频率215bpm，RPE′＜70ms，为房室结折返性心动过速。S2继续反扫至150ms时第5个S1刺激终止心动过速，但S2落在R波的升支诱发了Af，RR间期不规则，心室率140bpm左右。P′S2管电生理诱发与终止快速性心律失常

图18B

S1S2刺激法诱发心房颤动胸导联心电图

管电生理诱发与终止快速性心律失常

2、食管心房调搏诱发房扑食管心房调搏时S1S2及S2S3刺激可诱发房扑，诱发房扑时可呈现2：1或1：1经房室旁路前向传导。当发生1：1旁路前向传导时，导致300bpm左右的快速的心室率，应紧急处理。管电生理诱发与终止快速性心律失常

图19

S1S2S3刺激法诱发心房扑动体表心电图为A型预激综合症的患者，采用食管心房调搏检查，S1S2S3刺激法诱发RR间期不规则的预激性心动过速，疑为心房颤动，随即做了食管心电图（ESO）显示F波，F波的频率300bpm，RR间期不规则，传导比例呈1：1及2：1预激旁路前传，明确预激伴房扑的诊断。

FFFFF管电生理诱发与终止快速性心律失常四、诱发折返性心动过速的

常见类型

（五）诱发室性心动过速

食管心房调搏偶尔可以诱发室性心动过速，但不常见。管电生理诱发与终止快速性心律失常

病例1：患者，女性，30岁，发作心动过速1次，当地医院记录到发作时12导联心电图，频率166bpm，QRS波呈右束支阻滞型，诊断为室上速伴差传，转来我院就诊。

图20A自发性心动过速时12导联心电图管电生理诱发与终止快速性心律失常

图20B

S1S1刺激法诱发室性心动过速食管心房调搏检查，应用S1S1递增刺激到150ppm时诱发宽QRS波心动过速，频率166bpm及QRS波群形态与自发性心动过速完全相同，食管导联（ESO）清晰可见心房波，房率85bpm，呈房室分离，确诊为室性心动过速。

PPP管电生理诱发与终止快速性心律失常

病例2：患者男性，36岁，阵发性心动过速4年，常在劳累、烦燥、天气变化时发作，发作时四肢无力、面色苍白、流汗，且突发突止。当地医院建议做射频消融术而来我院就诊。为明确心动过速的性质，申请食管心房调搏检查。

图21S1S2刺激法诱发室速S1S1450ms，S1S2340ms诱发室性心动过速，频率158bpm，出现房室分离（ESO清晰可见）、室性融合波、心室夺获，符合室速的心电图改变。C

CFCCFPPP管电生理诱发与终止快速性心律失常五、终止快速性心律失常食管心脏电生理刺激还是一种简单、快捷的终止快速性心律失常的方法，终止快速性心律失常时选用S1S1超速或猝发刺激，刺激频率常超过心动过速频率的20%~30%。管电生理诱发与终止快速性心律失常五、终止快速性心律失常（1）S1S1刺激法终止AVRT患者女性，50岁，反复心悸30余年，最近1次发作于2011年7月2日，当时在暨南大学附属医院诊断为阵发性室上性心动过速，给予可达龙静注150mg，未能恢复窦性心律。3天后（7月5日）上午来我院就诊，心动过速仍在持续，申请食道电生理终止心动过速。管电生理诱发与终止快速性心律失常图22S1S1超速刺激终止AVRT食管电生理检查，V1及ESO导联的RP′间期＞70ms，QRS波群形态正常，诊断为顺向型房室折返性心动过速，频率192bpm，插入食道电极37cm，用起搏电压25V，S1S1刺激频率240ppm超速刺激，第5个S1脉冲刺激终止心动过速，恢复窦性心律时为“A”型预激综合症。管电生理诱发与终止快速性心律失常五、终止快速性心律失常（2）S1S1刺激法终止AVNRT

患者女性，29岁，心动过速10余年，共发作4次，每次突发突止，持续约1min~1h不等，可自行缓解。这次发作持续15小时，在家服用救心丸无明显好转，遂来我院就诊，门诊申请心房调搏终止心动过速。管电生理诱发与终止快速性心律失常图23自发性心动过速该图为自发性心动过速，频率142bpm，V1出现假r’波，ESO清晰可见P′波，RP’﹤70ms，典型的AVNRT。P′管电生理诱发