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文档简介
双向转院协议合同编号:__________甲方(转出医院):乙方(转入医院):甲乙双方经友好协商,就患者双向转院事宜达成如下协议:一、患者信息1.1患者姓名:__________1.2患者性别:__________1.3患者年龄:__________1.4患者身份证号:__________1.5患者病情概述:__________二、转院条件2.1甲方认为患者病情需要更专业的治疗,且乙方具备治疗患者病情的条件和能力。2.2甲方应向乙方提供患者的完整病历资料,包括但不限于病史、检查报告、治疗方案等。2.3乙方对患者的病情进行评估,认为符合转入条件后,向甲方发出转入通知。2.4甲方在收到乙方转入通知后,应在3个工作日内安排患者转院。三、转院流程3.1甲方应提前通知乙方,以便乙方做好接收患者的准备工作。3.2患者转院时,甲方应派员陪同,确保患者安全。3.3患者到达乙方后,乙方应及时接收,并按照双方商定的治疗方案进行治疗。3.4乙方应定期向甲方通报患者的治疗情况,如有特殊情况,应及时通知甲方。四、医疗费用4.1患者在甲方期间的医疗费用,按照甲方的收费标准执行。4.2患者转院后,乙方应按照乙方的收费标准执行。4.3患者转院后,如因病情需要,乙方需向甲方提出会诊、咨询等需求的,相关费用由乙方承担。五、保密条款5.1甲乙双方应对患者的个人信息和病情保密,未经患者同意,不得向任何第三方泄露。5.2甲乙双方在履行本协议过程中,知悉的对方商业秘密,应予以保密,未经对方同意,不得向任何第三方泄露。六、违约责任6.1甲乙双方应严格按照本协议的约定履行各自的权利和义务,如一方违约,应承担违约责任。6.2甲乙双方应确保患者的医疗安全和合法权益,如因一方原因导致患者受到损害,应承担相应的赔偿责任。七、争议解决7.1甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议,应通过友好协商解决。7.2如协商不成,甲乙双方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他约定8.1本协议一式两份,甲乙双方各执一份。8.2本协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为__________年。8.3本协议未尽事宜,可由甲乙双方另行协商补充。甲方(盖章):乙方(盖章):签订日期:__________一、附件列表:1.患者完整病历资料(包括但不限于病史、检查报告、治疗方案等)2.患者个人信息证明文件(身份证、户口本等)3.甲乙双方资质证明文件(包括但不限于医疗机构执业许可证、营业执照等)4.甲乙双方授权代表证明文件(授权书、委托书等)5.患者转院同意书(如有患者或家属同意转院,需提供)6.医疗费用支付凭证(如发票、收据等)7.转院记录和治疗记录二、违约行为及认定:1.甲方未按约定条件转院:甲方未在约定时间内或未按照约定条件将患者转院至乙方。2.乙方未按约定接收患者:乙方未在约定时间内或未按照约定条件接收甲方转来的患者。3.甲方未按约定提供病历资料:甲方未向乙方提供完整、真实的患者病历资料。4.乙方未按约定治疗患者:乙方未按照双方商定的治疗方案对患者进行治疗。5.双方未按约定保密:甲乙双方泄露患者个人信息或商业秘密。6.未按约定履行合同义务:甲乙双方未按照本协议的约定履行各自的权利和义务。三、法律名词及解释:1.甲方:指转出医院,具有医疗条件和能力,同意将患者转院至乙方的一方。2.乙方:指转入医院,具有更专业的治疗条件,同意接收甲方转来的患者的一方。3.患者:指在甲方接受治疗,并由甲方转院至乙方接受治疗的自然人。4.转院:指甲方将患者从其医院转至乙方医院的行为。5.医疗费用:指患者在接受医疗服务过程中产生的费用,包括但不限于检查费、治疗费、药费等。6.违约行为:指甲乙双方在履行本协议过程中,未按照约定条件或时间履行各自的权利和义务的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.患者病情变化,需紧急转院:立即通知乙方,乙方做好紧急接收准备,甲方尽快安排转院。2.患者或家属不同意转院:充分沟通,解释转院的必要性和好处,争取患者或家属的同意。3.甲方未提供完整病历资料:要求甲方尽快提供,如影响患者治疗,可协商解决或寻求法律途径。4.乙方未按约定治疗患者:及时与乙方沟通,要求乙方按照商定的治疗方案进行治疗,如问题严重,可协商解决或寻求法律途径。5.泄露患者个人信息或商业秘密:协商解决,如无法解决,可寻求法律途径追究违约责任。五、所有应用场景:1.患者在甲方医院接受治疗,因病情需要更专业的治疗条件,甲方同意将患者转院至
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