【外科学总结】外科休克

【外科学总结】外科休克

外科休克

第一节概论

★休克

是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱

和功能受损的病理过程。

病理生理

有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎症介质是

各类休克共同的病理生理基础。

微循环的变化

微循环占总循环量20%。

1.微循环收缩期

休克早期，可引起心跳加快、皮肤、骨骼肌和肝、脾、胃肠

的小血管收缩使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官

的有效灌注。微循环"只出不进"。

2.微循环扩张期

微循环内"只进不出"，此时微循环的特点是广泛扩张，临床

上病人表现为血压进行性下降、意识模糊、发绢和酸中毒。

3.微循环衰竭期

并发DIC0

▲临床表现

1.休克代偿期

表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、脉压差小、尿量减少

等。

2.休克抑制期

表现为：病人神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或

昏迷；脉搏细速、血压进行性下降。

休克轻度休克中度休克重度休克

程度

神志神志清楚、表情神志尚清楚、意识模糊、甚

痛苫表情淡漠至昏迷

口渴口渴很口渴非常口渴、可

能无主诉

皮肤开始苍白苍白显著苍白、肢

色泽端青紫

皮肤正常发凉发冷厥冷，肢端更

温度明显

脉搏<100次/分,尚100~120次速而细弱、摸

有力/分不清

血压收缩压正常或稍收缩压90~收缩压

升高70mmlHg<70mmHg

舒张压增高，脉脉压差降低或测不到

压差降低

体表正常浅静脉塌陷浅静脉塌陷

血管毛细血管充盈毛细血管充盈

延迟延迟

尿量正常尿少尿少或无尿

估计<20%(<800m1)20%~40%>40%

失血(800〜(>1600ml)

量1600ml)

休克的监测

通过监测不但可了解病人病情变化和治疗反应，并为调整治

疗方案提供客观依据。

▲(一)一般监测

1.精神状态

2.皮肤温度、色泽

3.血压

血压并不是反映休克程度最敏感的指标。通常认为收缩压

＜90mmHg、脉压＜20mmHg是休克存在的表现；血压回

升、脉压增大则是休克好转的征象。

4.脉率

脉率的变化多出现在血压变化之前。常用脉率/收缩压

(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数

为0.5多提示无休克；＞1.0-1.5提示有休克；＞2.0

为严重休克。

5.尿量

尿量＜25ml/h、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量

不足；当尿量维持在30ml/h以上时，则休克已纠正。

(二)特殊监测

1.中心静脉压(CVP)CVP的正常值为0.49~

0.98kPa(5~IOcmH20)o

2.肺毛细血管楔压(PCWP)

3.心排出量(CO)和心脏指数(CI)

4.动脉血气分析

5.动脉血乳酸盐测定监测有助干估计休克及复苏的变化趋

势。正常值为1~1.5mmol/L,危重病人允许到

2mmol/Lo

▲治疗

1.一般紧急治疗

采取头和躯干抬高20°~30。、下肢抬高15°~20。体位，以

增加回心血量。

2.补充血容量

是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。

3.积极处理原发病

应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机。

4.纠正酸碱平衡失调

5.▲血管活性药物的应用

理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脏和脑血流

灌注，又能改善肾和肠道等内脏器官血流灌注。

6.血管收缩剂

有多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等。

7.皮质类固醇和其他药物的应用

皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。

第二节低血容量性休克

通常在迅速失血超过全身总血量的20%时，即出现休克。

治疗

(-)补充血容量

若血红蛋白浓度大于100g/L可不必输血；低于70g/L可输

浓缩红细胞；在70~IOOg/L时，可根据病人的代偿能力、

一般情况和其他器官功能来决定是否输红细胞；急性失血量

超过总量的30%可输全血。

(二)止血

第三节感染性休克

病因：

1.G书菌

急性腹膜炎、胆道感染、绞榨性肠梗阻、泌尿系感染一一内

毒素引起全身炎症反应，破坏血管内皮。

2.全身炎症反应综合症SIRS

T>38。或<36。；HR>90次/min;R>20次/min或过度通

气、PaCO2<4.3kPa;WBC>12或<4,或幼稚

WBC>10%o

分型：

冷休克/低动力型暖休克/高动力/高

/低排高阻排低阻

神志躁动、淡漠、嗜清醒

睡

皮肤色泽苍白、发组、花潮红

斑样

皮肤温度湿冷、冷汗温暖、干燥

毛细血管充盈时延长1~2s

间

脉搏细速慢，波动搏动清

晰

脉压<30>30

尿量/h<25>30

治疗：

1.补充血容量

以平衡液为主，适当补以胶体液、血浆、全血。全程监测

CVP0

2.控制感染

应用抗生素、处理原发病灶。

3.纠正酸碱平衡

早期即有严重酸中毒。

4.心血管活性药物

在扩容之后