重症病人的监护课件

大家好！重症病人的监护-1重症病人的监护

重症病人的监护-1重症病人的监护项目一、体温的监护（略）二、呼吸功能的监护三、循环功能的监护四、中枢神经系统功能的监护重症病人的监护-1体温监测是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标。

是感染、中枢神经系统功能降低、药物毒副作用的最早临床反映感染、创伤、术后体温多有升高

极重度或临终患者体温反而下降高热易损害中枢神经系统

低温可影响心血管系统和呼吸系统重症病人的监护-1发热的原因感染性发热

继发性、医源性、二重性、肠源性等感染非感染性发热

急性脉管炎、蛛网膜下腔出血、夹层动脉瘤、中暑、甲亢、术后、深静脉血栓、肺栓塞以及肿瘤监护室内最常见的感染部位

呼吸道、手术切口、尿道重症病人的监护-1正常体温正常人体温：37±0.4℃

一般波动不超过1℃，重症患者波动不规律低热：37.4~38℃

中度发热：38~39℃

高热：39～40℃

超高热：40℃以上测温方法

玻璃管型汞温度计

热敏电偶和热敏电阻

无线电遥控测温计重症病人的监护-1正常体温口腔舌下温度

36.3～37.2℃，一般误差较大、影响因素多腋下温度

36～37℃，放置位置是否正确直肠温度

36.5～37.5℃，较接近中心温度，但变化慢重症病人的监护-1正常体温中心温度

食管、鼻咽、膀胱

直肠、鼓膜、肺动脉导管皮温

脚趾皮肤温度、前额温度皮温与中心温度比较

反映末梢循环血流灌注情况，过低时提示外周微循环较差或存在低心排血等情况重症病人的监护-1体温的意义体温变化趋势比绝对数值重要体温的热型在重症监护中意义有限体温的“金标准”不同情况的测温方法倾向

重症或机械通气者：直肠或食管下段测温

血流动力学监测者：肺动脉血温度

头颅降温或头颅损伤：鼓膜测温

神清、血压平稳者：腋温重症病人的监护-1呼吸功能的监护

临床观察1.注意呼吸节律、频率、幅度，胸式或腹式呼吸，困难程度或性质等，确定有无呼吸道梗阻和呼吸抑制。2.注意神志的变化，观察有无缺氧和CO2潴留3.观察周围循环状态，皮肤色泽、有无紫绀重症病人的监护-1异常呼吸形式监测1.哮喘性呼吸：见于哮喘、肺气肿等2.紧促性呼吸：呼吸浅速带弹性。见于胸膜炎、肋骨骨折等。3.浮浅不规则呼吸：见于周围循环衰竭。4.叹息性呼吸：见于过度疲劳、癔症等。5.蝉鸣性呼吸：发生于会厌部位阻塞，为上呼吸道梗阻，并有吸气性呼吸困难和凹陷现象。重症病人的监护-1异常呼吸形式监测6.鼾音性呼吸：因上呼吸道有大量分泌物潴留所致，见于昏迷或咳嗽反射无力者。7.点头式呼吸：多见于垂死者。8.潮式呼吸：见于脑炎、颅内压增高、肾衰竭等垂危者。9.深快式呼吸：见于缺氧、代谢性酸中毒者。重症病人的监护-1呼吸功能的监测1.潮气量（tidalvolume，VT）指平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体容量。正常成人潮气量约400-500ml（5-7ml/kg）2.每分钟通气量潮气量与呼吸频率，正常男性为6.6L，女性为5l，大于10L即为通气过渡，小于3L为通气不足。重症病人的监护-1呼吸功能的监测3.肺活量（vitalcapacity，VC）指平静呼气末吸气至不能吸为止，然后呼气至不能呼出时所能呼出的所有气体容量。正常值65-75ml/kg）。重症病人的监护-1呼吸功能的监测3.无效腔气量/潮气量（VD/VT）是判断肺泡的无效腔通气，即换气功能。正常值0.25-0.40。VD/VT增加，提示肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加、有效肺泡通气量减少，导致通气不足，产生缺氧和二氧化碳潴留。重症病人的监护-1呼吸功能的监测—常用血气分析指标1.pH值7.35-7.45pH‹7.35为酸中毒；

pH›7.45为碱中毒；2.动脉血氧分压（PaO2）80-100mmHg3.动脉二氧化碳分压（PaCO2）34-45mmHgPaCO2增高：呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒时呼吸代偿；

PaCO2降低：呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒时呼吸代偿。4.血氧饱和度（SaO2）96-100%重症病人的监护-1常用血气分析指标5.标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）

22-27mmHgAB增高：代谢性碱中毒或代偿性呼吸性酸中毒；

AB降低：代谢性酸中毒或代偿性呼吸性碱中毒。

AB›SB：即PaCO2›

5.33kPa（40mmhg），提示有CO2潴留；

AB‹SB：即PaCO2‹

5.33kPa（40mmhg），提示有过度换气。6.缓冲碱（BB）45-55mmHgBB增高：代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒肾脏代偿；

BB降低：代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒肾脏代偿7.剩余碱（BE）+3~-3mmol/L重症病人的监护-1常用血气分析指标阴离子间隙（AG）：指非测定的阴离子（UA）和非测定的阳离子（UC）之间的差别。

UA主要包括：SO42-、PO42-、有机酸和蛋白阴离子等；

UC主要包括：Ca2+、Mg2+、Fe3+以及稀有元素等构成的阳离子。

AG=([Na+]+[K+])-([Cl-]+[HCO3-])

正常值为16AG增高提示体内有酸性物质堆积重症病人的监护-1循环功能的监护（一）临床观察（二）

心电监护（三）

脉搏、心率（略）和动脉压的监测（四）

中心静脉压的测定（五）

Swan-Gans与RAP、PAP、

PAWP、CO的监测重症病人的监护-1临床观察1、意识和表情是中枢神经血液灌注量的直接观察指征。当患者有心衰、早期休克等循环衰竭时，则表现为烦躁不安、不适感等，常伴有呼吸急促，口渴等循环血量不足的征象。如病情加重，进而出现表情淡漠，反应迟钝，意识模糊甚至昏迷。重症病人的监护-12、皮肤色泽唇甲紫绀或毛细血管充盈时间延长是微循环灌注不足及血液瘀滞现象，是反映周围循环状态的基础指标。3、体温4、尿量凡危重病人应留置尿管，记录每小时尿量。重症病人的监护-1

心电监护

监测心电功能，即反映心肌细胞电活动的指标，对认识心律失常或传导障碍、心肌损害或心肌梗死及电解质失横等很有帮助。

重症病人的监护-1使用胸前心电监护电极的注意事项

1、存在规则的心房运动，应选择P波显示较好的导联。2、

QRS振幅应>0.5mv，以能触发心率计。3、为了在需要除颤时放置电极板，必须留出并易于暴露患者的心前区。心电监测只是监测心率、心律变化。若需分析ST段异常，应作常规导联心电图。

重症病人的监护-1常见故障及原因

1、严重的交流电干扰：电极脱落、导线断裂、导电糊干结。2、基线漂移：病人活动或电极固定不良。3、心电图振幅低：正负电极间距离太近或两个电极之一正好放在与心肌梗死部位相应的体表；发射机电源耗竭。4、肌电干扰：电极贴在肌肉较多的部位。重症病人的监护-1血流动力学监测项目（主要）

BP、PAP、CVP、PAWP、HR、CO测定方法BP：无创及有创CVP：水柱、换能器HR：手摸、EKG、脉搏波计CO：阻抗法、超声等SWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管技术重症病人的监护-1有创动脉压监测问题原因预防处理动脉血压波形模糊，导管尖端触到动脉通常无法预防将导管向后退，移动或不易辨认壁转动肢体导管尖端血栓形成使用连续冲洗装置,维持用针筒抽吸血块和人工造成管腔部分阻塞肝素化生理盐水的压冲洗力>40kPa(300mmHg)

三通连接管或换能抽血后彻底冲洗导管，冲洗三通连接管或换能器凝血块形成使用连续肝素化生理盐器，无效时则调换水冲洗装置血压读数过高换能器水平的变化连续测压过程中保持换重新检查病人体位和换或过低能器位正固定能器位置曲线低平（呈衰减换能器和连接管中仔细冲洗换能器和连接检查整个系统，人工冲波）（冲洗后动脉存在气泡，使用了管（开启系统后),使用洗,将气泡冲洗出换能血压仍偏低）不合适压力管硬质压力管器，缩短连接管，换用硬质压力管测不出压力换能器与导管间未按照常规步揭开启系统选择合适的定标范围紧密连接，监护器仔细检查整个测压管道正确调整零点，旋紧管定标增强，换能器系统，按预计的血压定道内各接口未调整零点标重症病人的监护-1常见的心律失常1、窦性心动过速2、窦性心动过缓3、房性过早搏动4、阵发性室上性心动过速5、心房扑动、心房纤颤6、室性早搏、室性心动过速、室扑、室颤7、房室传导阻滞重症病人的监护-1中心静脉压（CVP)正常值0.39—1.2（1.18）kPa(5—12cmH2O)CVP监测应用：1）休克.脱水.失血.血容量不足等危重病人；2）较大、较复杂的手术；3）术中需要大量输血或血液稀释的病人；4）麻醉手术中需施行控制性降压、低温的病人；5）心血管代偿机能不全或手术本身可引起血流动力学显著变化的病人，如心脏手术的病人。重症病人的监护-1CVP与血压变化的关系及处理CVP血压原因处理原则低低血容量不足充分补液低正常心收缩力好,血容量不足适当补液,改善心功高低心功能不全或血容量相对过多强心,纠酸,扩血管高正常容量血管过度收缩,

肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验重症病人的监护-1补液试验:200mlNS/10’测CVP如CVP增加量<3cmH2O,继续快速输液

CVP增加量3-7,继续输液但减慢速度,加血管扩张药

CVP增加量>7,停止输液,加血管扩张药重症病人的监护-1中心静脉置管的护理1、心理护理2、防止感染3、保持管腔通畅4、CVP导管每日更换输液管道，并准确记录24小时出入液量；CVP导管不用于输血、抽血等用途。5、拔管的注意事项重症病人的监护-1血流动力学支持以心脏为

中心调整前负荷手段：液体或利尿，使WP（CVP）最佳（正常上限）PAWP超过正常上限:利尿或血管扩张药无PAWP,仅CVP>正常,临床仍疑低血容量-负荷试验重症病人的监护-1中枢神经系统功能的监护一、概述

颅脑损伤患者病情有“多变、突变、易变”的特点。能否及时准确地判断病情变化，关系到患者抢救成败及治疗愈后的效果。

重症病人的监护-1二、病情评估（一）现病史（二）护理查体意识瞳孔生命体征症状观察肢体活动重症病人的监护-11、意识障碍分类嗜睡：是意识障碍的早期表现，能正确回答问题。昏睡：呼之能应，但不能正确答题，定向力部分障碍。重症病人的监护-1浅昏迷：呼之不能应，对刺激如疼痛刺激有反应。昏迷（中昏迷）：对疼痛反应迟钝，随意动作完全丧失的意识障碍阶段，瞳孔对光反射与角膜反射尚存在。深昏迷：对疼痛刺激反应完全丧失，双瞳孔散大，对光反射及角膜反射均消失，可有生命体征紊乱。重症病人的监护-1Glasgow昏迷评分法睁眼反应记分语言反应记分运动反应记分正常睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺激定位5刺痛睁眼2言语不清3刺激回避4无反应1只能发音2刺激肢体屈曲3无反应1刺激肢体过伸2无反应1重症病人的监护-1意义