【短暂性脑缺血发作(TIA)】医学课件

1短暂性脑缺血发作（TIA）

《BNC脑血管病临床指南》

TIA应该作为急症处理，早期治疗以防发展为脑卒中。持续服药仍发生TlA或轻微缺血性卒中的

人群，往往更容易复发卒中。TlA患者在一些情况下很有可能复发，包括：高度狭窄的血管供血

区与症状相符、症状反复出现。在此情况下，需快速评估、合理治疗。

—•、诊断

1＞是否为卒中

TlA应该符合如下特点：

（1）起病突然；

（2）脑或视网膜局灶性缺血症状；

（3）持续时间短暂，颈内动脉系统TlA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TlA平均发作8分

钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时；

（4）恢复完全；

（5）常反复发作。

2、应鉴别的疾病包括：

局灶性癫痫、复杂性偏头痛、晕厥、美尼尔综合征、脑肿瘤、硬膜下血肿、低血糖、低血压。

3、区分颈内动脉系统TlA还是椎基底动脉系统TlA

（1）出现下列症状考虑为颈内动脉系统TIA：偏身运动障碍；偏身感觉障碍；单眼一过性黑蒙；

一过性语言障碍。

（2）出现下列症状考虑为椎基底动脉系统TIA：眩晕、平衡障碍、复视、吞咽困难和构音不良；

交叉性运动障碍和/或感觉障碍；猝倒发作。

4、寻找TlA的病因，制定预防方案

应该进行下列检查，以寻找导致TlA的病因和危险因素：

（1）测双上肢血压，除外血液动力学病因

（2）颈动脉超声：除外颈动脉病变。

（3）心电图：除外心源性原因。

（4）颈椎影象学检查：除外颈椎病变对椎动脉的压迫。

（5）凝血及纤溶功能检查。

（6）血脂和血糖检查。

（7）血液流变学检查。

二、治疗

1、去除危险因素

（1）积极治疗高血压

（2）积极纠正血液动力学异常，包括低血压

（3）停止吸烟

（4）合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病

（5）禁止过度饮酒

（6）治疗高脂血症

（7）脑供血动脉狭窄的治疗（见第六章第八节）

2、药物治疗

（1）抗血小板药物：使用抗血小板制剂能预防动脉粥样硬化所致的血栓性TIA进一步发展为

卒中。

首选阿斯匹林，开始每日300mg,2周后改为每日80mg。阿斯匹林对血小板的作用取决于药物

的吸收率。出现下列两种情况改为每口氯喷格雷75mg,或每口抵克力得250mg：服用阿斯匹林

过程中仍有发作；因为消化道不良反应，病人不能耐受治疗。抵克力得或氯毗格雷抑制血小板凝

聚的作用需数天后才能达到全效，除非加量用药。

盐酸曝氯匹咤能阻止二磷酸腺甘（ADP）凝聚血小板。两组大样本、多中心随机试验肯定了曝氯

匹咤在脑血管病中的疗效。腹泻是睡氮匹咤最常见的副作用，为12.5%。另一个常见的副作用

为中性粒细胞减少，在TASS和CATS研究曝氯匹咤组中占2.4%；其中重度粒细胞减少占0.8%

（而TASS阿斯匹林组为0）：均为可逆性。鉴于90天内可发生严重的中性粒细胞减少，建议每

2周全血细胞计数，筛查副作用。自从此药问世后，有文献报道了另一种血液系统疾患-血栓性

血小板减少性紫瘢。曝氯匹嗟的副作用限制了其预防卒中的疗效。嘎氯匹咤一般用于对阿斯匹林

不耐受或"阿斯匹林无效"。由于大多数副作用发生在3个月内，若治疗早期能够耐受，通常可持

续服用。

氯毗格雷与曝氯匹咤的化学构造类似，抑制ADP凝聚血小板。副作用较唾氯匹咤少，使得此抗

血小板制剂受到重视。氯毗格雷安全性强于阿斯匹林。喋氯匹暖常见腹泻和皮疹；阿斯匹林常有

胃肠道刺激、出血。鉴于氯毗格雷无过多的骨髓毒性，不必像喋氯匹咤那样经常血常规检查。对

于减少卒中，氯毗格雷/阿斯匹林〈睡氯匹咤/阿斯匹林。还未有氯毗格雷和曝氯匹陡的直接比较，

但在安全性上，氯毗格雷胜过嚷氯匹咤。对阿斯匹林不能耐受的患者，氯毗格雷又是一种选择；

对于"阿斯匹林失效"者，也可能有作用。

环氧化酶抑制剂--阿斯匹林与环核酊磷酸二酯酶抑制剂--潘生丁联合应用，药理上胜过单独制剂。

阿斯匹林一潘生丁合剂明显地降低卒中危险度一一相比阿斯匹林，可减少23.1%,相比潘生丁，可

减少24.7%；几乎是阿斯匹林、潘生丁的2倍。阿斯匹林-潘生丁合剂耐受好，是阿斯匹林预防

卒中的又一种替代制剂。而阿斯匹林联合曝氯匹咤或氯毗格雷治疗TIA或卒中还未开展；这类

合剂的疗效和安全性还不得而知。有证据证实氯毗格雷、阿斯匹林与缓释潘生丁联合制剂

（Aggrenox）,取代阿斯匹林单独使用是安全、有效的，比单独使用阿斯匹林有效。也有证据证

实阿斯匹林-潘生丁联合制剂，疗效优于任何一种抗血小板单独药剂。

（2）抗凝药

①不主张常规抗凝治疗TIA。TlA抗凝治疗的2个适应症是：A怀疑心源性栓子引起；B既往

大血管狭窄，症状频繁发作或症状持续时间超过平均时间（前组血管超过8分钟，后组血管超

过12分钟）。此时在全部检查过程完成前应使用抗凝治疗。

②慢性心房纤颤者考虑使用华法令，INR目标值2-3,这种方法在老年人群更有效。

③机械性心瓣膜存在是抗凝治疗适应症。

④其他对抗凝治疗反应良好的TIA病因有：颅外颈内动脉内膜剥脱，严重的颈内动脉狭窄需行

内膜剥脱术，抗磷脂抗体综合征，脑静脉窦血栓形成。

（3）不同类型TIA的治疗

①大动脉低血流量

特征：刻板性、反复性、短暂性、数分钟。强烈提示颈内动脉系统严重狭窄。

治疗：去除病因，改善脑血流量。

②栓塞性

A动脉-动脉栓塞

特征：较少刻板性、稀疏性、常＞1h。

B心源性栓塞

诊断：症状不局限于某•个血管支配区，可能伴有其他部位的栓塞的表现，心脏检查提示有栓子

的来源。

建议：对于TIA伴心房纤颤者，建议长期口服抗凝药（A级推荐），INR的推荐目标是2.5（范围

2.0〜3.0）。口服抗凝药对其他高危心源性栓塞病人预防卒中也有效。对于口服抗凝药禁忌的病

人推荐应用阿斯匹林。

欧洲房颤试验表明：对于并发TIA的房颤患者，抗凝制剂预防卒中的疗效优于阿司匹林。另外，

大量的随机试验表明：对于房颤患者，首选抗凝治疗。房颤患者的卒中高危因素有：高血压病史，

左室功能差，风湿性二尖瓣疾患，换瓣术后，既往卒中、TIA,栓塞病史，年龄＞75岁。阿司匹

林预防心源性栓塞的疗效低于华法令。心源性栓塞高危患者，若禁忌口服抗凝药，可推荐使用阿

司匹林。TlA患者若伴有其它源性的心因性栓子，也适用于抗凝治疗。复发性心源性栓塞源于机

械瓣膜、心梗、左室血栓、扩张性心肌病、恶性心内膜炎。对于心房卵圆窝未闭和房间隔动脉瘤

患者，抗凝治疗在TlA的治疗还不清楚。抗凝治疗的最佳强度：2.5INR（2.0〜3.0）适合大多数

口服抗凝治疗。

③腔隙性

特征：刻板性、反复性、局限性、短暂性。需除外大动脉低血流量性TIA。

④其他病因

包括非动脉粥样硬化性和血液系统异常（包括血液高凝状态）.以下标准提示抗心磷脂抗体综合

征：（1）2次检查，每次检查相隔至少3个月，抗心磷脂抗体＞20GPL单位，（2）抗核抗体阴性，

和（3）缺乏心源性栓塞和大动脉粥样硬化。

⑤不明原因

包括以下可能：（1）通过详细检查未发现可能的病因，（2）未发现可能病因但检查欠详细，和（3）

病人可能存在2种以上病因，入病人有房颤和同侧明显颈动脉狭窄。

2脑梗死

《BNC脑血管病临床指南》

血流减少80%会发生脑缺血。其中心源性梗死占20~30%,动脉硬化性梗死占14~40%,腔隙

性脑梗死占15~30%,其他为血液动力学（分水岭）梗死及其他原因等。

一、诊断

1、明确是否脑梗死临床上突然出现的脑局灶性症状和体征都要怀疑脑梗死的可能，容易之相

混淆的是脑出血，区别脑梗死与脑出血的最可靠方法是头CT和/或MRI,其他临床方法均不能

作为确诊方法。

2、鉴别诊断诊断脑梗死时同时要区别于脑肿瘤、晕厥、癫痫、慢性硬膜下血肿等。

3、寻找脑梗死的危险因素通过生化检查、心电图、超声心动图、颈动脉超声等检查寻找脑梗

死的危险因素，主要包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、颈动脉狭窄、高脂血症等。

4,脑梗死的病因诊断

（1）栓塞性梗死：心源性包括房颤、近期心肌梗死（占急性心肌梗死［AMI］的1~3%）、人工

瓣膜、先天性瓣膜病、心内膜炎、附壁血栓、扩张性心肌炎。动脉源性是指血栓性、胆固醇性栓

子，发展自动脉弓和颅外动脉（如颈内动脉和椎动脉）。栓塞性梗死具有突发性，神经影象显示

有数个血管区的既往梗死。

栓子主要来源于心脏附壁血栓、颈动脉及主动脉不稳定的动脉粥样硬化斑块。

诊断线索包括：

①突然起病，症状迅速达到高峰；

②病史上有风湿性心脏病或急性心肌梗死的历史；

③心电图表明有心房纤颤；

④颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块；

⑤TCD栓子检测发现脑血流中有过量的栓子存在。

（2）血栓形成性梗死：血栓性病因包括内皮细胞损伤或缺失、显露内皮下结构激活血小板、

促发血栓生成、抑制纤溶系统、血液凝滞。患者全身性动脉阚样硬化可产生颅内的动脉粥样硬化。

诊断线索为：

①发病年龄多较高；

②多有动脉硬化及高血压；

③发病前可有TIA；

④安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；

⑤症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；

⑥多数病人意识清楚，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；

⑦脑脊液多正常。CT检查早期多正常，24~48小时后出现低密度灶。

（3）腔隙性梗死：腔隙（lacuuae）•词首先由Durand-由rdel（1843）提出，意指发生在大

脑深部的小型软化灶。在CT问世前，腔隙性脑梗死只能依靠病理检查才能证实。Fisher在1042

例尸检中，发现11%有这种局限性小软化灶，大多数腔隙直径在0.5cm左右，最大直径可到

1.8cm,绝大多数腔隙分布在壳核、尾状核、丘脑、脑室旁白质，也见于桥脑、小脑，但大脑皮

层少见。腔隙性梗死的病因包括继发于高血压、血管炎、动脉硬化玻璃样变和淀粉样血管变性所

引起的微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死；但大多数与高血压有关。在所有的梗死

类型中，腔隙性梗死预后最好。

CT显示出低密度软化灶可以证实临床诊断，CT未显示出来也不能排除腔隙性梗死的存在。CT

的阳性检出率平均为50%左右，它主要取决于3个因素：一是腔隙灶的部位，凡内囊、丘脑区

者易于显示，而桥脑区不易显示。二是腔隙灶的大小，有症状者腔隙灶直径一般都大于0.71cm,

而无症状者一般都小于0.63cm。三是扫描时间，最早期软化的脑组织对X线的吸收率与正常脑

组织差别不大，CT难以分辨。过晚又容易与出血灶形成的囊腔混淆。以十天左右进行CT扫描

其检出的阳性率与准确率最高（超过58%）。

（4）分水岭梗死：分水岭梗死占缺血性脑血管病的10%,若有颈内动脉狭窄或闭塞，可占40%。

临床诊断线索包括：

①病史中有全身血压下降的佐证；

②由坐位或卧位变为直立位使起病；

③病史中反复一过性黑朦；

④颈动脉检查发现有高度狭窄；

⑤影象学上发现符合分水岭梗死的表现。

（5）其他病因：动脉壁的炎症，如结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体感染、结缔组织病、

变态反应性动脉炎等，还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血高凝状态等。

<6）原因不明：有些脑血管病原因不明。

二、病房辅助检查

1、寻找颈动脉狭窄的证据，须进行的检查包括颈部B超、MRA或DSA及TCD。

2、CT显示不清的病灶必须行头部MRI检查。

3、必须行危险因素检查，如血糖、血脂、血液同型半胱氨酸检查。

4、怀疑脑栓塞病人需行超声心动图及心电图检查以明确栓子来源。

5、入院时测一次双上肢血压。

6、梗死面积可用CT的ASPECT评分

7、分水岭梗死可用相应的CT和MRI模板

三、一般治疗

1、保持呼吸道通畅：通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，要给与吸氧治疗，如

果仍不能纠正者，辅以机械通气。

2、合理使用降压药：在发病3天内一般不用抗高血压药，除非出现下列七种情况：

（1）平均动脉压大于130mmHg；

（2）出现梗死后出血；

（3）合并高血压脑病;

（4）合并夹层动脉瘤；

（5）合并肾功能衰竭；

（6）合并心脏衰竭；

（7）需要溶栓治疗。

若收缩压高于220mmHg,舒张压高于120mmHg,缓慢降压。选择药物见急诊部分。

3、抗感染出现下列两种要使用抗生素：

（1）出现感染的证据，如肺部和泌尿系感染

（2）明显的意识障碍。

4、纠正血糖：见急诊控制血糖部分。

四、各类型脑梗死特殊治疗方法

1、腔隙性梗死治疗首选改善红细胞变形能力的药物，如己酮可可碱。

2、血栓形成性梗死治疗首选溶栓治疗（发病3〜6小时内）。

3、分水岭梗死治疗禁用降压药，慎用钙拮抗剂。首选提高灌注压药物，如扩容药物和中药。

4、栓塞性梗死首选抗凝治疗。

5、其他病因：治疗首选针对病因。

五、溶栓治疗

（-）静脉溶栓（梗死发作6小时内）

1、建议对于急性缺血性梗死发病3小时内，无溶栓禁忌症者，推荐静脉内使用rt-PA（A级

推荐）或UK。rt-PA0.9mg/Kg（最大用量90mg）,UK100-150万ILL10%静脉推注＞1分钟，

其余静脉点滴=1小时。治疗后，前24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林。24小时后CT显示

无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。

梗死发作后3-6小时，不推荐常规rt-PA、UK静脉给药，若应用可在特殊影象（PWI、DWI）指

导下应用。不推荐使用链激酶进行静脉溶栓治疗。

2、研究背景美国国立神经病与卒中研究院（TheNationalInstituteNeurologicalDisordersand

Strokert-PAStrokeStudyGroup,NINDS）第一及第二部分研究，采用前瞻性、随机、双盲、

安慰剂对照方案。624急性缺血性卒中病人，发病在3小时内（其中48%＜90min）,无溶栓禁

忌症。rt-PA0.9mg/Kg,10%静脉推注＞1分钟，其余静脉点滴＞1小时。结果：与对照组比较，

3个月无残疾或仅有轻微残疾率至少30%；36小时症状性脑出血率,治疗组6.4%,对照组0.6%；

3个月死亡率，治疗组17%,对照组21%,（p=0.03）o基于上述研究，美国FDA于1996年6

月推荐静脉内使用rt-RA0.9mg/Kg,缺血性卒中发病3小时内，无禁忌症者溶栓治疗方案（I级

证据，A级推荐）。

在3小时时间窗内治疗，静脉点滴rt-PA溶栓治疗对于以卜常见的缺血性卒中有良好的疗效：动

脉血栓性/动脉栓塞性卒中、心源性梗死、小血管闭塞性（腔隙性）梗死。无论患者的年龄、性

别、种族，治疗对于神经系统轻度、中度、重度缺损都有好处。虽然rt-PA静脉治疗有3小时治

疗时间窗，但rt-PA在90分钟内使用，疗效优于3小时的两倍。

ATLANTIS研究（theAlteplaseThrombolysisforAcuteNoninterventionalTherapyinIschemic

Stroke）在症状发作后3-6小时静脉给予rt-弘未能达到预期的良好效果。北美42个中心142

人的急性缺血性卒中溶栓治疗研究，rt-PA3小时以后给药，1天后的评估发现部分病人有较弱的

效果，但疗效未持续至30天。以上两个研究，症状性颅内出血率增加。欧洲急性卒中协作研究

(theEuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy,ECASSI&II)：ECASSI,rt-PA1.1mg/Kg；

EGASSII,rt-PA0.9mg/Kg,均于发病6小时内给药，rt-PA治疗效果未被肯定，有关它的危险

性与益处的比率问题仍存在疑问。因此，卒中3小时以后不推荐常规静脉给予rt-PA。

3、影象下指导进行溶栓的原因溶栓治疗的前提是可逆性缺血半暗带的存在。DWI、PWI的综

合应用，在确定半暗带是否存在、在溶栓治疗时间窗的把握、治疗的个体化、除外TIA方面极

占优势，是影象下指导溶栓治疗的得力工具。虽然国际公认的治疗时间窗在卒中后3小时，但

挽救缺血组织的时间窗更取决于充分的侧枝循环和代谢状态，这在不同个体、不同部位是可变的,

即使在相同血管供血区域也可极为不同，每个个体均有对干预治疗潜在有效的自己的时间窗。部

分病人虽发病仍在时间窗内，但CT已显示早期改变、PWI^DWL以及末端血管闭塞者，其缺

血脑损伤已达最终结局，此时治疗已无效，并增加出血的风险。部分超过治疗时间窗的病人，仍

存在可挽救的缺血半暗带；另外需要对时间窗重新判定，因有些病人、家属不能及时发现卒中早

期神经功能缺损的症状。因此对发病3-6小时者，可根据PWI、DWI重新判断。存在下列情况

时可以溶栓：①PWI>DWI；②DWI面积V1/3MCA分布区。

4、溶栓方案

(1)适应症

①急性缺血性卒中

②发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时

③年龄》18岁

(2)绝对禁忌症

①

TlA或迅速好转的卒中以及症状轻微者

②

病史和体检符合蛛网膜下腔出血

③

④两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg

⑤治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM

⑥在过去14天内有大手术和创伤

⑦活动性内出血

⑧7天内进行过动脉穿刺

病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病(FT>15sec,INR>1.4,PTT>40sec,

血小板<100X109/L)

⑨正在应用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者

(3)相对禁忌症

①意识障碍

②CT显示早期大面积病灶(超过MCA分布区的1/3)

③2月内进行过颅内和脊髓内手术

④过去3个月患有卒中或头部外伤

⑤前21天有消化道和泌尿系出血

(6)血糖v2.7mmol/L(50mg%)或>22.2mmol/L(400mg%)

⑦卒中发作时有癫痫

⑧以往有脑出血史

⑨妊娠

⑩心内膜炎、急性心包炎

（11）严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭

（4）治疗过程

①rt-PA：0.9mg/Kg（最大量90mg）,其中10%先静脉推注，其余加入液体连续静脉点滴（1

小时）UK：0.9%盐水100ml+UK100-150万IU,静脉点滴1小时，或按rt-PA静点方法进

行。

②监测神经功能变化和出血征象

③测血压q15minX2h,其后q30minX6h,其后60minX16h

④生命体征q1hX12h,其后q2hX12h

⑤神经功能评分q1hX6h,其后q3hX72h

©24小时后每天神经系统检查

⑦用药后卧床24小时，其后再评价

⑧维持血压低于180/105mmHg

⑨如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA或UK,即刻CT检查

⑩24小时后重复CT检查

（11）原则上24小时内不使用静脉肝素和阿斯匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始

使用阿斯匹林和/或肝素

（12）用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，

并给予抗组织胺药物和糖皮质激素

（5）合并用药：治疗后头24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林。24小时后CT显示无出血，可

行抗血小板或/和抗凝治疗。阿斯匹林：溶栓后24小时，口服水溶阿斯匹林200-325mg/dX10

天，维持量75-120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周

后继续给予维持量。不能耐受阿斯匹林者口服抵克力得0.25/d或氯毗格雷75mg/d。

（6）不可合并使用的药物：禁用普通肝素、其他抗凝剂、溶检制剂及蛇毒制剂

（7）脑出血及严重全身出血并发症的处理

①继发脑出血：有突然的意识障碍、血压升高、头痛吐、肢体障碍加重者，应考虑出血并发症,

停止使用rt-PA。

②即刻复查CT。

③查血小板及凝血象

④可输冻血浆；新鲜冻血浆（每袋100ml,提前通知血库，需溶解40分钟），使纤维蛋白原

＞100mg%

⑤可输1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，

4小时以上的制备）。

（8）血管再闭塞或持续加重的处理：NIH评分再恶化的判定标准是：最初改善2分后，再恶

化2分；或与基线评分比较恶化4分。在排除脑出血的前提下，给予低分子肝素（速避凝），

0.3~0.4ml,每日两次，7~10天。如血小板记数＜8万mm3,则停用。禁用普通肝素。

（9）其他并发症的对症处理

①降颅压，甘露醇（0.25〜0.5g/kg静点）输液速度大于20分钟，可以快速降低颅内压，

每隔6小时给一次。通常每天的最大量是2g/kg。静脉内给予40mg速尿可以补充应用治疗那

些症状进行性恶化的病人中，但不能用在长期治疗中，并且应监测阻解质；抑酸及胃粘膜保护剂；

抗感染等。

②对于严重卒中（NIH评分＞22）,CT有早期改变：大面积梗死的早期改变、脑沟消失、占位

效应及水肿，应慎重应用rt-PA或UK治疗。

（10）监测项目

①治疗前：常规检查：血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）.

②应用低分子肝素者动态查血小板记数，以后根据情况检查。

发病后24小时复查CTo

NIHSS评分：治疗前；治疗后q1hX6h,其后q3hX72h,24小时后每天神经系统检查，治疗

后14、30、90天；Bathel指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天。

（二）动脉溶栓

1、建议大脑中动脉阻塞发病3-6小时者；基底动脉阻塞W12小时者可行动脉溶栓治疗。具体

方法是经股动脉行选择性脑血管造影，明确脑血管闭塞的部位及程度，即经导引管放入3F导管，

尽可能地前进接近血栓部位或用多侧孔的显微导管穿入栓子，在X线监视下，从导管直接向栓

子内注射5mgrt-PA,然后以每分钟1〜2mg的速度滴注，维持20〜30分钟，总量5mg。注入

完毕后，经微导管注入少量造影剂，在X线荧屏下观察闭塞血管再通情况。大脑中动脉阻塞者：

发病3~6小时溶栓可能有益（II级证据）。基底动脉阻塞者，动脉内给予pro-UK和rt-PA即使

发病超过12小时仍可能有益。

2、研究背景尚无大样本的随机研究。ProlyseinAcuteCerebralThromboembolism11（PROACT

II）动脉内pro-UK溶栓随机研究提示，发病＜6小时溶栓可能对大脑中动脉阻塞有益（I【级证据）。

动脉内给予pro-UK和rt-PA对基底动脉阻塞有益，即使发病超过12小时。一些个案报道也提示：

严重后循环卒中，24小时IA溶栓有效。因此，发病＜6小时的ICA或MCA阻塞患者可考虑动脉

溶栓治疗，但药物剂量、注药方案及肝素的应用均无明确的指南。出血并发症明显与肝素应用有

关。动脉溶栓后静脉给予小剂量的rt-PA有待考证。

六、抗凝治疗

建议：

1、不推荐缺血性卒中后全部使用肝素、低分子肝素或肝素类物质。（I级证据）

2、有些情况可以使用肝素，如房颤、其他有高危再栓塞危险的心源性病因、动脉夹层或高度狭

窄。（IV级证据）

急性脑梗死后给予肝素抗凝方法

（―）病人的基本评价；

1、如果病人最初NIHSS评分＞15,不要治疗

2、如果头CT有任何出血征象，不要治疗

3、如果头CT有大面积缺血性脑梗死的征象，不要治疗

4、如果aPTT、INR或血小板记数超过正常范围，不要治疗

（二）给予肝素方法：

1、抗凝治疗的禁忌症（相对禁忌症）：大面积脑梗死、脑部肿瘤、脑动脉瘤、大于6cm的腹主

动脉瘤、发热、新出现的心脏杂音（是否为脓毒性的栓子栓塞所致）、血小板减少症、SBP＞

210mmHg、近期手术创伤、脑出血或严重的胃肠道出血、脂肪栓塞。并发症的预防：预防胃肠

道出血，反复多次检查全血细胞记数、大便潜血。监测相应的凝血指标（PT、PTT或抗因子Xa）。

2、肝素：除以下情况下，使用肝素时，要求FTT达到60-80。注意肝素引起的血小板减少症。

（1）剂量用法：除非脑卒中患者存在脑干缺血或神经系统查体发生变化，否则禁用。肺栓塞、

心肌梗塞可使用肝素，常用剂量为3000-5000LL

（2）初始速度:一般每小时1000U；如果患者为小儿、老人或身体虚弱的患者则每小时600-800U；

对于体格健壮的年轻患者每小时给予1300-1500LL

（3）按比例增减剂量：以达到所要求的FTT指标：

表16：根据调整肝素剂量表

FTT剂量调整

＞120停用肝素，2小时内复查PTT以确定是否为超常状态

100-119维持原剂量2小时；然后每小时减量200U,4小时内复查PTT

90-99每小时减量200U

80-89每小时减量100U

60-79剂量不变

50-59每小时增加100U

40-49每小时增力II200U

<40剂量3000U,每小时增加200LI,4小时内复查血凝状态

（三）治疗背景

Cochrane卒中研究组对涉及23427个病人的21个抗凝制剂的临床实验进行了系统的回顾，包

括普通的非分储肝素、低分子肝素、肝素类物质、口服抗凝制剂及血栓抑制剂。结果证实，急性

缺血性卒中后立即抗凝治疗并不能获得短期及长期的益处。1ST是唯一大组对照研究（19435人），

皮下给予肝素（5000U及12500ubid）,发病48小时内应用，未获得临床有效的结果。TrialofOrg

inAcuteStrokeTreatment（TOAST）显示出血的并发症明显高于安慰剂组，特别是在大的卒中

（NIHSS评分>15）。因此，对大部分病人来说，大的梗死（超过MCA区域50%）,未被控制的

高血压，进展的微血管病变是抗凝治疗的禁忌症。

从理论上讲，肝素可能对预防栓塞的再发生及血栓的进展有益，但可导致出血的并发症包括脑出

血，从而使作用抵消。肝素治疗开始的时间、剂量、持续时间均未获得一致的意见。急诊科医师

应请教神经科主治医师有关特殊病人的肝素应用（H级证据）。低分子抗凝制剂较传统肝素有很

多优势，但对急性缺血性卒中的治疗仍尚待评价。

七、抗血小板治疗

（-）建议

1、不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿斯匹林（300mg/d）（A

级推荐），推荐剂量范围（50〜325mg）。静脉溶栓24小时后，加用阿斯匹林、氯毗格雷、抵克

力得。

2、对于急性缺血性卒中，阿斯匹林是唯一经过证实的抗血小板制剂。一旦脑梗死诊断明确，若

不能rt-PA或肝素治疗，应尽快给予（缺血性卒中发生后48小时内）。推荐使用阿斯匹林（50〜

325mg）,持续至二级预防措施制定。可以减少早期再缺血的危险，而无早期出血并发症的大

危险，并可改善长期预后。

3、阿斯匹林能增加rt-PA的出血，并抑制rt-PA的溶栓效应。尽管48小时内服用阿斯匹林有一

定的疗效，但最好还是在rt-PA结束后再应用。

（二）研究背景

两个大组TheInternationalStrokeTrial（1ST）和ChineseAcuteStrokeTrial（CAST）随机、

非盲、干预研究证明：阿斯匹林在急性梗死发作后48小时内给药可产生作用虽小但肯定的疗效

（有统计学意义）。1ST应用300mg/d可使梗死后14d内的死亡率及梗死再发生率下降1.1%,

而没有大的早期出血并发症的危险。低-中等剂量（160mg-300mg/d）可改善长期预后，可将梗

死后3个月的致残率降低1%。阿斯匹林早期应用的效果，是针对梗死自身还是预防卒中再发

生的作用尚不清楚。有研究阿斯匹林的NTN抗炎作用可能影响所有的结果。

八、降纤治疗

（-）建议：

降纤制剂于发病早期使用，包括类蛇毒制剂，隔日一次，共3次，剂量为10u、5u、5u,需

在用药前后监测FIB。

（二）研究背景

发病3小时内应用蛇毒并持续5天可改善急性缺血性卒中的预后。其生化作用是将纤维蛋白原

转换为可溶性纤维蛋白，降低纤维蛋白原的血浆浓度，使形成血栓的底物减少。STAT500例随

机对照研究，发病3小时内给药，3个月时完全或接近完全恢复，治疗组42%,安慰剂组34%

（p=0.04）,最近，欧洲蛇毒6小时内给药研究，已因不成熟而终止。

九、神经保护剂

所有的神经保护剂均处于实验阶段，目前尚无一个独立的神经保护剂表明影响卒中的预后。

可考虑的用药为：胞二磷胆碱、钙拮抗剂（低灌注梗死禁用）、银杏制剂、硫酸镁等。

使用方法：最好联合用药。

十、中药治疗

目前尚缺乏可匏数据表明中药影响病人的卒中预后，无循症医学依据。

缺血性卒中急性期可参考使用适宜的中药制剂。

H—、其它治疗

若急性梗死延误治疗的时间较长，将不适合溶栓治疗。对此类患者定时反复神经系统检查，以确

保卒中无发展。内科疾患，如低、高血糖、低容量、低血压、心衰、缺氧、高热，应予以纠正。

寻找危险因素，并进行相应处理。

十二、不推荐的治疗

有足够的证据证实，下列治疗无效甚至有害：皮质激素（证据确定）；SK静脉或动脉应用；巴比

妥酸盐（证据确定）

脑出血

《BNC脑血管病临床指南》

典型的脑出血（ICH）的表现是突发局灶神经功能缺损，病程几分钟到几小时，伴随头痛、恶心、

呕吐、意识水平下降和血压升高。自发性ICH的症状、体征发展迅速，需快速分诊救治。血进

入脑组织可产生压迫，由于重要的深部脑结构受压或扭曲，以及ICP增高，可导致死亡。ICH的

结果及死亡率取决于出血的部位和出血量，特别是血肿的大小（直径或体积）--根据CT测量结

果；意识水平（GCS评分）；CT影象（如，出血引起的脑室扩大、继发性脑积水）。最恰当的处

理措施是防止继续出血；降低ICP；在许可的情况下及时外科减压。大的脑内或小脑血肿常需外

科干预。CT扫描用作鉴别诊断。如果脑水肿导致昏迷，脑室引流管的置入可能挽救生命。

高龄和高血压是ICH最重要的危险因素。持续高血压导致的动脉和小动脉的病理生理改变•般

认为是ICH最重要的原因。脑淀粉样血管病作为老年人脑叶出血的原因也日益增多。其他ICH

的原因包括血管畸形、动脉瘤破裂、凝血障碍、使用抗凝药和溶栓药、脑梗死后出血、脑肿瘤出

血和吸毒。

ICH病人睡醒时出现症状占15%。大约50%意识水平下降，在缺血性卒中不常见；40%出现头

痛，相比较缺血性卒中病人为17%o呕吐是一个重要的体征，特别是大脑半球血肿。在哈佛卒

中数据库中，49%的幕上ICH病人呕吐，而颈动脉缺血病人2%,SAH病人45%。呕吐是后颅

窝各种类型卒中病人的常见症状。；90%的病人血压升至很高水平；约6%〜7%的病人发生癫痫，

脑叶比深部出血更常见。

一、诊断

（-）建议：

1、ICH经常是引起早期神经功能恶化的临床急症。急性卒中病人呕吐、早期意识改变、血压突

然升高提示脑出血。

2、对怀疑脑出血的病人推荐CT检查（I级证据，A级推荐）。

3、所有需手术治疗，出血原因不明的病人（特别是临床情况稳定的年轻、血压正常者）需做

脑血管造影（V级证据，C级推荐）。

4、老年高血压病人出血位基底节、丘脑、小脑、脑干，而且CT未提示结构损伤者不需血管造

影。大部分老年病人深部脑室铸型、再出血率高，不适宜血管造影（V级证据，C级推荐）。脑

血管造影时.机，取决于病人临床情况和神经外科医师判断手术紧急程度。

5、MRI和MRA有助于筛选是否需做血管造影的病人，对血压正常的脑叶出血病人，有助于寻

找血管畸形（V级证据，C级推荐）。影象学可诊断颅内动静脉畸形。CT平扫敏感度低，可表现

为钙化和低密度；注药后增强。MRI敏感度高，T1、T2加权像呈现不同的流空影，含铁血黄素

提示既往出血MRI可明确AVM部位和层面的详细信息，有助于治疗参考。MRA虽无创、有■

定参考价值，但不能详尽显示血管团内动脉瘤、供血动脉瘤、静脉引流方式的全面资料、颅内动

静脉畸形血管团的细微特点。动脉血管造影是显示动脉、静脉的“金标准"。

6、建议MRI和全脑4支血管造影，以了解AVM的详细解剖情况。

（-）诊断内容

1、判断有无出血

判定有无脑出血，也就是从临床上鉴别脑出血与脑梗死的可靠方法是头颅CT扫描，CT上表现

为高密度，CT值为75〜80Hu。

2、出血量的估算

出血量估算的方法有很多，适合临床使用的是多田氏公式。根据CT影象，计算方法如下：

出血量（ml）三0.5X最大面积长轴（cm）X最大面积短轴（cm）X层面数

3、CT检查可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位

效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等。

4脑出血的病因诊断

脑出血的病因多种多样，要尽可能做出病因诊断，以有利于治疗。下面给出常见病因的诊断线索。

（1）高血压性脑出血：

①常见部位是豆状核、丘脑、小脑和脑桥。

②急性期极为短暂，出血持续数分钟。

③高血压病史。

@无外伤、淀粉样血管病等其他出血证据。

（2）脑淀粉样血管病：

①老年病人或家族性脑出血的年轻病人。

②出血局限于脑叶。

③无高血压史。

④有反复发作的脑出血病史。

⑤确诊靠组织学检查。

（3）抗凝剂导致的脑出血:

①长期或大量使用抗凝剂。

②出血持续数小时。

③脑叶出血。

（4）溶栓剂导致的脑出血：

①使用抗凝剂史。

②出血位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。

（5）瘤卒中：

①脑瘤或全身肿瘤病史。

②出血前有较长时间的神经系统局灶症状。

③出血位于高血压脑出血的非典型部位。

④多发病灶。

⑤影象学上早期出血周围水肿和异常增强。

（6）毒品和药物滥用导致的脑出血：

①毒品滥用史。

②血管造影血管呈串珠样改变。

③脑膜活检的组织学证据。

④免疫抑制剂有效。

（7）动静脉畸形出血：

①发病早，年轻人的脑出血。

②遗传性血管畸形史。

③脑叶出血。

④影象学发现血管异常影象。

⑤确诊依据脑血管造影。

二、一般治疗

1、最初的治疗是保持气道通畅、呼吸和循环功能稳定。确定局灶神经功能损伤，注意外部创

伤征象，检查是否合并褥疮。同时控制血压、高颅压、液体治疗、预防癫痫、控制体温。

2、支持治疗：全面护理、监护。开放气道，纠正呼吸、循环，必要时气管插管。

3保持呼吸道通畅和稳定血压：通过血氧饱和度和动脉血氧分压测定发现有缺氧证据时，要给

与吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。

4、合理使用降压药：在发病3天内不要将血压降低到正常高限（140/90mmHg）。不要马上

降血压。虽然血肿的增大与血压的关系还不令人信服，但临床观察表明：认真治疗器质性高血压

有利于控制持续出血，特别是：①收缩压＞200mmHg或舒张压＞11OmmHg,30〜60分钟重复

检查；②心力衰竭、心肌缺血或动脉内膜剥脱，血压＞200/110mmHg者，血压水平应控制平

均动脉在130mmHg以下。如果收缩压低于90mmHg,应给予升压药。

5、静脉补液避免脱水。

6、禁用抗血小板和抗凝治疗。

三、特殊治疗

脑内血肿周围的脑组织受压，出现水肿，血肿较大时可引起颅内压增高，使脑组织和脑室移位、

变形，重者可形成脑疝。若临床症状逐渐扩大，应多考虑脑水肿周围水肿所致。若症状急剧加重,

常因血肿扩大所致。若血肿周围水肿或血肿扩大导致颅压明显升高，静脉甘露醇合用/不用速尿。

甘露醇（0.25〜0.5g/kg静点）输液速度大于20分钟，可以快速降低颅内压，每隔6小时

给次。通常每天的最大量是2g/kg静脉内给予40mg速尿可以补充应用在治疗那些症状进

行性恶化的病人中，但不能用在长期治疗中，并且应监测电解质。

同手术血肿清除相比，ICH后药物治疗（如类固醇激素）对预后无明显益处。ICH预后不良的原

因还不十分清楚，特别是脑组织变化导致神经元坏死、血肿周围胶质增生。大多数ICH患者死

于颅内压增高或局部占位效应，而这些情况可紧急用药治疗。若患者血肿巨大、同时颅内压增高

（ICP）导致昏迷，药物治疗将非常困难。对这类病例，需监测ICP，因为脑自身调节使得CPP、

ICP和平均动脉压遵从以下公式：CPP=MAP-ICPe.CPP应维持在至少70mmHg水平。有证

据表明：30%以上的丘脑血肿或神经节血肿在24小时内增大是由于不断出血所致。这支持了早

期手术血肿清除并仔细止血的观点。

四、脑出血的病因治疗

1、高血压性脑出血

建议：治疗的关键是控制升高的血压，防止再出血。

脑出血常伴慢性持续性高血压或急性高血压。其最常见的脑出血部位：壳核、丘脑、大脑半球脑

叶白质、脑干、小脑。急性脑内出血的病人常伴血压的升高，但单纯血压升高不足以诊断高血压

性脑出血。其它有助于诊断高血压的证据为：视网膜病变、肾功能不全、左心室肥大。一般来说,

高血压证据充分，血肿位于深部脑组织，不需要血管造影。

2、出血性疾病

建议：纠正凝血机制紊乱所致的颅内出血。

纠正凝血异常：除非下列原因导致的脑出血，否则不应该使用止血药，使用止血药的情况包括：

（1）与使用华法令相关的脑出血用冻干健康人血浆和维生素K。

（2）与使用肝素相关的脑出血使用鱼精蛋白。

（3）与使用溶栓药相关的脑出血使用鱼精蛋白和6—氨基已酸。

（4）与血小板功能障碍相关的脑出血静脉输入新鲜血小板。

（5）血友病相关的脑出血静脉输入凝血因子VIII。

凝血机制紊乱是脑出血的少见原因，经常由使用抗凝剂及溶栓剂引起（见表17）。使用抗血小板

制剂、抗凝剂及溶栓剂的病人如出现新的局灶神经系统体征、头痛、意识改变应怀疑有脑出血。

遗传性或获得性凝血性疾病可导致脑出血，包括XIII、IX凝血因子的缺乏。

颅内出血是口服或非肠道抗凝剂使用过程中最常见的致命并发症。肝素、低分子（LMW）肝素、

LMW类肝素在治疗急性缺血性卒中时，可出现梗死的出血性转化、初发脑出血。

对急性心机梗死及急性缺血性卒中病人应用溶栓剂，可有较高的出血或颅内出血危险。抗血小板

制剂较抗凝剂颅内出血风险低，但在初级预防及急性期治疗时仍可有出血事件发生。在治疗急性

缺血性卒中时，阿斯匹林可增加溶栓药物出血的风险。

如果颅内出血-经诊断，要进行最低限度的凝血功能评估：PT、INR、APTT、血小板计数。检

查血型并交叉配血，以备提供特殊的血制品或纠正凝血机能的紊乱。外科手术前应纠正凝血功能

障碍。纠正方法见表17。不断监测凝血检验，随时给予纠正并提供必要的血制品、凝血因子。

3、血管畸形

（1）临床表现

可引起局部脑出血的血管畸形包括：毛细血管扩张症、动-静脉畸形、静脉血管瘤、海绵状血管

瘤。

除出血的表现外，还可出现反复发作的偏头痛样的头痛、癫痫。大的、高血流的血管畸形还可在

头颅或颈部产生血管杂音。除毛细血管扩张症外，其它的血管畸形均可在增强CT扫描或MRI

上发现。

（2）手术治疗选择

目前为止，脑AVM治疗方法有四种：显微神经外科、介入血管内技术、放射外科、栓塞后手术

的联合治疗。

①手术治疗

若需神外治疗（如小脑出血、急性脑积水），急诊神外会诊。血肿的外科减压是神经外科的特殊

指征（如压迫脑干，应立即手术减压），若病情需要，通知神经外科医师。

选择治疗要考虑到利弊。一般来讲，对于Spetzler-MartinI级、II级病变，首选外科手术切除。

对于小病灶，由于部位和供血血管解剖情况，手术可能危险性增大，可考虑放射外科治疗。对于

IH级病变，常选择栓塞后手术的联合治疗。对于IV、V级病变，单纯外科手术危险度高，不主张

推荐。

②血管内治疗

随着技术的进步，介入神经放射即血管内神经外科成为治疗脑AVMs的新方法。漂浮微导管的应

用可安全地引导到颅内各血管，并更加准确地释放栓塞物质。

一般来讲，Spetzler-MartinH、IH级病灶可在术前或放射外科前栓塞。IV、V级病灶不能行栓塞，

除非联合其它治疗（手术或放射外科）才能完全治愈病变。但也有例外：伴有静脉阻塞的IV、V

级病灶，栓塞是为了减少动脉血流以控制水肿；或者是有"盗血”的患者，栓塞的目的是缓解AV

M短路的程度。

③定向放射外科

是治疗脑AVMs的一种重要的方法。放射外科的n的是照射AVM的血管产生进行性的管腔闭塞，

从而防止出血受照射的团块皱缩是治愈反应的最后阶段，也是炎症反应的最后阶段。此时AV

M血管闭塞、AVM体积缩小。由于是聚焦照射，AVM周围的脑组织的放射剂量很小。

对于手术和血管内介入治疗高危的病变，可考虑放射外科治疗。放射外科对小病灶效果更好；故

此方法主要用于小病灶而非大病灶。然而，病变体积并不是唯一决定因素。病灶的部位、患者年

龄、症状、血管周围解剂情况也要考虑到。对于可用手术治疗的小病灶（Spetzler-MartinI、II

级），手术比放射外科危险度小。对于大病灶（Spetzler-MartinII〜V级），若目标是完全闭塞病

灶，可考虑联合放射外科治疗。放射外科和栓塞介入部分治疗大型病灶并不能消除出血的危险。

五、颅内血肿开颅清除术和微创清除术

理想的手术治疗ICH的目标是尽可能快而多地清除血凝块，而手术本身引起的脑损伤尽可能小。

如果可能，手术也能去除ICH的潜在病因，如动静脉畸形和预防ICH并发症，如脑积水和血凝

块的占位效应。

颅骨切开术曾经是ICH的标准治疗方法。主要好处是能充分暴露，清除血凝块。充分的血凝块

清除术，能减轻升高的ICP解除血凝块对周围脑组织的压迫。手术范围广泛的弊端在于导致进一

步脑损伤，特别是深部出血的病人。除此之外，颅骨切开术清除血凝块的作用远不理想。

清除ICH的技术进展包括：采用立体定向仪进行出血定位、手术中超声检测及改进手术技术。

手术方式：①血肿穿刺抽吸，可以由神经内科医生在病房进行，此种手术可能解除陨高压，但对

功能恢复无帮助。②开颅血肿清除，转神经外科。

蛛网膜下腔出血（SAH）

《BNC脑血管病临床指南》

•、诊断及辅助检查

（1）CT检查

突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。患者主诉"•生中最严重的头痛"，

应考虑到确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和/或脑有液均匀一致血性，一般在1

2小时内只作CT.超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。SAH的CT诊断率为90

%以匕特别是脑干周围的基底池、侧裂池、纵裂池。若出血极少或出血后数天，CT检查可能

是阴性。此时，腰穿发现蛛网膜下腔出血或CSF黄变提示最近有出血。

（2）脑脊液检查

用传统方法不能确定是SAH还是误穿出血时，一定作脑脊液分光光度检查。

（3）利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位：

①出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。

②鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。

③外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。

@额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤。

（4）脑血管造影明确病因

脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。

二、一般治疗

建议：蛛网膜卜腔出血数小时内进行一般治疗（表20）。

三、抗血管痉挛治疗

脑血管痉挛是在SAH后，颅底容量大血管迟发性收缩，常在血管造影或脑血流上表现为受累血

管远端区域的灌注减少。造影上血管痉挛有典型的短暂过程--出血后3~5天开始，5~14天狭窄

到最大，2~4周后逐渐恢复。约半数病例血管痉挛表现为迟发性神经系统缺损，可缓解或发展

为脑梗死。15%~20%的患者标准治疗后发生脑卒中或死于血管痉挛。

建议：尽早应用尼莫地平以减少SAH相关的严重神经功能缺损。

尼莫地平可减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt&Hess分级I、

II、IH级）应尽早给药（10mg〜20mg,静点1mg/h,连续14天），此期最易因血管痉挛导致

神经功能缺损。最近的研究表明：尼莫地平还能降低IV、V级患者的死亡率和致残率。在上述剂

量下，一些患者会出现低血压，可减慢速度或减量。经回顾性研究还未有其它专门针对S\H有

效的治疗药物。

四、抗纤溶治疗

最常用的抗纤溶剂是6—氨基己酸，通常每天24克，连用3天。3天后改为8克/日，一天一次,

维持3周或维持到手术前（卜V证据水平，A级推荐）。然而，必须注意抗纤溶治疗可能会并

发脑缺血，需同时联合应用钙拮抗剂。

五、脑脊液置换术

SAH患者出现急性脑积水、剧烈头痛，可考虑腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放液10~20ml,每

周2次，可降低颅内压，减轻头痛。但需注意诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。

六、外科手术治疗

建议：临床状况良好（Hunt&Hess分级I、II、III级）的患者应尽早手术（最好发病后3天

内或3周后）。

需明确动脉瘤的部位、引起出血的动脉瘤、患者临床分级。动脉瘤手术可及且无影响手术的内科

疾病，临床状况良好（Hunt&Hess分级I、II、IH级）的患者应尽早手术（最好入院后24小

时以内）。对于不适合手术的病例，可考虑血管内治疗。Hunt&Hess分级IV、V级别的脑积水

患者需急诊脑室引流。脑内血肿的IV、V级患者，应手术清除血肿、急诊夹闭动脉瘤以挽救生命。

而对此类患者手术治疗出血源，预后将更差。若出现严重的血管痉挛伴梗死，应推迟手术。

七、蛛网膜下腔出血的并发症及其处理

（-）脑积水

建议：

（1）SAH后约20%的病例并发急性（梗阻性）脑积水（72小时内脑室扩大）。推荐脑室引流术,

尽管会增加再出血和感染（山~丫级证据，C级推荐）。处置方法：①观察24小时；②脑脊液

置换；③脑室引流。

（2）SAH后常发生慢性（交通性）脑积水。推荐对症状性患者行暂时或永久性脑脊液引流（IV

~丫级证据，C级推荐）。

SAH后常发生脑室扩大，病因通常为脑室内出血导致梗阻性脑积水；SAH急性脑积水更多地发

生在临床症状重的患者。诊断依赖于影象，许多患者无症状，只有一部分病例需分流术改善临床

状态。

对于SAH后急性脑积水和意识水平减退的患者，•般推荐脑室引流术；约50%~80%的此类病

例引流术后有不同程度的改善。

（二）再出血

减少可能引起再出血的因素。病人需卧床，减少刺激。使用止痛药控制疼痛。使用镇静剂。规律

使用大便软化剂和缓泻剂。这些措施目的是避免血压升高，以免颅内压升高引起再出血。如果可

能，手术是最好的预防再出血的方法。

（三）低钠血症

建议：

（1）SAH后低血钠的治疗应包括血管内输注等渗液体（W~IV证据，C级推荐）。

（2）对最近发生SAH患者监测中心静脉压、肺毛细血管楔压、液体平衡、体重，以评估容量状

态。出现容量量下降的趋势应补液纠正级证据，C级推荐）。

（3）避免使用低渗液体，因其会导致低血钠；不要通过限制液体治疗低血钠（2~丫级证据，

C级推荐）。

文献报道，SAH后低血钠的发生率为10%~34%。一般在出血后数天发生，常与血管痉挛的时

间相平行。低血钠更多见于临床症状重的脑积水患者，是预后差的独立危险因素。限制液体治疗

低血钠会增加迟发缺血性神经功能缺损。低血钠通常轻微不足以产生症状。

血管性痴呆

（Vasculardementia）

《BNC脑血管病临床指南》

痴呆是•种获得性智能障碍综合征。卒中是血管性痴呆进展的明显因素（A级推荐）。血管性痴

呆是仅次于Alzheimer病后最常见的痴呆类型。值得注意的是相当多的血管性痴呆病人家属有不

同程度的抑郁症状。（B级推荐）

一、定义

凡与血管因素有关的痴呆，统称为脑血管性痴呆。血管性痴呆是由于血管疾病引起的脑梗死的结

果。梗死灶通常较小但具有累积作用。起病常常在晚年。

二、诊断

H前，尚缺乏对脑血管性痴呆公认的诊断标准，根据ICD--10公布的精神与行为障碍分类，其中

血管性痴呆（编码为F01）的诊断要点如下：1）必须肯定为痴呆；2）必须有脑血管病；3）

两者有时间上关联（如痴呆发生于脑卒中3个月内）。诊断的前提是存在痴呆，认知功能的损害

往往不平均，可能有记忆丧失，智能损害及局灶性神经系统损害的体征，自知力和判断力可保持

较好。突然起病或呈阶段性退化，以及局灶性神经系统体征与症状使诊断成立的可能性加大。对

于某些病例只有通过CT或最终实施神经病理学检查才能确诊。有关特征为高血压，颈动脉杂音,

伴短暂抑郁心境的情绪不稳，哭泣或爆发性大笑，短暂意识混浊或澹妄发作，常因进一步梗塞而

加剧，人格相对保持完整，但部分病人可出现明显的人格改变，如淡漠、缺乏控制力或原有人格

特点更突出，如自我中心，偏执态度或易激惹。

三、鉴别诊断

鉴别诊断可能非常困难。尽管卒中后痴呆可能与血管性痴呆有关，但也可能由临床下的痴呆缓慢

进展合并存在，如Alzheimer。老年人中卒中和Alzheimer都很常见。诊断往往有两个倾向：单

凭缺血性白质损伤--可能加重痴呆--CT或MRI影象的应用增加，使血管性痴呆误诊增加。另一

方面，诊断血管性痴呆只凭脑卒中病史，使血管性痴呆漏诊增加。

其他应鉴别的疾病还有Lewy小体型痴呆，进行性核上性麻痹，皮质基底变性，帕金森病性痴呆,

额叶肿瘤。

对于有认知障碍的病人应当向病人和家属询问翔实的病史，以及全面的体检。特别注意.1）有

无血管危险因素，包括高血压、心脏病和糖尿病；2）检查心血管系统，有无栓塞可能（心房

纤颤、心衰、心脏瓣膜病、颈动脉狭窄）；3）神经科检查，有无局灶神经系统缺损，如锥体束

征、构音障碍、偏盲或锥体外体征。心理检查也必须进行。

表45：精神状态简易速检表（MMSE）

序号

项目评分

1今年的年份？10

2现在是什么季节？1