心梗合并室壁瘤的护理查房-教学课件

查房目的1.了解室壁瘤的定义及基本相关知识2.学会并能够应用心梗伴室壁瘤的护理措施3.做好预知性护理，减少死亡发生率心梗合并室壁瘤的护理病历介绍患者XXX，男，64岁，主因“发作性胸憋7天，加重伴气紧5天”于2017年12月18日入院。症状患者于2017年12月11日上午突发胸前区憋闷，伴咽部紧缩感及双侧肩部困痛，不伴有出汗、气紧、心悸、头晕、黑曚及恶心呕吐，症状持续不缓解，夜间睡眠差，12月12日就诊于当地卫生所，给予口服改善睡眠药物（具体不详），胸憋闷症状持续不缓解，12月13日胸憋闷加重，且伴气紧，夜间不能平卧，12月14日就诊于乡镇卫生院，考虑“上呼吸道感染”，给予静点药物（具体不详），效差。12月15日就诊于代县人民医院，做心电图后考虑“冠心病”“急性心肌梗死”，遂转至忻州市中医医院，气紧症状明显加重，伴呼吸困难，遂于12月16日转至我院急诊科，诊断为冠心病左室壁节段性运动异常，化验TNI：14.73ng/ml,BNP:4386.2pg/ml,给予对症治疗后胸憋闷及气紧症状明显好转，目前安静状态下无胸憋气紧发作，用力咳嗽时伴有轻微胸憋闷，无夜间阵发性呼吸困难，现为进一步诊治，收住院治疗。查体T:36.5P:100次/分R：20次/分，BP：120/80mmHg.神志清楚，正常面容，合作。双侧颈静脉未见充盈及怒张，双侧颈动脉未见异常搏动。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界叩诊不大，心律100次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大。双下肢无水肿。初步诊断冠状动脉性心脏病急性广泛前壁心肌梗死心脏扩大室壁瘤形成心功能I级（killip分级）肺部感染辅助检查入院心电图：窦性心律，ST-I、II、avl、v1-6、3R抬高0.1-0.5mv，ST-III、V7-9压低0.05-0.1mv，Tv1-3、3R-5R倒置。化验：血糖：10.9mmol/L,总胆固醇：4.7mmol/L,甘油三酯：1.63mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：0.93mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.24mmol/L，肝功大致正常；尿素氮：10.5mmol/L，肌酐75.5umol/L，尿酸：466umol/L。TNI：12.64ug/l，BNP:3125ng/l。血常规：白细胞12.0X10*9/L，红细胞：3.9X10*12/L，血红蛋白：125g/L，血小板：211X10*9/L.尿常规提示潜血（3+），尿蛋白（1+）。凝血大致正常，便常规未见异常，甲功大致正常。辅助检查

急诊心脏彩超提示：左房33mm，左室58mm，EF：34%，左室心尖部壁瘤形成，左室壁节段性运动异常

治疗口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷抗血小板治疗，皮下注射依诺肝素抗凝治疗。口服阿托伐他汀稳定斑块治疗。持续泵入重组人脑利钠肽改善心肌功能；持续硝酸甘油液扩充血管治疗；泵入泮托拉唑抑酸、保护胃黏膜，预防应激性溃疡；泵入钾镁液以稳定细胞膜；白细胞计数及嗜酸性粒细胞百分比增高，继续给与磺卞西林钠抗感染治疗。综上分析：患者大面积心梗合并心脏扩大、室壁瘤形成患者病情危重，随时可能发生心源性休克、恶性心律失常、急性左心衰、心脏骤停、心脏破裂、猝死等室壁瘤定义：冠心病患者大面积心肌梗死后梗死区域出现室壁扩张、变薄、心肌全层坏死，坏死的心肌逐渐被纤维疤痕组织所替代，病变区薄层的心室壁向外膨出，心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动，这部分丧失功能的组织外形上突出，无论从影像学还是解剖学上看，都类似于膨出生长的瘤体，故称之为心脏室壁瘤。因此，可以说，心脏室壁瘤是冠心病极其严重的一种合并症。护理问题疼痛：胸痛、胸闷与心肌缺血坏死有关有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关恐惧与疼痛程度持续不缓解等有关潜在并发症：心力衰竭、室壁瘤破裂、猝死、心源性休克护理措施疼痛：胸痛1.休息：发病12h内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，并告知病人和家属休息可以降低心肌好氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛，以取消合作。2.饮食：起病后4-12h内给与流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少食多餐。3.给氧：鼻导管给氧，氧流量2-5L/min,以增加心肌供养，减轻缺血和疼痛。护理措施有便秘的危险1.评估排便情况：如排便的次数、性状及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服通便药。2.指导病人采取通便措施：合理饮食，及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入；无糖尿病者每天清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮；适当腹部按摩(按顺时针方向)以促进肠蠕动。一般在病人无腹泻的情况下常规应用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致病情加重。床边使用坐便器比床上使用便盆较为舒适，可协助病人床边使用坐便器，排便时应提供隐蔽条件，如屏风遮挡。一旦出现排便困难，应立即告知医护人员，可使用开塞露或低压盐水灌肠。护理措施潜在并发症：猝死急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化。在MI溶栓治疗后24小时内易发生再灌注性心律失常，特别是在溶栓治疗即刻至溶栓后2小时内应设专人床旁心电监测。发现频发室性期前收缩，成对出现或呈非持续性室速，多源性或只RonT现象的室性期前收缩及严重的房室传导阻滞时，应立即通知医生，遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏骤停、心脏性猝死的发生.监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等，随时准备抢救.

护理措施潜在并发症:心力衰竭AMI病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰竭。应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，听诊肺部有无湿罗音。避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理。护理措施潜在并发症:室壁瘤破裂避免劳累保证睡眠饮食易食低盐低脂、清淡易消化的食物少食多餐，切忌过饱，过饱会增加心脏负担，诱发室壁瘤破裂防止用力大便诱发室壁瘤破裂，至使患者心脏破裂而死亡排便困难者应适量使用缓泻剂或软化剂，使患者保持大便通畅护理措施恐惧

患者长期受疾病的折磨，情绪不稳定，甚至产生恐惧、焦虑等心理疾病，所以我们护理工作者要有爱心与同情心，经常与病人交流谈心，了解病人思想动态，积极开导病人，解决其恐惧、焦虑心理，鼓励其树立战胜疾病的信心与勇气，保持乐观向上的生活态度，积极配合治疗与护理。患者无论是在住院期间或出院后，都应保持情绪稳定，避免情绪突然变化而造成不良后果。效果评价1.病人主诉胸痛、胸憋症状消失。2.能陈述防止便秘的措施，未发生便秘。3.未发生室壁瘤破裂和猝死，或者致命性心律失常时得到及时发现和处理。4.能自觉避免心衰的诱发因素，未发生心衰或发生得到了及时发现和处理。临床资料2001年1月-2006年12月河南省某医院232例AMI中26例并发室壁瘤，其中男15，女11，年龄38-81例，平均59.5岁，都经超声心动图确诊。死亡14例，8例死于心源性休克（57.14%），4例死于室颤（28.57%），2例死于心脏破裂（7.14%），2例均有高血压病史。临床表现为心衰者11例，心绞痛者12例，心脏扩大者10例，室性心律失常者9例，既往有高血压病史者8例，糖尿病者3例。据上述资料分析：其主要危险因素有：①心力衰竭、心源性休克②恶心心律失常③心脏破裂等。早期观察及护理干预1.心力衰竭室壁瘤形成后瘤体主要为致密的纤维组织所代替，形成广泛的纤维疤痕，而这些纤维疤痕组织的部分心肌与正常心肌的收缩不协调，产生反向搏动，从而增加了心室负担，患者易出现不同程度的心力衰竭。本组7例心力衰竭中，5例死于心源性休克，因为心源性休克是较左心室衰竭程度上更重要的心脏衰竭。这提示我们，加强心衰的早期预防，控制心源性休克的发生，对挽救AMI并发室壁瘤患者生命有着重要作用。早期观察及护理干预2.心律失常

严重的心律失常多发生与更死后1周内。发病后24h内，75%-95%的病人可出现各种类型的心律失常，其中以室性心率失常多见。本组病例中死于室颤者4例，其中3例死于24h之内。为防止严重心律失常的发生，在临床护理中，尤其对梗死面积大、室壁瘤直径大于4cm者，除密切观察生命体征外，应连续心电示波，必要时及时描记心电图保存，若出现频发的室性早搏、多元性室性早搏、成对出现或短阵室速等，往往提示病人有可能发生室颤，应立即报告医生，迅速处理。早期观察及护理干预

本组病例中有2例因心脏破裂而死亡。根据临床资料分析其原因：①梗死的面积较大且发生在梗死早期；②心肌梗死后没有及时溶栓治疗或急诊PCI；③均合并有高血压病史。因为心肌梗死后的心肌与正常心肌收缩不协调，由于血压增高使心脏负荷加重，室壁瘤的瘤体增大、壁薄，最终导致瘤体破裂。同时心肌梗死后可导致反射性血压增高，在临床护理中，对急性心肌梗死并发室壁瘤患者，必须严密观察血压的变化。对有高血压病史的患者应严格控制血压。具体护理措施：充分利用和严密观察床边多功能监护仪监测血压值，若患者血压突然升高，心率加快，应警惕心脏破裂的发生；同时做好排便的护理，严防便秘的出现，对两天无大便者，可给开塞