加强围术期血液保护课件

四川大学华西医院麻醉科刘斌血荒我们面临的危机—血源短缺总量供不应求季节性“血荒〞结构性“缺血〞影响对患者的救治2005~2021采血量统计面临用血危机—需求急剧增加北京市的医疗临床用血量的增加：1998年26.8万单位2021年70万单位增长了161%风险血源性疾病传播输血反响免疫反响TRALI–输血相关的急性肺损伤TACO–输血相关的循环超负荷TRIM–输血相关的免疫调节血液储存相关损害患者面临的风险—血源传播性疾病▲卫生部2006年统计结果显示，尽管随着疫苗接种率的提高，乙肝病毒携带率明显降低▲但仍有7.18%的人口携带乙肝病毒，约9300万人 ?中国网健康?，2021年4月21日▲

特殊人群中丙肝病毒携带者达70%▲有90%的丙肝是由输血传播的▲

输血后丙肝发病率高达10-20患者面临的风险—血源传播性疾病ZhangFeng.ChinaDaily,Dec1st,2005.

由于“窗口期〞的存在，已经造成多例输血感染丙肝、艾滋病的发生患者面临的风险—免疫反响9误区输血有利于伤口愈合可以提早患者出院输血是免费的输血有利于患者康复输血可使患者更早出院血液是免费的血液是有限的珍贵资源血液在捐献时无偿储存 运输检验 管理输血引起的并发症的治疗都不是免费的13输血管理尽量减少不必要的输血

选择适合的病人

采用适合的血制品

在适合的时机

以适合的单位进行输血改善临床结局减少医疗花费血液保护的意义无血医疗的概念严格执行“输血指征〞灰色地带如何处理？制定出地方和医院标准外伤和重症成人红细胞输注

临床实践指南〔2021〕重症患者输血标准：1、明确重症患者Hb<7g/dL(或Hct<21%)2、假设患者Hb<7g/dL，可输入浓缩红细胞〔PRBCs〕；假设患者合并严重心血管疾病，Hb输血标准可适当提高3、Hb>7g/dL，需评估是否合并低血容量 A.存在低血容量 静脉补液使其到达正常血容量 B.未合并低血容量，需明确 是否有氧输送障碍〔低SvO2，持续/恶化的碱缺失，持续/恶化的乳酸酸中毒〕4、假设存在氧输送障碍，考虑置入肺动脉导管，测量心输出量，以纠正氧输送障碍5、假设无氧输送障碍，那么持续监测Hb纠正原因血液保护的措施全过程节约用血措施铁剂治疗EPO贫血自体血预存筛查纠正贫血通知相关科室减少出血理解配合合理输血积极配合血液回收严格止血减少出血监测纠正凝血功能血液回收心肺功能血红蛋白浓度心脏：代偿贫血肺：低氧通气的有效性凝血A

自体输血AutotransfusionB

血液麻醉

BloodanesthesiaC

控制性降压Controlledhypotension我血我用自体输血措施

推荐行PABD的患者稀有血型，且其同型血很难得到已对输血产生免疫抗体对于输血有非常严重心理负担拒绝输血或血液制品

但不拒绝行PAD的患者血细胞无洗涤回收系统抗凝剂过滤池可调真空泵聚合微孔滤器回输病人吸引器血细胞无洗涤回输血的质量持续的溶血血细胞压积30%血小板减少凝血因子激活、减少细胞碎片含抗凝剂指征危及患者生命的情况下适量最好不超过1.5升血细胞无洗涤回输系统血细胞无洗涤回输系统

禁忌指征感染肿瘤含抗感染溶液含纤维蛋白胶等失血>1500ml凝血功能异常主动脉瘤整形外科(骨碎片，结合剂等)过滤离心洗涤细胞碎片、微粒血浆游离血红素红细胞悬液血细胞洗涤回收系统细胞碎片<3%，防止有害的红细胞、血 小板及白细胞的细胞基质回输不含凝血因子无FDP〔纤维蛋白降解产物〕,D-二聚体无抗凝剂〔肝素或柠檬酸盐〕极少脂肪颗粒洗涤血细胞回输系统洗涤+离心的作用应用范围SKINTOSKIN

预期出血量>1000ml

或>20%估计血容量患者低Hb或有出血高风险患者体内存在多种抗体或为稀有血型患者拒绝接受同种异体输血本卷须知凝血功能障碍低胶体渗透压残留的抗凝剂回收血液时注意抗凝脂肪栓塞移除局部红细胞补充血浆代用品回输体内临床常用的血液稀释方法临床常用的血液稀释方法血液稀释过程的监测血液麻醉肝素的抗凝与拮抗止血药物的应用胰肽酶等控制性降压控制性降压的方法及药物广泛围椎管内麻醉挥发性麻醉药：氟烷，七氟烷，地氟烷樟磺咪芬〔Arfonad〕：局部学者推荐10：1的樟磺咪芬与硝普钠混合液。硝酸甘油：降压缓和平稳硝普钠：不减少心输出量控制性降压的优点缺乏必要监护氧运输明显降低：严重贫血，低心排综合征，严重肺疾病严重或急性心、脑、肾疾病心内分流控制性降压的禁忌症止血药物的应用图2①正常腹主动脉血流②腹主动脉内置入球囊导管③球囊充盈后腹主动脉远端血流中断凝血管理浓缩纤维蛋白原浓缩凝血酶原复合物氨甲环酸去氨加压素浓缩XIII因子重组VIIa因子(NovoSeven®)正常血容量高浓度的供氧肌松体温麻醉的深度容量替代如果需要尽量早如果可能尽量晚年轻/一般状态好:Hb6-7g/dl老年/一般状态差:Hb8–10g/dl大量失血的管理-RBC输入ArchPatholLabMed1998;122:130-138Anesthesiology2006;105:198-208Bundesärztekammer-Leitlinien2008CPB血液管理的多元化CPB前CPB中CPB后微创CPB保持体温床旁诊断检测急性等容自体血回输自体血回输〔过滤式〕输血指征改进超滤止血剂成分输血自体血预充预存

血液稀释减少异体输血自体血回输自体血回输输血指征优化用品用血指南体外循环前Hgb<6g/dL选用悬红Hgb>10g/dL不用悬红Hgb7-9