脑出血幻灯片

高血压脑出血的护理ICUB区张冬琼[临床医学]脑出血1一、脑出血（ICU，intracerebralhemorrhage脑出血又称脑溢血。系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约80%发生于大脑半球，以基底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。高血压脑出血不等同于脑出血，高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病、（如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等)、感染、药物（如抗凝剂及溶栓剂等）、外伤及中毒所致。[临床医学]脑出血1二、病因病因

ICU病例中大约60%是因高血压合并小动脉硬化所致，约30%由动脉瘤或动一静脉血管畸形破裂所致。1、高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；2、先天性动脉瘤；3、颅内动-静脉畸形；4、脑动脉炎及血液病。

[临床医学]脑出血1高血压脑出血系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康即又严重的疾病。[临床医学]脑出血1高血压脑出血的发病机制发病机制：颅内动脉具有中层肌细胞和外层结缔组织少，外弹力层缺失的特点。长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，在此基础上血压骤然升高时易导致血管破裂出血。豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉，自脑底部的动脉直角发出，承受压力较高的血流冲击，易导致血管破裂出血，故又称出血动脉。非高血压性脑出血，由于其病因不同，故发病机制各异。[临床医学]脑出血1一次高血压性脑出血通常在30分钟内停止，致命性脑出血可直接导致死亡。动态颅脑CT监测发现脑出血由稳定型和活动型两种，后者的血肿形态往往不规则，密度不均一，发病后三小时内血肿迅速扩大：前者的血肿与之相反，保持相对稳定，血肿体积扩大不明显。多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等患者。[临床医学]脑出血1三、发病机制和病理变化发病机制

高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛―

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―

→坏死、破裂BP↑缺血缺氧[临床医学]脑出血1三、发病机制和病理变化病理变化

70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。

出血→血肿→颅内容积↑↓

↓

↓脑疝―→脑干→死亡。脑组织水肿―→颅内压↑压迫[临床医学]脑出血1四、临床表现临床特点多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。[临床医学]脑出血1四、临床表现基底节区（内囊）出血

壳核出血量

<30ml或丘脑数毫升出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲

轻型

双眼球不能向病灶对侧同向凝视

失语

系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致[临床医学]脑出血1四、临床表现基底节区（内囊）出血

壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲

重型

高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致

[临床医学]脑出血1四、临床表现脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。

[临床医学]脑出血1四、临床表现小脑出血

轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。

重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。[临床医学]脑出血1四、临床表现脑室出血

轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。

重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。[临床医学]脑出血1四、临床表现脑叶出血

顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。[临床医学]脑出血1五、辅助检查

血常规

WBC增高。尿常规蛋白尿及尿糖阳性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。[临床医学]脑出血1五、辅助检查头颅CT或MRI（首选检查项目）

病后立即出现高密度影像。[临床医学]脑出血1五、辅助检查脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。[临床医学]脑出血1六、诊断要点50岁以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病迅速出现局灶定位症状和全脑症状头颅CT或MRI呈现高密度影像[临床医学]脑出血1七、治疗要点HICH治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理防止并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。[临床医学]脑出血1七、治疗要点控制血压随颅内压下降血压亦降低。

血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重[临床医学]脑出血1七、治疗要点控制脑水肿

20％甘露醇、速尿、10％复方甘油、地塞米松、10％白蛋白。

注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用。[临床医学]脑出血1七、治疗要点应用止血和凝血药物

对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用。

6－氨基己酸、安络血等。

H2－RA（胃酸抑制剂）、冰盐水内加去甲肾上腺素等。手术治疗

开颅血肿清除术；脑室引流术等。

[临床医学]脑出血1八、护理评估病史

高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见。身体评估

肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。辅助检查

头颅CT或MRI。[临床医学]脑出血1九、常用护理诊断意识障碍

与脑出血有关。潜在并发症

脑疝。潜在并发症

消化道出血。

[临床医学]脑出血1十、护理目标意识障碍

未进一步加重且神志渐恢复正常。潜在并发症

住院期间未发生脑疝或消化道出血或出现时被及时发现并得到有效处理。[临床医学]脑出血1十一、护理措施意识障碍密切观察病情变化；急性期绝对卧床休息并减少各种刺激；饮食护理；生活护理；吸氧、保持呼吸道通畅；遵医嘱用药并加强护理。[临床医学]脑出血1十一、护理措施潜在并发症－脑疝密切观察病情；迅速建立静脉通道并遵医嘱应用降颅压药物；控制液体入量和速度；加强安全护理以防窒息。潜在并发症－消化道出血密切观察病情；避免诱因；快速建立静脉通道并予补充血容量和纠正酸中毒。[临床医学]脑出血1十二、护理评价病人意识障碍无加重且神志渐清晰未发生脑疝和消化道出血或发生时被及时发现并得到有效处理[临床医学]脑出血1十三、其他护理诊断生活自理缺陷与肢体瘫痪有关。有皮肤完整性受损的危险与意识