支气管哮喘课件

1支气管哮喘-2

主报单位：武汉科技大学医学院梅**

报告日期：2014/09/12支气管哮喘Bronchialasthma2支气管哮喘-2学习大纲呼吸系统解剖生理知识回顾了解支气管哮喘的定义、病因及发病机制熟悉支气管哮喘的临床表现熟悉诊断要点及治疗要点掌握支气管哮喘病人的护理3支气管哮喘-2由于哮喘，医师也束手无策，最终死在维也纳4支气管哮喘-25支气管哮喘-2呼吸系统知识回顾6支气管哮喘-2

呼吸系统由呼吸道和肺两部分组成解剖生理-17支气管哮喘-2

肺是进行气体交换的器官，左右各一，右肺短粗，分三叶，左肺狭长，分二叶，有心切迹。解剖生理-2一尖、一底、二面、三缘8支气管哮喘-2

环状软骨以下的气管和支气管为下呼吸道，是气体的传导通道。气管在隆凸处（相当于胸骨角处）分为左右主支气管。解剖生理-39支气管哮喘-2

主支气管向下逐渐分支为肺叶支气管、肺段支气管到终末细支气管均为传导气道，呼吸性细支气管以下直到肺泡，为气体交换场所。解剖生理-410支气管哮喘-2解剖生理-5呼吸系统主要功能：上呼吸道：传导气体保护下呼吸道不受异物侵入

加热、过滤和湿化吸入气体下呼吸道:传导气体提供黏膜纤毛防御

执行外呼吸

11支气管哮喘-212呼吸的三个基本环节肺静脉左心动脉空气呼吸道肺泡肺动脉右心静脉肺毛细血管毛细血管组织细胞O2O2CO2CO2气体运输内呼吸外呼吸支气管哮喘-2支气管哮喘是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种细胞参与的气道变应性炎症和以气道高反应性为特征的疾病。

支气管哮喘定义13支气管哮喘-2特征广泛多变的可逆性气道阻塞气道反应性增高支气管黏膜的慢性变应性炎症气道重塑14支气管哮喘-2流行病学全球患者已达3亿发病率和疾病严重度在上升死亡率达到1.6‰—36.7‰医疗资源的占用和花费很高15支气管哮喘-2

遗传因素：亲属患病率高

环境因素—哮喘的激发因素①吸入性变应原：尘螨、花粉、真菌、动物毛

屑、二氧化硫等；②感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫等；③食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；④药物：普萘洛尔（心得安）、阿司匹林等；⑤其他：气候改变、剧烈运动、妊娠等病因16支气管哮喘-2发病机制免疫-炎症机制神经机制气道高反应性（AHR）17支气管哮喘-2哮喘的炎症反应是多种炎性细胞、炎症介质（前列腺素、白三烯等）和细胞因子参与的相互作用的结果。体液介导和细胞介导免疫均参与发病过程。发病机制-免疫-炎症机制速发型哮喘反应（IAR）迟发型哮喘反应（LAR）根据变应原吸入后哮喘发生的时间分类18支气管哮喘-2发病机制-神经机制

-肾上腺素功能低下

-胆碱能神经张力增加非肾上腺素能非胆碱能神经系统19支气管哮喘-2肾上腺素能神经

受体胆碱能神经M2受体VIP受体肾上腺素能神经

受体胆碱能神经M1和M3受体P物质受体收缩气道平滑肌的受体舒张气道平滑肌的受体发病机制-神经机制（续）20支气管哮喘-2气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发病的另一个重要因素。目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性（AHR）的重要机制之一，而AHR则为支气管哮喘病人的共同病理生理特征。发病机制-气道高反应性21支气管哮喘-2正常的支气管哮喘发作时支气管变化哮喘发作时的支气管22支气管哮喘-2哮喘发作时的支气管（续）23支气管哮喘-2正常人哮喘病人哮喘发作时的支气管（续）24支气管哮喘-2病理改变早期表现支气管粘膜肿胀、充血、分泌物增多气道内炎症细胞浸润气道平滑肌痉挛晚期表现基底膜增生支气管平滑肌增生血管增生气道重塑25支气管哮喘-2典型哮喘发作症状发作并伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难肺部可闻及哮鸣音。临床表现-126支气管哮喘-2非典型哮喘发作症状咳嗽型哮喘以发作性剧烈咳嗽为

主要特征，肺部听诊无哮鸣音。临床表现-227支气管哮喘-2临床表现-3伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难起病快，可在数分钟内出现可迅速缓解，也可持续数小时至数天可自行缓解，也可用药缓解28支气管哮喘-2临床表现-4发作时间：夜间及凌晨发作加重是重要特征有些可运动后发作有些患者无喘息，仅有发作性咳嗽、胸闷或其它症状29支气管哮喘-2临床表现-5典型时：广泛哮鸣音严重者：无哮鸣音，“沉默肺”、“寂静胸”非发作期：无体征30支气管哮喘-2相关并发症阻塞性肺气肿气胸纵隔气肿肺不张慢性肺源性心脏病31支气管哮喘-2实验室检查-1血常规检查：发作时可有嗜酸性粒细胞增多。痰液检查：痰涂片可见嗜酸性粒细胞增多32支气管哮喘-2实验室检查-2呼吸功能检查：①通气功能的检查②支气管舒张试验③支气管激发试验33支气管哮喘-2实验室检查-3X线检查哮喘发作时双肺透亮度增加，呈过度充气状态。合并感染时，可见肺纹理增加和炎性浸润阴影。34支气管哮喘-2时间项目

早期晚期PH↑↓PaO2↓↓PaCO2↓↑血气分析结果呼碱呼酸（合并代酸）实验室检查-4

动脉血气分析35支气管哮喘-2①反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与

接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、

病毒性上呼吸道感染和运动等有关。②发作时在双肺可闻及散在或弥散性以呼气相

为主的哮鸣音，呼气相延长。③上诉症状可经治疗缓解或自行缓解。诊断标准-136支气管哮喘-2④除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸

闷或咳嗽。⑤临床表现不典型(如无明显喘息或体征)

至少有以下三项中的一项：A.支气管激

发试验或运动试验阳性；B.支气管舒张

试验阳性；C.昼夜PEF变异率≥20%。诊断标准-2符合上诉①-④条或④、⑤条者，可以诊断为支气管哮喘37支气管哮喘-2哮喘临床分级急性发作期指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原等刺激或治疗不当所致非急性发作期

没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等）。38支气管哮喘-2病情程度临床表现血气分析血氧饱和度支气管舒张剂轻度日常生活影响不大，说话连续成句，步行、上楼是有气短。呼吸频率轻度增加，呼吸末期散在哮鸣音。脉率＜100次/分，可有焦虑。PaO2正常PaCO2＜45mmHg＞95%能被控制中度日常生活受限，稍事活动边有喘息，讲话常有中断。呼吸频率增加，哮鸣音响亮而弥散。脉率100~120次/分，有焦虑和烦躁。PaO260~80mmHgPaCO2≤45mmHg91%-95%仅有部分缓解哮喘严重程度分级39支气管哮喘-2病情程度临床表现血气分析血氧饱和度支气管舒张剂重度日常生活受限，喘息持续发作,只有单字讲话，端坐呼吸，大汗淋漓。呼吸频率＞30次/分，哮鸣音响亮而弥散。脉率＞120次/分，常有焦虑和烦躁。PaO2＜60mmHgPaCO2＞45mmHg≤90%无效危重不能讲话，出现嗜睡。意识模糊，呼吸时，哮鸣音明显减弱或消失。脉率＞120次/分或变慢和不规则。PaO2＜60mmHgPaCO2＞45mmHg＜90%无效哮喘严重程度分级（续）40支气管哮喘-2临床特征安全控制(满足以下所有条件)部分控制(任何1周出现一下1-2项特征)未控制(任何1周内)白天症状无(或≤2次/周)＞2次/周出现≥3项部分控制特征活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药物的次数无(或≤2次/周)＞2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常或≥80%预计值＜80%正常预计值或本人最佳值急性发作无≥1次/年任何1周出现1次哮喘控制水平分级依据2011年哮喘治疗指南（GINA）41支气管哮喘-2每日全无或最轻微慢性症状(包括夜间症状)。没有紧急求诊的记录。不需要(或很少)急用β2受体激动剂。日常活动(包括运动)不受限制。尖峰呼气流速值接近正常，早晚差异小于20%。避免发生致命状况。避免不可逆性的呼吸道伤害治疗目标42支气管哮喘-2治疗要点-脱离变应原

找到引起病人哮喘发作的变应原，是防治哮喘最有效的方法。43支气管哮喘-2治疗要点-药物治疗治疗哮喘之药物可区分为两大类

①长期控制药物（预防药物）：

指可降低支气管粘膜之炎症反应的药物，或称抗发炎药物。包括类固醇、白三烯受体拮抗剂。

②快速症状缓解药物（急救药物）：

包括β2受体激动剂、类固醇。44支气管哮喘-2糖皮质激素：

控制气道炎症最为有效，给药途径包括吸入、口服、静脉等。

①吸入给药：吸入治疗是目前长期抗炎治疗哮

喘最常用方法

②口服药物：泼尼松、泼尼松龙

③静脉用药：琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙治疗要点-药物治疗（续）45支气管哮喘-2

β2受体激动剂

控制哮喘急性发作的首选药物，用药方法有定量气雾剂吸入（MDI）、干粉吸入（DPI）、持续雾化吸入等，也可口服或静注，首选定量吸入法。治疗要点-药物治疗（续）46支气管哮喘-2常用β2受体激动剂短效β2受体激动剂：沙丁胺醇（舒喘宁），特布他林（喘康速）长效β2受体激动剂：沙美特罗，福莫特罗注射用药：用于严重哮喘，如沙丁胺醇静滴缓释型及控制型β2受体激动剂：用于防治反复发作性哮喘47支气管哮喘-2白三烯（LT）调节剂

具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用，通常口服。

常用药物：

扎鲁司特20mgbid

孟鲁司特10mgqd治疗要点-药物治疗（续）48支气管哮喘-2茶碱类：具有舒张支气管平滑肌的作用

口服给药：一般剂量每天6-10mg/kg，适用于夜间

哮喘。

静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，静注或静

滴，每日总量不超过1.0g。治疗要点-药物治疗（续）49支气管哮喘-2抗胆碱类：舒张支气管及减少痰液的作用常见药物：吸入用异丙托溴铵雾化液其他具有抗变态反应作用常见药物：口服酮替酚、阿司咪唑、曲尼司特治疗要点-药物治疗（续）50支气管哮喘-2去除诱因控制急性发作，积极使用支气

管舒张剂减轻气道炎症吸氧（有需要时）做好人工通气的准备急性期治疗基本原则51支气管哮喘-2首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价。急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案。给予相应的程序化、规范化治疗。急性发作期治疗重点52支气管哮喘-2反复吸入β2激动剂作为第一线基础治疗，中度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素、氧疗。抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及

生命发作的患者。急性发作期治疗重点（续）53支气管哮喘-2护理评估-1病史

①患病经过、检查及治疗经过②评估与哮喘有关的病因和诱因③心理-社会状况54支气管哮喘-2护理评估-2身体评估

①一般状态：生命体征和精神状态

②皮肤和黏膜

③胸部体征：过度充气、三凹征、胸腹

反常运动、哮鸣音55支气管哮喘-2护理评估-3实验室检查

①血常规②动脉血气分析③痰液检查

④肺功能检查

⑤X线检查

⑥特异性变应原的检测56支气管哮喘-218岁女性，因气急、不能平卧30多小时入急诊。家属诉昨日上午先感鼻咽痒、打喷嚏和流清涕，随即胸闷、咳嗽、咳粘痰，而后发生呼吸困难，气急不能平卧。自服氨茶碱片，未见好转。今晨气急转剧，张口呼吸，严重喘鸣，口唇青紫、大汗淋漓、四肢厥冷，感到十分痛苦，心里十分害怕。至当地卫生院打针服药治疗（药名不详）仍未见好转，故转入我院急诊。以往有类似发作史，但均比这次轻。体检：T37.℃，P124次/分，R32次/分。急性病容，端坐位，表情痛苦，精神不佳。口唇发绀，颈静脉怒张。胸廓较膨隆，双侧语颤均减弱，扣诊呈过清音。辅助检查：WBC：8×109/L，中性粒细胞占70%，淋巴细胞22%，嗜酸性粒细胞8%；X-Ray呈肺气肿征象，两肺纹理粗乱。案例分享支气管哮喘-2气体交换受损

与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关清理呼吸道无效与支气管黏膜水肿、分泌物增多、痰液黏稠、

无效咳嗽有关。常见护理问题58支气管哮喘-259一般护理支气管哮喘-2

环境与体位安静、舒适、温湿度适宜的环境，保持室内清

洁、空气流通。根据病情提供舒适体位，如为

端坐呼吸者提供桌子支撑以减少体力消耗。一般护理措施-160支气管哮喘-2饮食护理

给予营养丰富、高维生素、清淡流质或半流质

饮食。避免进食硬、冷、油煎食物；避免食用

可能诱发哮喘的食物如虾、蟹、蛋类、牛奶等一般护理措施-261支气管哮喘-2

病情观察

观察病患病情及生命征象改变，并及时做好相

应处理，尤其是凌晨及夜间要加强巡视病房。

观察咳嗽情况、痰液量及性状。一般护理措施-362支气管哮喘-2

心理护理多巡视病人，耐心解释病情和治疗措施，给予心理疏导和安慰，消除过度紧张情绪。一般护理措施-463支气管哮喘-2气体交换受损：

氧气治疗

呼吸困难者可给予鼻导管低流量、持续湿化给

氧，改善呼吸。对于重症哮喘，应作好机械通

气之相关准备。

气雾治疗护理措施-164支气管哮喘-2清理呼吸道无效：指导病患有效咳嗽

补充水分：急性发作时呼吸快、出汗，常伴脱水、痰液粘稠，形成痰栓阻塞小支气管加重呼吸困难。鼓励每天饮水2500-3000ml，以补充丢失的水分并稀释痰液。护理措施-265支气管哮喘-2

疾病知识指导

指导病患及其家属增加对哮喘的激发因素、发病机制、控制目的和效果的认识，以提高病患的治疗依从性，坚持充分的正规治疗，有效控制哮喘发作。健康教育-166支气管哮喘-2

饮食指导指导病患摄入营养丰富的清淡饮食，避免牛奶、蛋、鱼、虾等易过敏性食物，戒除烟酒。健康教育-267支气管哮喘-2

避免环境诱因指导

指导病患控制可诱发哮喘发作的各种环境因素。室内灰尘、尘螨、蟑螂、霉菌、棉絮二手烟、空气污染、刺激性气体、油烟、清洁剂、杀虫剂、芳香剂健康教育-368支气管哮喘-2

用药指导及注意事项

指导病人及其家属掌握正确的药物吸入技术（MDI、DPI），遵医嘱使用药物，避免使用诱发哮喘的药物，如阿司匹林，吲哚美辛、普萘洛尔。健康教育-469支气管哮喘-2

用药指导及注意事项（续）嘱病患随身携带止喘气雾剂，