外科主治医师考试-专业实践能力讲义11阑尾疾病

阑尾疾病

1.急性阑尾炎

2.慢性阑尾炎

3.阑尾肿瘤

【全部内容均在专业知识部分讲过，重点回顾】

病理改变临床进展

急性单纯性阑各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏

WBC<15X109/L；阑尾管腔阻塞，病变早期

尾炎膜表面有小溃疡和出血点

急性化脓性阑阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓

WBO16X109/L；炎症加重

尾炎性渗出物附着

坏疽性及穿孔阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色WBO16X109/L；病变进一步加剧，可发生

性阑尾炎或黑色穿孔，引起急性腹膜炎

化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将

阑尾周围脓肿形成炎性包块或阑尾周围脓肿

阑尾包裹并形成粘连

关于阑尾炎的几个检查（TANG）

|具体内容意义

一手压住左下腹部，另一手反复压迫近侧结肠，引起

结肠充气试验协助诊断

右下腹疝者（+）

阑尾为盲肠后位，靠近腰大

腰大肌试验左侧卧位，使右下肢后伸，右下腹疼痛者（+）

肌前方

闭孔内肌试验屈曲右髅并被动内旋，右下腹疼痛者（+）阑尾靠近闭孔内肌

阑尾位于盆腔或炎症已波及

直肠右前壁触痛

直肠指诊盆腔

直肠前壁有触痛，且有饱满感或波动感直肠膀胱隐窝处积脓

鉴别诊断一一重要！一一尤其对于第4场考试!

（1）外科鉴别点

发病突然，腹痛剧烈，可有类似转移性右下腹痛,但腹膜炎严重，谑

1）溃疡病穿孔

状腹,可有肝浊音界消失或缩小，腹平片：膈下游离气体。

2)Crohn病反复腹痛及腹泻史,一般状态差，发热、贫血。

3）急性胆囊炎体征多在右上腹,BUS可助鉴别.

4）胆道系统

易与高位阑尾炎相混淆，但有明显绞痛、高热，甚至黄疸。

感染性疾病

（2）妇科鉴别点

停经史；腹痛位置低，阴道不规则流血；可有贫血，甚至休克；妇科检

1）宫外孕破裂

查有助于鉴别。

2）卵泡或黄体囊肿破裂症状与宫外孕相似，但较轻。

3）卵巢囊肿蒂扭转突发右下腹痛,压痛位置低，可触及右下腹包块，妇科检查有助于鉴别。

4）急性输卵管炎和盆腔盆腔对称性压痛;脓性白带；阴道后穹隆穿刺可获脓液,涂片检查可见

炎G-双球菌。

(3)儿科鉴别点

1)急性肠系膜淋巴结炎并发于上感，腹发无转移,发热早，压发不局限,无腹膜炎表现。

2)Meckel憩室炎腹痛无转移,压痛在右一下腹偏内侧。

(4)泌尿外科一一泌尿系结石。

可有右下腹痛，但亦白右侧腰痛,疼痛剧烈，右下腹压痛不明显，肾区叩疝明显;

尿常规：红细胞；

X线、BUS有助于鉴别。

(5)内科：

右侧肺炎、胸膜炎一一刺激第10、H和12肋间神经，出现反射性右下腹痛。

急性胃肠炎一恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。

手术并发症(总结TANG)---6----重要！

原因表现处理

剪去缝线，扩大

手术后2〜3日体温升高，切口

1.切口感染——最常手术时污染切口、存留血切口，排出脓液,

局部胀痛或跳痛，有红肿、压

见肿和异物、引流不畅清除异物并充分

痛。

引流。

阑尾残端结扎不牢，缝线体温持续升高，腹痛、腹胀，

2.腹膜炎、腹腔脓肿按腹膜炎处理。

脱落全身中毒症状加剧。

腹痛、腹胀、休克。

阑尾残端结扎线松脱，而荷包立即输血补液，

阑尾系膜的结扎线松脱

3.出血缝合又较紧时.，出血可流入盲必要时再次手术

一一腹腔内大出血

肠肠管内一一下消化道大出止血。

血。

切除阑尾时残端太长如症状较重，应

4.阑尾残株炎与阑尾炎相似

Olcm)再手术切除.

断端脆弱，结扎线脱落；

盲肠壁损伤：盲肠原有结

经非手术治疗疹多可自闭，但如经久不闭，可行

5.粪瘦核、癌等病变；引流物质

瘦管活检。

地硬，压破盲肠壁引起坏

死等。

6.粘连性肠梗阻特别是并发穿孔后的发生率可达5%

慢性阑尾炎(略)

阑尾肿瘤

(一)阑尾类癌一一最常见、胃肠道类癌中最常见。

恶性，但生长期长，淋巴结转移率低，可侵犯系膜或腹膜。

1.临床表现：与阑尾炎相似。

2.治疗

A.<lcm,无转移--阑尾切除术。

B.>2cm；类癌位于根部并已侵及结肠；肿瘤侵及阑尾系膜、回盲部肠壁；区域淋巴结转移一一右半结

肠切除术。

（二）阑尾腺癌一一罕见。

1.临床表现

类似急、慢性阑尾炎，>60%为术中发现；

晚期病人可于右下腹触及包块；

女性应注意卵巢转移。

2.治疗一一根治性右半结肠切除术。

（三）阑尾假黏液瘤一一真性肿瘤，具有恶性肿瘤特点。

即使不破裂亦可广泛种植至腹膜形成腹膜假黏液瘤，亦称恶性黏液囊肿：不转移至肝和淋巴结；常术

中发现。

1.临床表现

可有腹部包块，可因腹膜转移出现粘连性肠梗阻。

2.治疗：

彻底切除病灶和转移肿瘤；腹腔药物灌注。

（四）阑尾黏液囊肿一一潴留性囊肿，非真性肿瘤。

1.临床表现：与急、慢性阑尾炎相似，可于右下腹触及肿物；

2.钢灌肠：末端回肠下缘与盲肠间形成鸟嘴样外观;

3.治疗：完整切除，防止破裂一一破裂可导致腹膜种植。

【实战演习】

女性，28岁，已婚，突发脐周痛，逐渐加重并呈持续性疼痛，8小时后局限于右下腹，伴有恶心，呕

吐，呕吐物为胃内容物，查体：体温38.5℃,脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压100/70mmHg。局部

体征：右下腹压痛、反跳痛并有腹肌紧张。追问病史：月经过期8天。

1.患者急诊入院，初步判断可能的诊断包括

A.胃穿孔

B.十二指肠穿孔

C.急性阑尾炎

D.肾结石

E.右侧输卵管妊娠破裂

F.盆腔炎

2.为明确诊断下一步应做哪些检查

A.血常规

B.尿常规

C.凝血功能

D.阑尾彩超

E.腹部X线平片

F.上消化道钢餐造影

G.银灌肠

H.腹部CT

I.妇科彩超

J.乙型肝炎表面抗原定量

K.肿瘤系列测定

L.妊娠试验

3.检查结果：血常规：WBC12X10)L,NEU88%。尿常规：WBC0〜1/HP,RBC0〜2/HP。妇科医生

会诊排除妇科疾病。初步诊断：急性阑尾炎。其诊断依据为

A.转移性右下腹痛

B.心率、血压正常，无失血性休克表现

C.恶心、呕吐

D.发热

E.右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张

F.尿常规；WBC。〜1/HP,RBC0-2/HP

G.妊娠试验阴性

H.血常规检查；WBC12X109/L,NEU88%

I.月经史：月经过期10天

J.腹部拍片未见异常

4.该患者还可能出现的阳性体征包括

A.Murphy征

B.Rovsing试验

C.Cullen征

D.结肠充气试验

E.GreyTurner征

F.腰大肌试验

G.闭孔内肌试验

H.Burger试验

5.保守治疗24小时后，腹痛未见缓解，复查血常规：WBC14X109/L,NEU92%,急诊行阑尾切除术，患

者术后可能出现的并发症包括

A.切口感染

B.腹膜炎、腹腔脓肿

C.肠系膜静脉血栓形成

D.心功能衰竭

E.肺栓塞

F.出血

G.呼吸衰竭

H.小肠屡

I.阑尾残株炎

J.粪―

K.下肢深静脉血栓形成

L.粘连性肠梗阻

6.术后3天，体温升高至39℃,切口红肿胀痛，诊断切口感染化脓，发生切口感染的原因可能是

A.未预防性应用抗生素

B.术后抗生素剂量小或未联合应用抗生素

C.忽视无菌操作或腹内脓液

D.切口内未放置引流

E.感染的阑尾污染切口

F.操作粗糙，组织损伤大

G.止血不彻底，术后切口继发感染

H.手术切口大，创伤大

1.缝合切口前未局部应用抗厌氧菌药物

J.由于免疫缺陷或局部血运障碍使抵抗力下降

【实战演习一一解析】

女性，28岁，己婚，突发脐周痛，逐渐加重并呈持续性疼痛，8小时后局限于右下腹，伴有恶心，呕

吐，呕吐物为胃内容物，查体：体温38.5℃,脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压100/70mmHg。局部

体征：右下腹压痛、反跳痛并有腹肌紧张。追问病史：月经过期8天。

1.患者急诊入院，初步判断可能的诊断包括

A.胃穿孔

B.十二指肠穿孔

C.急性阑尾炎

D.肾结石

E.右侧输卵管妊娠破裂

F.盆腔炎

」[答疑编号700869110101]

【答案】ABCE

2.为明确诊断下一步应做哪些检查

A.血常规

B.尿常规

C.凝血功能

D.阑尾彩超

E.腹部X线平片

F.上消化道饮餐造影

G.饭灌肠

H.腹部CT

I.妇科彩超

J.乙型肝炎表面抗原定量

K.肿瘤系列测定

L.妊娠试验

。[答疑编号700869110102]

【答案】ABDEIL,E、I、L为除外消化道穿孔和异位妊娠。

3.检查结果：血常规：WBC12X109/L,NEU88%。尿常规：WBC0〜1/HP,RBC0〜2/HP。妇科医生

会诊排除妇科疾病。初步诊断：急性阑尾炎。其诊断依据为

A.转移性右下腹痛

B.心率、血压正常，无失血性休克表现

C.恶心、呕吐

D.发热E.右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张

F.尿常规;WBC0〜1/HP,RBC0~2/HP

G.妊娠试验阴性

H.血常规检查：WBC12X10'/常NEU88%

I.月经史：月经过期10天

J.腹部拍片未见异常

。[答疑编号700869110103]

【答案】ACDEH,F除外泌尿系结