医院全面质量管理和持续改进实施方案

医院质量管理和持续改进实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医务科等职能部门职责（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。三、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。⑴抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵抓好查对工作。⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终末医疗质量管理：1、单病种管理：（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。四、医疗质量控制目标（附件2）五、对各级医务人员的要求分述（附件1）六、考核方法和奖惩制度1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。2、每个科室定分100分（外科系统130分），实行倒扣分制，扣完为止。3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥95分为优秀，考核分＜95、≥85分为良好，考核分＜85、≥75分为一般，考核分＜75、≥65分为差，考核分＜65分为较差。（外科系统按比例计算）4、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。5、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。七、医疗质量管理与持续改进（一）临床医疗质量管理与持续改进：1、核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、病历质量管理：①贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》等有关规定。②医疗文书书写及时、准确、完整、规范。③建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。④加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，每周抽查一次术前准备病历、每月抽查一次入院24小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、每季抽查一次归档病历（包括临床记录、护理记录、医技报告书写质量）。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。3、单病种质量管理和临床路径管理：重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种及本院制定试点的临床路径管理的三类病种。①住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。②持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。③外科系统还应：A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。严格执行手术安全核查和手术风险评估制度；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

4、医疗技术管理：

医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。①医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

②具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

③对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

④建立新开展的医疗技术档案，以备查。

⑤进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。

⑥不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二）急诊质量管理与持续改进：1、急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过７２小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。3、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。4、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。5、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。6、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。7、应诊能力：医院各部门与急诊工作密切配合，紧急传呼系统保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。8、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。9、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。（三）门诊质量管理与持续改进：1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。2、临床专科门诊有副主任医师以上人员把关，各科每周2.5天有副高以上医师出诊。3、医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。4、三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。5、提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与奖金挂钩。每2个月进行一次门诊医疗服务质量流动红旗评比。（四）病理质量管理与持续改进：1、病理工作能够满足临床工作需要。2、严格执行各项病理管理制度。3、建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。4、努力冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。5、病理切片、蜡块保存符合规定。6、室内质控：①严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。②每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。③病理报告及时、准确、规范，有审核制度。④定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。7、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。8、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。（五）医学影像质量管理与持续改进：1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供２４小时急诊检查服务。2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。3、医学影像资料质量符合临床工作要求。4、报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。5、环境保护与个人防护达到标准。6、建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。7、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。10、积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。（六）检验质量管理与持续改进：1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。3、临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。4、临床检验项目满足临床需要，并能提供２４小时急诊检验服务。5、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。6、室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。7、室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。8、临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。9、试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。11、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。12、检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。13、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。（七）输血质量管理与持续改进：1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。2、具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。3、制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率及红细胞使用率。4、建立质量监测、考核和信息反馈制度。5、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。7、掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。12、输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。13、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。（八）药事质量管理与持续改进：1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。3、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。4、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。5、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。7、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。8、严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必须有批准文号、注册商标、有效期。9、药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。10、.每月发布一期临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗，每年至少更换宣传内容四期。11、每季检查分析临床用药及合理用药情况。12、努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。

（九）其他辅助科室质量管理与持续改进：1、B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。2、努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。八、质量管理与持续改进控制办法：1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。将定期或不定期检查的情况由经管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。3、医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。4、科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，每季度自查措施落实情况。5、医疗质量管理实行责任追究制。各职能科室要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、门诊医疗服务态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合满意度、临床教学、治安安全等方面，加强管理，认真督促检查，不断完善、增强激励机制。每月按《医疗服务质量管理考核评分标准》进行检查，并将检查结果与奖金挂钩。6、结合卫生部“医院管理评价指南”以及省卫生厅“医院评审标准”质量管理规范，逐步完善我院的医疗质量管理。附件1：对各级医务人员的要求分述如下：附件2：医疗质量控制目标；‘附件3：科室质量考核细则；附件1：对各级医务人员的要求分述如下：1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2、病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。附件2：医疗质量控制目标（一）临床医疗1.病床使用率≥90％2.病床周转次数≥25次/年3.平均住院日≤15天4.入院病人三日确诊率≥90%5.择期手术患者术前平均住院日≤3天6.入出院诊断符合率≥95％7.手术前后诊断符合率≥95％8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％9.急危重症抢救成功率≥85％10.疑难病症好转率≥90％ 11.无菌手术切口甲级愈合率≥97％12.甲级病案率≥95％（无丙级病案）17.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故18.三级、四级医疗事故发生率≤0.1/‰19.医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的3‰；20.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％21.院内急会诊到位时间≤10分钟22.同一病例同一病种一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平）23.单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平24.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值25.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用26.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％27.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％28.法定传染病报告率100％（二）急诊29.急救物品完好率100％30.器械、仪器完好率90%31.急诊留观时间≤72小时（三）门诊32.处方合格率≥95％33.门诊病历书写格式合格率≥90％34.门诊与出院诊断符合率≥90％35.普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％36.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟（四）护理37.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）≥95％；基础护理合格率≥90％（合格标准为90分）38.危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％（合格标准为80分）39.病人对护理工作和服务态度满意度≥90％40.健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%41.护理表格书写合格率（合格标准为80分）≥95％42.一人一针一管执行率应达到100％43.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％44.无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）45.每百张床年护理严重差错发生次数≤0.546.年护理事故发生次数为零47.新护士上岗前培训率100%；护士、护师规范化培训率70%；主管护师以上继教覆盖率≥80%48.技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%49.病房床位与病房护士比例1：0.4（五）医院感染50.医院感染率≤10％51.医院感染漏报率≤10％52.无菌手术切口感染率≤0.5％53.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％54.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％（六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）：55.医技科室检查报告科学性和准确率≥95%56.检查报告误诊率≤3％57.报告及时性≥95%58.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时59.检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24-48小时60.B超、内镜查完即发报告62.放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时63.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％64.万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周放射科：68.Ｘ光摄片甲片率≥80％69.废片率≤1%70.X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥94％73.大型Ｘ光机检查阳性率≥70％检验科：74.临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）75.临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准76.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）78.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％79.尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%80.报告单审核率达100%药剂科：84.处方复核率达到100％85.调配处方出门差错率≤1/1000086.中药处方饮片误差≤±5%87.制剂检验合格率达100%88.无假冒伪劣药品89.药品供应满足率≥95%90.药品收入占总收入比例≤40％91.门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％92.出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤41％93.每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％附件：3科室质量考核标准内/外科系统质量安全管理与持续改进评价细则项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（12）31.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进10.50.5132.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理11123.科室落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次①缺培训记录②抽查考核不合格，每人次扣0.5分1144.制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程①缺全员培训计划②科室人员对质量管理要求不熟悉③无主治医师及以上人员的知识更新培训内容④无开展新技术新业务工作培训⑤无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程⑥缺乏代表科室特色及水平的技术项目110.50.50.50.5二、医疗规范（8）51.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规范①缺“临床诊疗指南”②未落实“临床诊疗指南”③缺“医疗护理操作常规”④未落实“医疗护理操作常规”⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录⑥缺门诊患者收入住院标准或规范11110.50.512.有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施①缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施0.50.523.有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施①缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用0.50.51项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分三、医疗安全（20）81.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨论①科室人员对《条例》内容不了解②缺科室组织学习《条例》记录③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣1分⑧未登记、讨论发生的差错事故10.51110.52142.有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案临时改变时的决定程序”进行①未按流程要求确认诊疗方案②各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣0.5分③临时改变诊疗方案时未按程序要求进行21123.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报1次扣0.5分1124.建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科①缺“危重患者管理制度②危重患者抢救未进行全科讨论③科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分0.50.5125.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”①缺“新技术新业务准入管理制度”②缺“新开展有创操作报批制度”③科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分10.50.526.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容①②未落实告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知项目目录④未维护和尊重患者的权益0.50.50.50.5项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分四、开展临床路径（20）单病种质量控制（10）31、建立临床路径工作组织体系，将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责，有临床路径开发与实施的规划和相关制度。查看相关资料。一处不符合要求扣0.5分。52、根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的科室和病种。有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准；有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序；对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意；相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程；开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求。查看相关资料。一处不符合要求扣0.5分。63、建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。有临床路径与单病种质量管理信息平台；对临床路径与单病种质量管理实时监测；临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷；通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。查看相关资料。一处不符合要求扣0.5分。64、建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序；对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。查看相关资料。一处不符合要求扣0.5分。85、定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查，对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估，对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。查看相关资料。一处不符合要求扣0.5分。26、抽查20份出院病历，重点考核本科前5位住院单病种临床路径和质量控制，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。入出院诊断符合率≥90%，急危重病人抢救成功率≥80%。一份病历不符合要求扣1分。项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分五、医疗核心制度（30）81.三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密①查房次数不足②查房准备工作不充分③查房形式不规范④病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范⑤查房内容未能结合本学科当前进展⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用⑦查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力1.5111.511172.首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责①未执行“首诊医师负责制”②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象③如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣1分④对疑难病例，首诊医师未请示上级医师⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室2121143.死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中①死亡病例未讨论②讨论时间超过规定期限③病历中缺讨论记录21164.疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），在24h内完成①未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊②会诊、讨论不及时③病历中缺会诊讨论记录④会诊医师不具备会诊资格，每发现1人次扣1分211255.晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班①危重患者未进行书面及床头双交接班②未坚守工作岗位，出现脱岗③有事外出未告知值班人员去向④交接班本存在漏交或漏接情况2111项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分六、围手术期管理制度（20）5科室应制定常规手术治疗目录，以规范医师的诊疗行为，落实“手术审查与批准制度”、“外科患者围手术期管理制度及流程规范”，加强围手术期关键环节的管理。每个患者的外科治疗（手术、麻醉）都必须有方案1.术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，重大、疑难、致残手术及新开展手术、有关领导手术要填写《手术审批报告单》报告医务科大中型手术未进行术前讨论②病历中缺讨论记录③手术治疗方案讨论不全面，未能充分预见手术中可能发生的意外情况④重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手术未填写《特殊手术申请报告书》报告医务科⑤患者手术前准备不充分或必查项目未做⑥预防性应用抗生素超出规格及时限要求11110.50.532.手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答①非规定人员与患方进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分②未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）③未签订手术麻醉同意书11143.手术医师分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单①科室未制定手术医师分级管理办法及各级医师手术权限范围②未明确科内大中型手术范围③未经科主任批准，医师实施超权限范围手术④医师越权限签发手术通知单111144.术中管理制度：科室要制定常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断。①科室未制定常规手术操作规范②术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作③未落实术中查对制度④手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断111125.术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理①术后未及时随访②未进行并发症的预防控制③出现不应该发生的并发症0.50.5126.手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度①运送患者时未进行确认②无识别标志带牌③患者交接时无记录及签字0.50.51107.手术安全核查、风险评估制度：手术安全核查由术者、麻醉师、护士在手术实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同核对，科室应认真填写手术安全核查、手术风险评估表。手术部位标识正确、三方核查、评估、确认后应分别签名。①手术安全核查、风险评估表②手术部位未标识③手术部位标识不正确④科室未认真执行手术安全核查、风险评估⑤安全核查流程不正确⑥缺三方人员签名⑦科室人员对手术安全核查、风险评估制度不知晓3112111备注：内科系统满分为100分，评价项目为第一项至第五项；外科系统满分为130分，评价项目为第一项至第七项。2、急诊科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（26）6科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进建立与完善急诊管理信息系统动态监测影响医疗质量和安全的各种因素，保持持续改进，以提高工作效率要求传染病漏报率≤10%，急诊抢救成项率≥85%，急诊病历甲级率≥90%①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进⑤未建立完善的管理信息系统⑥传染病漏报率、急诊抢救成功率、急诊病历甲级率达不到规定要求，每项扣0.5分1.50.50.51110.552．每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全员、全过程质量管理，有记录。每半年征求1次临床、医技科室对急诊工作的意见①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理④未按规定征求临床、医技科室的意见1.5210.553．对员工进行心肺复苏等急救知识及操作培训，落实“住院医师规范化培训方案”，有计划，有记录。医院每半年抽查考核1次①缺人员培训计划②缺培训记录③抽查考核不合格，每人次扣0.5分221104．制定全员质量培训计划和业务培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程。急诊科医师应是急诊专科培训合格、担任住院医师2年以上的医师。护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达到高级水平①缺全员质量培训计划和员工业务培训规划或无知识更新内容②员工对质量要求不熟悉③值班医师不具备值班资格或对急诊危重患者救治流程不熟悉④护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达不到规定要求，每人次扣0.5分⑤无开展新技术新业务工作培训⑥无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程⑦缺乏代表科室特色及水平的技术项目⑧缺临床工作统计数据资料11121211项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分二、医疗规范（24）811．有医务科（设专人）对急诊科的质量监控制度，有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗检查等服务。急会诊要求门诊楼医师5min、病区医师10min内到达。应有急诊抢救记录与留观病历书写的规范，留院观察病程记录每24h不得少于2次，急、危、重症患者随时记录，24h内应有上级医师查房意见①缺医务科对急诊科的质量监控制度②缺临床、医技科室支持制度③未落实临床、技科室支持制度④急会诊门诊楼或病区医师未按规定时限到达⑤病历书写与抢救记录，不符合规范要求⑥无24h上级医师查房记录1.51.5211182．有急诊工作流程，保持“绿色通道”畅通。从患者到分诊台到开始抢救处置的时间应在5min内；10min内完成危重病人的诊疗处置（气道、静脉穿刺、呼吸机等）①缺急诊工作流程②未落实急诊工作流程③绿色通道不畅通，抢救延时④未在规定时间内完成处置流程132283．有主要抢救设备与设施目录，保持抢救设备完好齐备，有专人管理设备，每日交接班。有抢救设备操作规程及保养记录，并且员工能够熟练操作设备。有设备不足时的应急调用方案，保证5min到位①缺抢救设备与设施配置目录②无专人管理抢救设施与设备③缺交接班记录及保养记录④抢救设备不齐全或存在故障⑤缺抢救设备操作规程⑥员工不能熟练操作设备⑦缺设备不足时的应急方案⑧应急方案落实不到位11111111三、医疗安全（30）91．医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，对发生医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论建立急危重症病人“危重程度评分”制度，救治急危重症病人的病历中有“危重程度评分”的记载①员工对《条例》内容不了解②缺科室组织学习《条例》计划及记录③医护人员不掌握紧急封存急诊病历及反应标本的程序④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序⑥缺医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分⑧未登记、讨论发生的差错事故⑨缺“危重程度评分”制度⑩未落实“危重程度评分”制度10.510.5111111222．对医疗活动中发生的异常医疗信息要按规定及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。有安全保卫制度①②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报一次扣0.5分③缺安全保卫制度0.510.533．落实“危重患者管理制度”，科室要加强对危重患者的抢救及观察，对“三无”或危重患者情况复杂而难以处置时，应按规定采取相应措施并及时报告医务科或总值班①未落实“危重患者管理制度”内容要求②值班人员对“三无”或危重患者处理程序不了解，存在处置过失，每发现1次扣0.5分12分值基本要求缺陷内容扣分标准得分34．履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，紧急情况下经治医师可委托本院医务人员履行告知义务。充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容对告知内容不了解，每人次扣0.5分②未落实告知程序，每例次扣0.5分③科室未到出告知项目目录④未维护和尊重患者的权益110.50.595．有处理急危重症患者的应急反应能力。制定科室“急危重症患者处理应急预案”，和中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”，并定期进行模拟演练，提高对重大、紧急、意外事件的应急应变能力，要求熟练掌握、反应迅速，并有演练记录。制定科室针对各种急危重症患者的“诊疗常规”，并熟练掌握和应用①缺“急危重症患者处理应急预案”②员工对处理急危重症患者应急预不熟悉③缺中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”④员工对中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”不熟悉⑤缺应急预案演练记录或未进行模拟演练⑥缺针对各种急危重症患者的“诊疗常规”⑦员工处置急危重症患者时不熟悉“诊疗常规”内容，治疗方案混乱11.511.51.511.546.有科室“人员紧急替代制度”，科内有各级各类人员空缺替代程序与有效的联络途径（值班表备查），有对替代人员进行急救培训的记录，并保证联系通讯工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能按时到位①缺科室“人员紧急替代制度”②替代人员不明确或联系通讯工具不畅通或不能及时到位③缺替代人员急救培训记录121四、核心医疗制度（20）61．急诊首诊负责制度：落实“急诊首诊负责制”，按“科室流程规范”的要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者。如患者病情属他科疾患，应予收住相应病区。对危重患者应就地组织抢救，待病情稳定后再转入病区。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责①未执行“首诊医师负责制”②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象③首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现1人次扣0.5分④对疑难、危重病例，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室11.51.51142.晨会与值班交接制度：科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向①医师交接班本存在漏交或漏接情况②危重患者未进行书面及床头双交接班③有事外出未告知值班人员去向④未坚守工作岗位，出现脱岗111153.抢救工作制度：科室有抢救工作制度，并严格落实，保证接诊工作的及时、迅速①缺抢救工作制度②未落实抢救工作制度③因抢救不及时，导致不良后果12254.优先诊疗程序：科室有“根据病情优先获得诊疗的程序”，值班医师对急危重症患者或有纠纷征兆的患者等应采取优先诊疗程序，进行优先诊治。重点观察核实急性心肌梗死和各种外伤患者从进入急诊室到进行处置的时间（min），含必要检查及治疗项目实施时间①缺“根据病情优先获得诊疗的程序”②医师未对急危重症患者进行优先诊治③医师未对有纠纷征兆的患者进行优先诊治④急性心肌梗死或各种外伤患者救治延时12113、麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）41.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进1111321.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理111533..建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价。落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次①缺麻醉医师资质管理评价制度②未建立麻醉医师资质管理评价组织。③缺麻醉医师资质管理评价记录④缺住院医规范化培训记录⑤抽查不合格，每人次扣0.5分1111184.制定全员培训计划和员工的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室技术水平和能力的项目。有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程①缺全员培训计划、员工的培训规划或无知识更新内容②员工对质量管理要求不熟悉③未开展新技术新业务工作培训④无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程⑤缺乏代表科室技术水平和能力的项项目⑥无科室工作统计资料211211二、医疗规范（25）71.有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作①缺诊疗常规和操作规范②未落实诊疗常规和操作规范③缺诊疗常规和操作规范培训情况记录33132.有合理使用麻醉药品的规范，有督查记录及处理措施①缺合理使用麻醉药品的规范②无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施1273.有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备①缺麻醉设备操作规程②员工不能熟练操作麻醉设备，抽考每人次不合格扣1分③缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录④手术药品器材储备不足122284.制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位。对员工进行医院感染控制教育，有记录①缺医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案②缺针对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序③每项制度落实不到位扣1分④未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录2231三、医疗安全（40）101.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记，讨论①员工对《条例》内容不了解②缺科室组织学习《条例》计划及记录③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序④未制定“医疗差错及事故报告处理制度“⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分⑧未登记、讨论发生的差错事故1112112182.有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成①缺麻醉方案确定过程或实施流程②缺麻醉医师分级管理制度③未落实麻醉方案确定过程或实施流程④未落实麻醉医师分级管理制度⑤改变麻醉方案未按规定进行3211143.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分2244.建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科①缺“危重患者管理制度”②科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报1次扣0.5分2225.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”①缺“新技术新业务准入管理制度”②缺“新开展有创操作报批制度③员工对制度内容不了解或未执行，每发现1人次扣0.5分11246.履行各项告知程序，充分尊重患者权益。知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中。术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话①对告知内容不了解，每人次扣0.5分②未落实告知程序，每例次扣0.5分③非规定人员与患者、家属或其委托人进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分11287.处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位①缺科室处理急危重症患者应急预案②员工对处理急危重症患者应急预案不熟悉。抽考每人次不合格扣0.5分，扣完为止③未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章④对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理⑤缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通22112四、医疗核心制度（15）311.重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实重要制度不健全，每缺一项扣0.5分②工作中有违规表现，发现一人次扣0.05分③工作人员对科室重要制度内容不了解11162.术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认。确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法。与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备麻醉器械。落实查对制度。每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者①未进行术前麻醉查房②未签订手术麻醉同意书③未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案④麻醉方案未经主治医师以及上人员签字确认⑤缺术前麻醉访视记录⑥未执行术前查对制度11111123.术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外情况及改变麻醉方式要按规定流程进行。要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度①术中未作麻醉效果评定或未对患者者生理状态未进行监测②缺术中麻醉记录及效果评定记录③术中意外处理术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字④未落实查对制度0.50.50.50.544.术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等）。应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录①缺苏醒判断标准②未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态③未按规定时限查看患者④未向责任护士交待术后注意事项⑤缺术后随访记录110.50.514、检验科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）41.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性。②缺科室质量管理小组及制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管活动④科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进⑤缺完善的实验室信息系统10.50.51142.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理21123.制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法①缺全员培训计划②员工对质量管理要求不熟悉11104.制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检测项目和新技术新业务实施准入管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目①无专业人员的知识更新继续教育内容②无开展特殊检验项目和新技术新业务准入管理制度③无开展特殊检验项目的审批报告④无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程⑤无开展新技术、新业务的批准文件⑥无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程⑦缺乏代表科室特色及水平的技术项目⑧缺本科工作统计数据资料⑨无与院外先进水平比较的诊治项目1.511211.510.50.5二、工作规范（50）121.开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序。工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要①缺检查服务项目清单②不能提供24h急诊服务③不能满足临床工作需要④开展的检验项未经批准、准入程序⑤开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序⑥缺实验项目应用指南或手册⑦缺未开展检验项目的完善的外送运行机制⑧工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分1222211182.科室布局与流程合理、符后医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位。做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确①科室布局与流程不符合医院感染控制要求②缺医院感染控制制度③缺废弃物处理程序④未落实医院感染控制制度⑤未落实废弃物处理程序21122153.有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序。有工作记录。检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行①缺室内质控制度②缺室内质评记录③缺室内质控失控处理程序④缺对EQA回报不及格结果的处理程序⑤缺实施室内质控记录⑥缺实施室间质评记录⑦缺实施室内质控失控处理记录⑧缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录⑨检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定1.512.52.51.51.51.51.51.574.有设备与试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。应有二级以上生物安全柜配置，应人个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）①缺设备与试剂的国家许可证明文件资料②缺设备操作规程③缺设备定期校准和保养记录④缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料⑤缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料1221185.对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。应定期（半年）或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤48h①未对检查结果报告实行归口管理②缺报告管理与签发制度和复核规定③缺为临床工作提供咨询服务的制度④缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料⑤缺服务承诺或未落实相应措施1.521.521三、医疗安全（30）121.有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道。对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度。医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专兼人员进行督查，并有记录文件。制定科室“差错及事故登记本，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件①缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解②缺科室组织学习《应急预案》、《条例》计划及记录，或安全制度、措施不到位③未制定“差错及事故报告处理制度”④医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序⑤未建立差错及事故登记本⑥差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分⑦未登记、讨论发生的差错或事故⑧缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度⑨腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力121111211142.应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置③缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序④不能及时提供检查结果111143.履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录