胸部损伤幻灯片

胸部损伤

1胸部损伤-2一、概论

（－）概念：胸部受到外力作用后，引起胸壁及胸内脏器的创伤。

（二）胸部解剖特点：2胸部损伤-21、胸廓

胸廓由胸椎、胸骨、肋骨及肋间组织组成。肋骨12对，后端与椎体、横突相连、前端为肋软骨。第1－7肋与胸骨直接相连——真肋；第8－10肋与上肋软骨相连——假肋；11、12肋前游离——浮肋。胸廓的作用是稳定胸腔、保护内脏、维持正常呼吸循环功能。3胸部损伤-22、胸膜及胸膜腔胸膜有脏层和壁层。在胸壁胸膜与膈胸膜交接处形成一个锐角，称为肋膈角，是胸腔最低的位置。

胸膜腔的生理特点：密闭性：与外界不相通，两侧互不相通。胸膜腔负压：吸气时，－8——－10CmH2O

呼气时，－3——－5CmH2O4胸部损伤-2

胸膜腔的密闭性和负压是保证肺正常呼吸功能的重要条件；同时胸腔负压也促使静脉血.淋巴液向心回流。如果胸膜腔的负压和密闭性遭受破坏，就必定会导致呼吸循环障碍。5胸部损伤-2起始于降主动脉的肋间动脉管径较大，走行于背部肋间隙中央，损伤后可发生致命性大出血。上腔静脉无静脉瓣，骤升的胸内压会使上腔静脉压力急剧升高，导致上半身毛细血管扩张和破裂。膈肌分隔两个压力不同的体腔，胸腔压力低于腹腔。膈肌破裂时，腹内脏器和腹腔积液会疝入或流入胸腔。6胸部损伤-23、胸内脏器两侧胸膜腔内有肺脏两侧胸膜腔之间是纵膈，纵膈中间有心脏、大血管、气管、食管。7胸部损伤-2（三）分类根据损伤暴力性质不同（1）钝性损伤（2）穿透伤8胸部损伤-2据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通（1）开放性胸部损伤（2）闭合性胸部损伤9胸部损伤-21.钝性损伤多为闭合性损伤：致病因素：减速性.挤压性.撞击性或冲击性暴力所致。损伤特点：1.多有肋骨或胸骨骨折。

2.常合并其他部位损伤。

3.器官组织损伤以钝挫伤与裂伤为多。

4.心肺组织广泛钝挫伤后继续组织水肿常导致呼吸窘迫综合症，心衰和心率失常。

5.伤后早期容易误诊、漏诊。

6.钝性伤病人多数不需要开胸手术治疗。

10胸部损伤-2穿透伤即为开放性胸部损伤致病因素：由火器或锐器暴力所致损伤特点：1.损伤机制清楚2.损伤范围直接与伤道有关3.早期诊断较容易4.伤情进展快，病人死亡的主要原因是出血5.多数穿透性胸部损伤的病人需开胸手术11胸部损伤-2（四）紧急处理院前急救处理：基本生命支持：1.维持呼吸道通畅

2.吸氧

3.止血

4.补充血容量

5.镇痛

6.固定骨折，保护脊柱

7.迅速转运12胸部损伤-2严重损伤的处理：1.张力性气胸需放置具有单项活瓣作用的穿刺针或闭式引流2.开放性气胸需迅速包扎和封闭伤口3.对连枷胸呼吸困难者，应予辅助呼吸13胸部损伤-2院内急救处理：急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫完成体检辅助检查CVP下降对扩容反应不佳CVP上升颈静脉努张气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣呼吸困难胸部吸吮伤进行性血胸心脏压塞张力性气胸严重连枷胸急性气道梗阻开放性气胸封闭伤口闭式胸腔引流环甲膜切开气管插管穿刺减压闭式胸腔引流心包穿刺心包探查开胸手术闭式胸腔引流血量>300ml/h开胸手术14胸部损伤-2急诊开胸的适应症：1.胸腔内进行性出血2.心脏大血管损伤3.严重肺裂伤或气管支气管损伤4.食管破裂5.胸腹联合伤6.胸壁大块缺损伤7.胸腔内存留较大异物15胸部损伤-2急诊室开胸手术：争分夺秒，争取时间以挽救病人生命。开胸指征：1.穿透性胸部损伤伴重度休克者；

2.穿透性胸部损伤濒死者，有急性心脏压塞。16胸部损伤-2二、肋骨骨折

（－）病因1、直接暴力—产生受力局部肋骨向内折断，可刺破胸膜、肺、肋间血管而产生气胸和血胸。17胸部损伤-22、间接暴力—胸部受到外力

压，使肋骨向外弯曲而折断。挤18胸部损伤-2（二）病理：

以闭合性骨折多见；4－7肋骨骨折多见。有单根单处、多根单处、多根双处或多处骨折。19胸部损伤-2（三）病生：

单处肋骨骨折对呼吸影响不大。多根双处或多处骨折，其前后端均失去支持，产生胸壁软化现象，而引起胸壁上下浮动，反常呼吸运动。20胸部损伤-2引起呼吸和循环功能严重障碍：1、气体交换障碍：吸气时肺不能有效扩张、呼气时二氧化碳含量高的气体又进入该处。2、纵膈摆动：因两侧胸腔内压力不平衡。3、呼吸道阻塞：易产生肺不张和肺部感染。21胸部损伤-2(四）临床表现疼痛.呼吸困难.体征：局部压痛，骨擦感，胸廓挤压试验阳性，呼吸音减弱，叩鼓，气管移位．Ｘ线检查：了解骨折的部位与类型及是否有血气胸的存在．22胸部损伤-2（五）治疗：

1、闭合性单处肋骨骨折原则是止痛固定和防止肺部感染。止痛：胸廓胶布固定：方法、时间2－3w。防治肺部感染。·23胸部损伤-22、闭合多根双处或多根多处骨折：首先应控制反常呼吸。胸壁加压包扎，用厚敷料压在胸壁软化区。现场急救处理适用。胸壁肋骨牵引固定术：胸内固定；机械正压辅助呼吸。

24胸部损伤-23、开放性肋骨骨折：清创、固定骨折。25胸部损伤-2三、损伤性气胸

概念：胸部损伤后，引起胸膜腔内积气，称为损伤性气胸。

损伤性气胸分闭合性、开放性、和张力性三类。26胸部损伤-2（一）闭合性气胸概念：指气胸发生后，进入空气的伤口迅速闭合，空气不再进入胸膜腔。27胸部损伤-21、病生：●

气体来源：肺裂口。

伤侧胸膜腔内负压减小，肺被压缩萎陷，纵隔移向健侧．

28胸部损伤-22、表现：肺压缩小于30％时可无明显症状。严重时有气紧、胸闷、气管向健侧偏移、呼吸音减弱、伤侧叩诊为鼓音。X线检查了解肺压缩程度。29胸部损伤-23、治疗：小量气胸、可1—2周自行吸收。大量气胸，穿刺抽气，使肺扩张。并抗生素防治感染。30胸部损伤-2（二）张力性气胸概念：肺或支气管破裂后，形成活瓣、吸气时空气进入胸膜腔，而呼气时闭合、空气不能排出，使胸膜腔压力加大。又叫高压气胸。31胸部损伤-21、病生：伤侧肺被压缩。纵膈被推向健侧，使健侧肺亦受压，回心血量减少。32胸部损伤-22、表现：迅速出现呼吸困难、紫绀、大汗、休克。患侧胸部饱满，肋间隙增宽、叩诊呈高鼓音，气管明显移位、患侧呼吸音消失。可有广泛皮下气肿。33胸部损伤-23、治疗：现场急救处理，胸腔穿刺抽气减压。

稳定后置水封瓶引流。如持续排气后病情不减轻，应及时剖胸修补裂口。34胸部损伤-2（三）开放性气胸概念：胸部损伤时，胸壁有伤口与胸膜腔相通，空气随呼吸自由出入胸膜腔。叫开放性气胸。35胸部损伤-21、病生：伤侧胸膜腔负压涫消失，使伤侧肺压缩、纵膈推向健侧，健侧肺亦扩张不全。纵膈摆动：气体交换障碍：36胸部损伤-22、表现：病情危重、烦躁不安,呼吸困难,紫绀,常有休克。在胸壁伤口处有空气出入的响声，即可确诊。X线检查示肺萎缩.纵隔移位.37胸部损伤-23、治疗：急救措施，首先应变开放性气胸为闭合性气胸。迅速封闭胸壁伤口。然后按闭合性气胸进行排气减压。抗休克治疗清创38胸部损伤-2四、血胸概念：胸部损伤后引起胸膜腔内积血，称损伤性血胸。39胸部损伤-2（一）出血来源：1、肺组织破裂出血，量小、多可自行止血。2、肋间血管或胸廓内A出血，量大不易自止。可造成失血性休克。3、心脏、大血管破裂，出血迅猛，往往短期内死亡。40胸部损伤-2

（二）病生：1、失血性休克2、伤侧肺受压、纵膈被推挤向健侧。3、由于内脏器官活动有去纤维蛋白作用，血液不易凝结。4、胸腔内积血如未及时排出，易继发感染、形成脓胸。41胸部损伤-2

（三）表现：

小量血胸（500ml以下）临床表现不明显。X线检查，仅见肋膈角消失。中等量以上血胸，可出现休克、呼吸困难，肋间隙饱满气管向健侧移位、叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失。X线胸腔积液征。

42胸部损伤-2（四）诊断：根据临床表现及X线检查、经胸腔穿刺抽出不凝血，即可明确诊断。更重要的是判断有无进行性血胸及血胸是否继发感染：43胸部损伤-21、进行性血胸：休克逐渐加重，经抗休克治疗血压不回升或不稳定。抽出血很快凝结，说明出血快且量大。经闭式引流观察，连续3h引流量都在200ml以上、提示进行性出血。Hb、RBC、红细胞压积进行性下降。44胸部损伤-22、继发感染：

体温增高持续不退；WBC＋DC升高；胸穿液混浊、RBC∶WBC比值正常500∶1，比值减小、或见脓球培养有菌生长。45胸部损伤-2（五）治疗：1、非进行性血胸：

A、小量血胸自行吸收，不需穿刺抽血。

B、中等量以上血胸，应尽早进行胸腔闭式引流。2、进行性血胸：及时剖胸探查止血。46胸部损伤-23、休克：补液输血纠正休克。4、血胸继发感染：按脓胸进行处理，加强抗生素使用。5、凝固血胸和机化血胸：3周过后手术.47胸部损伤-2五.胸腔闭式引流

水封瓶的应用48胸部损伤-2（一）适应证1.气胸、血胸、脓胸的引流治疗；2.凡开胸手术后常规使用，排除胸腔积气积液。49胸部损伤-2（二）引流装置

备2500ml广口瓶，瓶塞打两孔分别插长、短玻璃管各一根。长玻管接内径0.5—1Cm橡皮管，如图所示。灭菌备用。使用时水封瓶内放入生理盐水约1／3，使长玻管在水面下至少5Cm。50胸部损伤-2（三）使用要求无菌水封瓶装置予先打包灭菌，使用时加无菌生理盐水