医院检验科制度汇编

检验科制度汇编

检验科工作制度

一、检验科工作制度

L遵守医院的各项规章制度，服从上级的领导及正确安排，遵守医德

行为规范，坚持全心全意为人民服务的宗旨。同事之间要互帮互助、

团结协作，共同把工作做好。

2.努力学习，刻苦钻研，不断提高业务理论水平和技术操作能力，更

好的为医、教、研工作服务。

3.严格执行岗位责任制、各项规章制度及技术操作规程，严格执行查

对制度，审核检验结果，保证检验质量和安全，严防发生差错事故。

4.普通检验，一般应于当天发出报告，急诊检验应在检验单上注明

“急”字，随采随验，及时发出报告，对不能及时检验的标本，要妥

善保藏。标本不符合要求者，应重新采集。

5.认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名发出。检验

结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查，发现

检验项目以外的阳性结果，应主动报告。

6.检验结束后，要及时清理器材、容器，经清洗、干燥、灭菌后放原

处，污物及检查后标本妥善处理，防止污染。

7.采血必须坚持一人一针一管，严格无菌操作，防止交叉感染。

8.检验室应保持清洁整齐，认真执行检验仪器的规范操作规程，定期

保养、检测仪器，不得使用不合格的试剂和设备。要定期校正仪器、

鉴定试剂。

9.建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质

量评价活动。

10.学习使用国内外新技术，不断改进检验方法。配合临床医疗工作,

开展新的检验项目和技术革新。

11.应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理

应按国家有关规定执行。

12.加强检验室安全管理和防护，做好生物及化学危险品、防火等安

全防护工作，遵守安全管理规章制度。

二、检验科质量管理制度

1.检验科人员必须熟悉本专业质量控制理论和具体方法。

2.制订各项检验的操作手册，生化、临检等检验，一切操作要做到规

范化、程序化。

3.加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。对各种仪器，必须定

期进行功能及质量检测并标定后使用，新引进或维修后仪器经校正合

格后，方可用于检测标本。使用合格的检验试剂，杜绝使用过期试剂。

4.应积极开展室内质控，制订相应的措施，做到有记录、有分析、有

总结。有原始记录及质控图。对检测中出现的失控项目要停止报告，

查出原因，针对问题及时采取措施并有记录，然后报告。

5.积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。

6.建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各

项操作规程，严防差错事故发生。

三、检验科安全管理制度

1.加强安全管理教育，提高安全管理意识。

2.严格执行有关安全管理制度，做好“防火”、“防盗”、“防毒”、”防

污染”的防范工作，并建立安全管理责任制，做到制度落实，责任落

实，措施落实。

3.使用强酸、强碱时，应特别注意防止腐蚀仪器和衣物。

4.产生毒性或腐蚀性气体的试验应在通风处进行，带有腐蚀性试剂，

废弃之前先用清水稀释后，再倒入下水道。

5.贵重仪器、物品等设专人保管、定期维修，存放柜箱要加锁。

6.加强对易燃易爆、腐蚀性药品及危险、剧毒化学试剂等的管理，定

点存放，定期检查，对剧毒药品有专柜保存，并做好应急处理及防护

工作。

7.检验室备有常用消防设施及专用灭火器材，接受消防安全及使用灭

火器材的教育，对各种电器、电路按规定安装使用。

8.检验科人员应经常检查，发现隐患及时报告并立即采取安全措施。

9.发现安全隐患，必须立即采取措施予以纠正，不能解决的问题要及

时上报上级主管部门或分管领导，请求协助解决，并不断协商、汇报,

直到问题解决。

四、检验科档案管理制度

1.档案管理范围：包括业务资料（含有检验操作规程、质控资料、检

验结果登记等）、仪器及试剂资料、财产情况、医疗纠纷资料、管理

制度等。

2.档案资料应注意完整、规范、保密，不得用热敏打印纸、不得任意

抽样或遗失，不得向无关人员泄露。

3.所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管，档案资料多时,

为便于查阅可建立索引。

4.归档资料中的质控资料、检验结果登记及操作规程至少应保存五

年。销毁前必须经科室领导审批。

5.外来人员须查阅档案资料均应经科主任同意。

五、检验科卫生制度

1.每天打扫、拖擦地面、地板、擦抹台面。定期擦抹门窗及玻璃、桌、

椅。物品放置有序，保持科室整洁。

2.不在检验室吸烟、进食，不乱丢纸屑等。

3.按照院内感染管理规定、消毒隔离规定的有关要求开展实验室的卫

生工作

4.个人服饰、行为必须符合实验室的卫生要求。

六、检验科继续教育与进修管理制度

1.科室固定一名和专职人员专门负责进修、实习生的带教工作。

2.全科人员必须认真学习政治时事、业务技术，不断提高思想政治水

平和业务技术水平。

3.坚持以结合专业在职学习和自学为主。定期组织业务学习和学术交

流。

4.根据工作表现、专业需要和科室条件，选派专业人员参加省内外学

习班或学术交流会。必要时，选派专业人员外出进修、学习。回科后

有责任向全科传达、交流。

5.进修、实习人员在各专业组工作期间由专业组负责人管理。专业组

负责人是进修、实习生的主要带教老师，其他工作人员均有责任对进

修、实习生进行讲解、示范和操作指导。

6.进修、实习人员的整个检测过程必须在本室工作人员的指导、监督

下进行，化验结果必须由本室工作人员审核、签发。

7.所有进修、实习生必须全程参加科室的业务学习。

8.进修、实习生请假3天以内必须由专业组负责人和分管主任共同批

准，请假超过3天必须由医院科教科批准。

9.科主任要定期检查、考核、总结继续教育和进修实习工作的情况，

促进科室科研教学水平的提高。

七、检验科试剂管理制度

1.检验科各专业实验室负责人要根据实际需要，以保证检验质量和节

约支出的原则出发，有计划地申购试剂。并尽量使用与仪器配套的专

用试剂。申购所需试剂应经科主任及有关部门审批。

2.确定专人负责管理试剂，协助科主任做好试剂的申购、登记、入库、

领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到账册、实物相符。即将用

完的试剂要有记录，及时申请补购。

3.各专业实验室负责人要做好试剂的申购、使用、保存、检查工作，

谨防变质、过期和浪费。如有异常发现，应及时处理。要做好记录。

4.试剂进货应做到来源正规，货物优质、有效、有批准文号、生产日

期及供货单位加盖红印的《经营许可证》、《生产许可证》、《注册证》

复印件和法人委托书及业务员的身份证明。试剂进货时要有验收人签

字。必要时发票需经科主任签字后方可报销。

5.所用试剂要有瓶签，按不同要求分类保管，需要冷冻、冷藏保管的

试剂应保存在低温或普通冰箱内，并经常检验冰箱温度。剧毒、易燃

易爆品要按要求保管。强酸、强碱试剂要单独保存。

6.确需自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。

八、检验科仪器管理制度

1.各种检测仪器按医疗器械进行登记，专人保管，制定操作规程。仪

器资料要妥为保存，以便查询。定期检修保养和按规定办理报销、报

废手续。

2.检验人员必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪

器性能严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作。不熟悉仪器性能

者不能独立操作，无维修知识和技能者不得随意拆卸检修。

3.精密仪器，设专室存放，实行定人使用、保养、保管责任制。无关

人员一律不得使用。

4.每天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异

常或故障，应及时报告设备科检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须

检查仪器并关复原位。清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维修记录。

5.各种精密仪器、器械，须经校准合格后使用，计量仪器应按市技术

监督局规定每年实行强制检定。

6.按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的

使用寿命。

7.进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。

指导老师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。

8.做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客

人。外来参观人员须经科领导同意后才可接待。

9.新购仪器、器械、须经正确的管理渠道、经营渠道引进。组织检测

验收、人员培训合格后方可使用，建立仪器档案，登记入帐。

10.各种仪器在使用中必须严格按照操作规程，严格保养程序，经常

保持仪器处于灵敏状态。仪器室内严禁存放挥发性、腐蚀性的化学物

质，注意防潮和防爆晒。

n.带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在

电脑上玩游戏。

12.实验室负责人要经常了解、检查仪器情况，发现问题，及时解决。

九、检验科查对制度

L建立健全查对制度，杜绝医疗事故，减少差错发生。

2.每次检验，检验师应对结果进行复核，并签上姓名。遇疑难问题，

应及时报告科主任。

3.采集标本时：

3.1门诊病人：认真查对科别、姓名、性别、年龄、检测项目、标本

（质、量）、交费情况。

3.2住院病人：认真查对科别、住院号、床号、姓名、性别、检测项

目、标本（质、量），同一病人，多张申请单时，认真查对各申请单

的临床资料是否一致。

4.检验时，认真查对仪器性能、试剂质量、检验项目与标本是否相符。

5.检验后，认真查对检验目的、结果、是否缺项等。

6.发报告单时，认真查对科别、姓名及检验项目、检验结果。

7.血型及输血检验时，认真查对病人姓名、性别，标本、血袋编号、

标签是否完整，标本和诊断血清是否符合要求，献血员姓名，血型、

Rh血型及血交叉试验结果，血袋是否有破损及血液质量。试验结果

除肉眼观察外，必须用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。复核者应

认真核对一次标签、血型、Rh血型及交叉试验结果后，签上核对者

姓名。

十、检验标本管理制度

1.要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、

错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。

2.检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时

间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。急诊标本

应注明“急

3.门诊病人的血液标本由中心抽血室工作人员抽取，急诊病人的血液

标本由急诊值班人员抽取，住院病人的血液标本由病区护士抽取。

4.抽血全部使用负压真空管，一人一带一垫一针，无菌操作。

5.脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由

临床医师留取。

6.尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导、并交待注

意事项后，病人自行留取。

7.检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时

间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。急诊标本

应注明"急"。

8.接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/住

院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等，所送标本必须

与检验项目相符。不合要求者退回重送。在核对检验标本的同时，应

查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，规范，如有不符要

求者，应予退回，要求在纠正以后，再予接收。

9.所有拒收或退回标本均应在登记本上登记，登记内容包括：病人姓

名、病区、床号、送检医师、送检项目、拒收（退回）原因、拒收时间、

经手人等。

10.住院病人标本的运送工作一律由病区护工负责，原则上不接受住

院病人或家属自行送检的标本。

11.向外单位送检或接收外单位送检的标本应专人负责并有专门记

录。

12.急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。检测后的各种标

本，应保存一定时间。尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水液、胃液等

标本，检验后应保存一周，以备查对。

13.候检标本保存的前提是不影响检测结果，所有因放置时间过长可

影响检测结果的项目（如血糖、血钾）不允许作为候检标本保存。

14.候检标本的保存条件视检测项目的不同而定。

15.候检标本的保存由各实验室项目检测者负责。

16.除尿液和粪便标本外，其他标本检查完毕后，一律置冰箱保存7

天才能弃去。

17.各室标本应按测定日期分别保存，以便查找。

18.保存的标本在临床医师或患者要求的情况下可以对其检测结果重

新复查。

19.保存到期的标本集中放置丢弃在黑色胶袋中，由工人密封完毕后,

送到医院医疗垃圾集中点统一处理。

20.对使用完毕的细菌培养基，回收使用的要高压灭菌后进行洗刷，

一次性的细菌培养基按一般医疗垃圾处理。

十一、医院检验科标本拒收拒检制度

病人标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量管理

的重要环节，为了保证检验质量，特制订不合格标本的拒收、拒检制

度，拒收拒检的不合格病人标本包括：

1.符合拒收拒检的不合格病人标本的范围：

1.1未正确使用抗凝剂的血液标本。

1.2严重溶血及严重脂血并影响检测结果的血液标本。

1.3血液标本量不足于检测最小需要量的标本。

1.4需要空腹抽血而未空腹的标本。

1.5需要特殊处理而没有做到的血标本。

1.6需防腐处理而未加防腐剂的尿标本。

1.74小时尿标本未注明尿量的标本。

1.8未做到无菌处理的各种培养标本。

1.9经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、及检验号

联等不相符者。

1.10采集的标本将严重影响检验结果者。

1.11厌养培养标本未满足厌养要求。

2.拒收柜检程序

2.1对拒收拒检的不合格标本应登记在不合格标本处置记录本上。

2.2填写不合格标本处置单，并随同申请单送达病房。

2.3必要时电话告之相关科室医生或护士并明确相关责任人。

十二、检验科急诊检验管理制度

1.基本原则

1.1急诊检验处于医疗第一线，是抢救危重患者的重要环节，必须强

调优质服务。

1.2急诊检验24小时运行，检验人员必须坚守岗位，不得擅离职守。

1.3全科人员要十分重视急诊检验，经常检查急诊检验的仪器、试剂,

认真做好每件急诊检验。

1.4急诊检验单由医生填写。脑脊液及各种穿刺液、胃液由医生采集;

血液及分泌物或排泄物由护士或检验人员采集。急诊检验单连同标本

应及早送检验科。

1.5检验人员接到急诊标本后，应迅速进行检验，准确、及时地报告

检验结果，或先电话通知临床，注明报告时间，以备查询。检验科可

根据急诊工作的实际需要，配备专职急诊检验人员，从事急诊检验工

作。

1.6认真做好急诊检验登记、查对工作，虚心听取临床医生、病人的

意见，不断改进急诊检验工作，提高急诊检验质量。

2.急诊检验的要求

2.1急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要，填写急诊检验单，

由护士、工人或病人家属急送化验室，也可用电话或传呼告知急诊检

验值班人员。

2.2急诊检验人员接到急诊检验单后，必须在5分钟内将标本采集完

毕。血常规标本由检验人员采集，难以行动的病人，由检验人员到床

边采集。静脉血由护士采集，脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集。

粪便、尿液等由护士、工人或病人家属连同检验单一起送至急诊检验

室。

2.3急诊检验值班人员接到标本后，必须先检查检验标本是否符合要

求，而后进行检验并及时报告检验结果。

2.4急诊检验值班人员将急诊检验结果报告单及时送检医师，或电话

告知送检病区，由送检病区的护士或医师记录结果，其检验报告单应

于当日或次日早上交给送检病区。

3.急诊检验的范围

3.1急诊病人。

3.2门诊中的急、危、重病人。

3.3急诊室观察病人病情突然变化者。

3.4住院病人中病情突变者。

4.急诊检验项目

4.1血液常规检验，凝血检查项目、疟原虫等；

4.2尿液常规检验；

4.3大便常规检验；

4.4脑脊液及各种穿刺液检验（理学检验、细胞计数及分类计数、蛋

白定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检验等）；

4.5生化检验（钾、钠、氯、钙、糖、肌酎、尿素氮、淀粉酶、胆碱

脂酶测定，血气分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量，心肌损害标志

物等测定）；

4.6胃液分析；

4.7急诊血型鉴定及交叉配血试验；

4.8其它项目，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。

十三、检验报告单管理制度

1.检验完毕，应认真核对所检标本、检验结果与病人姓名是否一致，

无误后方可填写检验报告单，并做好记录工作。

2.检验报告单必须按检验要求逐项填写，书写应字迹清晰、无错别字、

内容准确规范，使用统一的法定计量单位，数据准确。填写后核对，

不涂改，不破损，不污染。

3.阳性与阴性结果的书写，必须清楚，以免错误。如报告单为表格时,

阳性用“+”表示，阴性可用“0”表示，未查者可用“/”表示。

3.报告单必须有检验者签字（全名）和签发日期，签名要能辨认，进

修、实习人员、见习期工作人员无签字权，也不得代替带教老师签发

报告单。急诊报告应注明标本采集（收到）及发出报告时间。

4.各工作室的报告单每日应由组长或上级技师进行审核，发现问题，

及时纠正；检验结果可疑时应进行复检，不得草率发出。

5.当日完成的检验报告单按科室分好，及时分送各科室。

6.质量管理小组要定期抽查检验报告单，并做好记录，进行讲评，对

不合格的报告单按照《综合目标考核办法》扣罚。

十四、临床检验危急值报告制度

1.检验“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于

有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予

患者有效的干预措施或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出

现严重后果，失去最佳抢救机会。

2.医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值（见附表），并要对

危急界限值项目表进行定期总结分析、修改、删除或增加某些试验，

以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术

室等危重病人集中科室的标本。

3.当出现危急值时，实验室工作人员应首先确认仪器设备工作是否正

常。在仪器设备工作正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结

果吻合无误后，立即电话通知送检科室，并在《检验危急值结果登记

本》上详细记录，包括检验日期、联系时间患者姓名（min）、病案号、

科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、报告人、

备注等项目。

4.临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状

相符，根据病情及时处理；若与临床症状不符，要关注样本的留取是

否存在问题，如有需要，即应重留标本进行复查。无论复查结果如何,

都要立即通知临床。如果结果不符，应立即查找原因，及时纠正并详

细记录。

5.在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和

危急界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。

6.医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作,

每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由

于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的

具体措施。

7.临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创

造条件，逐步建立检验医师制。

附表：危急试验项目及危急界限值

检验项目低危急值高危急值单位备注

K<2.8>6.5mmol/L

Na<120>160mmol/L

Cl<80>125mmol/L

Ca<1.50>3.0mmol/L

Glu<2.5>22mmol/L

Urea无>25,6mmol/L

C0D2-CP<15>35mmol/L

AMY随做随报

HGB<50>200g/L

WBC<2.5>30.0X109/L

PLT<50>1000X109/L

PT>20s（秒）

APTT>70s（秒）

INR>4.00

1.出现阳性报警结果立即通知临床；2.根据培养情况通

血培养知临床可能的细菌种属；3.及时通知临床鉴定后的细菌

种属及药敏结果。

1.通知临床采取措施并重新采集标本利用两种试剂盒复

抗HIV抗体阳

检；2.复检阳性立即报送市防疫站；3.阳性检验报告由

性

上级主管部门发放。

十五、检验科登记制度

1.建立健全登记制度以保证各种检验结果为临床提供科研数据，便以

回顾性总结检验质量、数量。

2、不能通过微机系统保存实验数据的检验项目或质控结果必须建立

设立检验结果登记本。

3.建立各种贵重仪器每日运行情况记录本、有关温度控制纪录、消毒

记录、标本接收、拒收、递送记录等各种工作流程所必须的质量记录。

化验单发送登记4.科室人员必须认真、及时登记，结果准确、清楚、

完整。

5.不能进行正确登记的工作人员将按照有关规定予以处罚。

十六、检验科预防医院感染管理制度

1.检验科在预防医院感染管理工作中应履行的职责:

1.1负责医院感染常规微生物监测。

1.2开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病

原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈。

1.3发生医院感染流行或爆发时，承担相关检测工作。

1.4负责集中所有检验后标本、一次性用品用后的处理。

1.5做好检验科、输血科实验室台面、地面、空气消毒。

1.6防止病人在检验科交叉感染。

2.检验科在预防医院感染管理工作中应达到以下要求：

2.1检验科工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴口

罩、手套。

2.2使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

2.3严格执行无菌技术操作规程，静脉采血须一人管带；微量采血应

做到一人一针一管一片；对病人操作前尽量保持手的清洁。

2.4无菌物品如棉签、棉球、纱布及其容器应在有效期内使用，开启

后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害

化处理，不得随意丢弃。

2.5各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、

入污水池、消毒或灭菌）。

2.6报告单应消毒后发放。

2.7检验人员结束操作后应及时洗手，必要时进行手部消毒，毛巾专

用。

2.8保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规

消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，

应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防

止扩散，并视污染情况向上级报告。

2.9菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

2.10实验动物应严格管理，防止逃逸或造成与实验动物的交叉感染;

实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。

十七、检验室科废物处置管理规定

1.1生活垃圾：包括废纸、一次性生活及办公用品、以及其他未被病

人体液、试剂以及药物等污染的物品。用黑色垃圾袋装。

1.2医疗废物：包括感染性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性

废物五类，用黄色垃圾袋装。

其中：

1.2.1感染性废物：⑴被病人血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、

棉签、纱布、一次性医疗用品与器械等；⑵疑似传染病人产生的生活

垃圾；⑶废弃的血液、血清；⑷使用后的一次性医疗用品与器械。

1.2.2损伤性废物：（D医用针头、缝合针；⑵各类医用锐器；（3）载玻

片、玻璃试管、安瓶等。

1.2.3药物性废物：⑴废弃的一般性药品；⑵废弃的细胞毒性药品和

遗传毒性药品；⑶废弃的疫苗、血液制品等。

1.2.4化学性废物：⑴实验室废弃的化学试剂；⑵废弃的过氧乙酸、

戊二醛等化学消毒剂；⑶废弃的汞血压计、汞温度计。

2.检验科人员将产生医疗垃圾按照上述标准分类放置，由专人收集并

登记，专人按照规定时间和路线运送至医疗废物贮存房贮存，隔天交

由市绿洁公司回收处置。

3.全自动仪器下排液经消毒处理后方可排入污水处理系统。

4.废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液等应加入2000mg/L含氯消毒

剂，搅匀后作用30min倒入厕所或下水道；血标本高压蒸汽灭菌，若

为肝炎或结核病者则作用时间应延长至6h后倒冲入下水道。

十八、实验室生物安全管理制度

【个人防护】

1.着装：

1.1进入实验室前要摘除首饰，修剪指甲，以免刺破手套。长发应束

在脑后，禁止在实验室内穿露脚趾的鞋。

1.2在实验室里工作时，要始终穿着实验服，实验室外禁止穿防护服。

皮肤受损时应以防水敷料覆盖。

1.3当有必要保护眼睛和面部以防实验对象喷溅、或紫外线辐射时，

必须要配戴护目镜，面罩（带护目镜的面罩）或其它防护用品。

1.4实验室工作区不允许吃、喝、化妆和操作隐形眼镜，禁止在实验

室工作区内的任何地方贮存人用食品及饮料。

1.5实验室防护服不应和日常服饰放在同一柜子。个人物品、服装和

化妆品不应放在有规定禁放的和可能发生污染的区域。

2.洗手

2.1实验室工作人员在实际或可能接触了血液、体液或其他污染材料

后，即使戴有手套也应立即洗手。

2.2摘除手套后、使用卫生间前后、离开实验室前、进食或吸烟前、

接触每一患者前后应例行洗手。

2.3实验室应为过敏或对某些消毒防腐剂中的特殊化合物有其他反应

的工作人员提供洗手用的替代品。速干手消毒剂

2.4洗手池不得用于其他目的。在限制使用洗手池的地点，使用基于

乙醇的“无水”手部清洁产品是可接受的替代方式。

2.5当实验过程可能涉及到直接或意外接触到血液、有传染性的材料

或被感染的动物时，必须要戴上合适的手套，脱手套后必须洗手。

2.6实验人员在操作完有感染性的村料或动物后，离开实验室工作区

之前必须进行“六步法”洗手。

2.7每日工作完毕，所有操作台面、离心机、加样枪、试管架必须擦

拭、消毒。

【操作准则】

1.所有样本、培养物均可能有传染性，操作时均应带手套。在认为手

套已被污染时应脱掉手套，马上洗净双手，再换一双新手套。

2.不得用戴手套的手触摸自己的眼、鼻子或其他暴露的黏膜或皮肤。

不得带手套离开实验室或在实验室来回走动。

3.严格禁止用嘴吸液。实验材料禁止放入嘴里。禁止舔标签。

3.所有样本、培养物和废弃物应被假定有传染性，应以安全方式处理

和处置。

4.所有的实验步骤都应尽可能使气溶胶或气雾的形成控制在最小程

度。任何使形成气溶胶的危险性上升的操作都必须在生物安全柜里进

行。有害气溶胶不得直接排放。

5.应尽可能减少使用利器和尽量使用替代品。包括针头、玻璃、一次

性手术刀在内的利器应在使用后立即放在锐器盒中。容器应在内容物

达到四分之三前置换。

6.所有溅出事件、意外事故和明显或潜在的暴露于感染性材料，都必

须向实验室负责人报告。此类事故的书面材料应存档。

7.实验室应保持整洁、干净，当潜在的危险物溅出或一天的工作结束

后，工作台表面应消毒。

8.所有弃置的实验室生物样本、培养物和被污染的废弃物在从实验室

中取走之前，应使其达到生物学安全。

十九、检验科消毒隔离管理制度

1.工作人员必须穿好工作服，戴好帽子，必要时穿隔离衣，戴口罩、

手套、穿胶鞋。

2.签收过的标本应置于污染区操作台上的样品架上的，不得随意摆

放。各种试剂和化学品均应贴有标签，放置于合适的位置，不与标本

相碰。试验台上不放置不必要的物品。任何测试用的样品和试剂不宜

置于桌面或架子的边沿，以防滑落打破，污染环境。一旦污染，先在

污染区外周围倒入消毒液，逐渐向中心消毒处理；

3.每次操作前用速干手消毒剂消毒工作人员手指，再接触病人，避免

交叉感染。严格执行无菌技术操作规程，微量采血应做到''一人一针

一管一片一巾”。

4.所有被污染的针头、刀片、碎玻璃、采血管等利器必须放在一次性

锐器盒中统一焚烧处理。

5.菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

6.所有标本必须2000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟后再进行排污处

理。

7.所有被污染的一次性耗材、棉球、吸管、卫生纸、粪便、痰等标本

连盒装入黄色垃圾袋，由卫生员统一收送焚烧。

8.各种消毒液现配现用，每天监测浓度，有记录。门诊和病房检验发

现传染病，应立即报告医务科和院感科，并采取隔离消毒措施，防止

疫情扩散。

9.所有需要回收利用的试管、玻片、吸管等必须按全国临床检验操作

规程进行消毒、浸泡、洗涤。

10.检验科各检查室桌椅、器具、地面每日用1000mg/L84消毒液擦拭

2次；空气消毒1次；每周大扫除1次。抹布、拖把专室专用。

11.每天日常工作完毕后，所有操作台面、离心机、加样枪、试管架

必须消毒、擦拭，工作台面、地板必须用1000mg/L有效氯消毒液浸

泡洗刷30分钟。

12.所有的化验单必须用紫外线灯消毒30分钟方可对外发出报告，紫

外线灯必须定期进行监测。

13.各室如有特殊要求需要消毒隔离者均按全国临床操作规程实施。

二十、检验科医学微生物实验室管理制度

1.每日工作结束后紫外线照射实验室1小时。

2.入室前应穿工作服，并作好实验前的各项准备工作。

3.实验室内应保持肃静，不准吸烟、吃东西及用手触摸面部。

4.非必要物品禁止带入实验室，必要资料和书籍带入后，应远离操作

台。

5.作好标本的登记和编号，试验记录，未发出报告前，请勿丢弃标本。

6.标本处理及各项试验应操作间进行，接种环用完后应立即火焰灭

菌，沾菌吸管、玻片等用后应浸泡于消毒缸内。

7.实验时手部污染，应立即用过氧乙酸消毒或速干手消毒剂消毒，再

用肥皂洗手并冲洗干净；如误入口内，应立即吐出，并用3%双氧水

漱口，根据实际情况服用有关药物。

8.实验时污染实验台或地面，应用1000mg/L含氯消毒剂覆盖其上半

小时，然后清洗；如污染工作服，应立即脱下，高压灭菌。

9.对使用完毕的细菌培养基，回收使用的要高压灭菌后进行洗刷，一

次性的细菌培养基按一般医疗垃圾处理。

二十一、检验科信息反馈及信息管理制度

（一）检验科信息反馈制度

1.反馈信息内容包括：

1.1临床科室反馈的信息，如要求、意见、协商情况等；

1.2患者及家属的反馈信息，如要求、意见、建议、抱怨、投等；

1.3本科室人员的建议、报告、要求、意见等；

1.4向临床科室发布的检验业务信息；

1.5与临床科室的各种沟通。

2.检验科要定期向临床各科室发送检验信息反馈单，同时，备有反馈

登记本。

3.科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单，

逐项审阅，登记处理。对重要问题的处理要及时与临床科室联系、商

议。

4.要耐心听取病人的意见，并做好病人意见的登记、处理。

5.全科人员要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生、病人的意见与

要求，重要意见及时登记，认真改进。

6.对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，尽力配

合。

7.建立并不断完善电脑信息网络。

（二）检验科信息管理制度

1.检验科信息管理系统由功能、信息、组织管理、资源、培训、质量

管理、联机检索等组成。

2.科室应采用通用性能高的软件系统，同时应考虑到与院内网络，当

地其他检验结构以及检验中心的连接，实现资源共享。

3.检验科所有患者检验信息应列入网络管理系统。

4.科室设有专人进行网络管理，不同的操作者限制不同的操作权限。

5.所有进入网络连接的计算机一律不准外来磁盘上机操作，以防病毒

污染。

6.计算机发生故障时，要及时与科室的网络管理员和信息中心联系，

不得擅自越权操作。

二十二、差错事故登记报告制度

1.严格执行检验工作查对制度，包括：采集，收集标本、化验单的科

别、床号、姓名、检验目的、检验标本的质量和量；检验时的项目、

所用的试剂、编号；检验结束时的检验结果、登记；发报告时的科别

等。

2.要做过细的工作，严防检验标本丢失或损坏，尤其是脑脊液、胸腹

水液等重要标本，收到后应立即登记并检验，防止漏检、错检；生化

检验标本验后应保留24小时，输血标本应保留七天以上；防止在工

作中，特别是离心沉淀时损坏标本；防止仪器错用、试剂错配、错用

及计算错误；防止定错或错报血型及交叉配合试验等等。

3.严格执行检验标本接收制度。病房送检的检验标本和化验单应及时

验收、签名，发现有不合要求的标本或与化验单不符的标本应当即退

回，并要求重送。

4.发现差错应及时向科主任报告，力求妥善处理，并登记入册。发现

严重差错或医疗事故后，立即组织抢救，并报告科主任、院领导，对

重大事故，应做好善后工作。

5.对已发生的差错事故，科主任应视不同情况进行批评教育或行政处

分，情节严重的严肃处理。

6.科主任加强对差错事故的防范管理及对检验人员的安全医疗教育，

经常检查、分析，发现隐患及时解决。

二十三、检验科投诉处理制度

1.质量和服务是检验科工作的核心，检验科工作人员要正确对待来自

临床和患者的投诉，根据来自不同方面的意见，不断地改进和增强质

量和服务意识，科主任是第一责任人，负责接待、处理投诉。

2.每位职工都必须认真接受病人和临床医师在服务和质量上的投诉，

不得推诿。

3.科室实行"首问、首接负责制"，对任何投诉均必须受理。

4.接受患者投诉的处理程序是：接待记录一查明原因一耐心解释一有

错赔礼一是错必纠一必要时赔偿患者的经济损失一让投诉者满意。

5.接受临床医师投诉的处理程序是：接待记录一查明原因一及时改正

一改进工作一避免同类错误。

6.科室要根据实际情况召开科会对投诉记录进行归纳和分析，找出问

题所在，提出改进方案，为进一步作好质量和服务工作打下良好基础。

二十四、检验科行为道德守则

1.以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真,

尊重患者隐私。努力提高工作效率，缩短患者等候报告时间。

2.遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。注意维护知识产权，未经上级

同意，不向外泄露本单位保密范围内的技术与资料。

3.严谨求实，一丝不苟。实验室工作中严禁弄虚作假、编造数据与结

果；严禁发假报告；不得向患者提供治疗建议。

4.严格遵守操作规程和实验室工作制度；认真执行质量控制方案；对

可疑结果应重复核查，并与临床经治医师联系；不隐瞒工作中的问题

和差错，以便及时纠正。

5.严守工作纪律，不迟到早退，不擅离工作岗位；上班时间不聊天，

不干私活。

6.努力学习，不断掌握新理论、新技术，并主动和临床相关科室联系，

介绍新开展的项目。

7.注意实验室安全，防止交叉感染，注意对患者和自身的保护。

8.工作时着工作服，仪表整洁，举止端庄，言行文明。

9.尊重同行，团结协作，互相帮助，共同提高。

二十五、检验科值班制度

1.值班是指在正常上班以外的时间和法定节假日安排工作人员上班，

以处理急诊检验或未完成的检验项目。

2.值班人员必须坚守岗位、履行职责。如需短时间离开，应在值班室

门上挂上有明显标志的去向牌。

3.值班人员负责检查各种运行的仪器是否正常运转，如有异常应立即

处理；如处理有困难，应向有关部门报告。

4.严格执行交接班制度，交班者应给下一班做好必需的准备工作。如

有尚待处理的工作，要向接班人员交代清楚。填写值班日记。

5.值班人员遇到疑难问题不能解决时，应立即报告上级领导以取得指

导和支持，不得回避和推诿。

6.值班人员对门、窗、水、电、气等的安全负有责任。

二十六、安全管理制度

1.检验科要根据具体条件，拟订安全技术规范，切实遵守，并定期检

查落实情况。工作人员要熟悉电路总开关，灭火水龙头，灭火器的存

放位置及使用方法。

2.菌种、毒种、剧毒试剂及贵重仪器物品应指定专人保管，要有防盗

措施，单独建立账册，记录进货及领用数量、领用人及日期。科室要

有严格的定期检查制度。

3.对工作中可能发生的意外事故，如触电、失火、玻璃割伤、针头刺

伤、烧伤、不慎中毒、传染性标本的污染等，实验室应有应急处理的

方法，有关人员均应熟悉。

4.实验室的用电设备、电源线路、煤气、给排水系统的安全性符合使

用要求，要正确使用，特别不能带电检修仪器。

5.使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境

下正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、火灾和爆炸等事件发生。

6.注意门、窗安全，谨防被盗。

二十七、检验科奖惩制度

检验科应建立健全奖惩制度。对职工的劳动纪律、工作态度、责任心

和敬业精神、检验工作的质量和数量、科研成绩、差错事故等进行考

察，然后公正地奖优罚劣、奖勤罚懒、鼓励先进、鞭策后进。

二十八、检验科实验室内务管理制度

1.本实验室人员岗位轮转服从检验科统一安排。

2.由科主任负责安排本室人员的工作。

3.实验室工作人员应严格遵守各项规章制度和操作规程严防差错、事

故及纠纷的发生。

4.实验室为工作学习场所，非实验相关物品不得放置在实验室内，落

实实验区和生活区分离的原则。

5.在实验室内不得从事读报、看小说等非实验性工作。

6.实验室为工作场所，应保持整洁、安静，维护良好的工作环境。

7.严格执行本实验室的各项操作规程，及时做好详细记录，力求准确、

可靠。实验完毕，做好清洁、消毒、整理及分析统计工作。

8.确保实验室的安全。工作人员每天下班前应认真检查实验室的门

窗、水电。

9.私人贵重物品和现金勿放在实验室，否则，后果自负。

10.非本实验室工作人员，未经许可不得入内；进修、实习或其他科

人员需在本室进行相关实验，须经医教科批准后在本实验室人员指导

下进行。

11.室内仪器由专人负责，未经许可，不得随意使用或挪用；爱护使

用仪器，定期进行保养与维修。

12.实验室人员应自觉遵守以上规定，如有违反按科有关规定处罚。

二十九、多重耐药菌(MDRO)医院感染管理制度

我院监测的多重耐药菌(MDR0)有：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

(MRSA)、耐万古霉素的肠球菌、产超广谱B-内酰胺酶(ESBLs)的细

菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等。这些耐药菌分布广，传播快，容易

产生暴发流行，给临床治疗带来很大困难，为了加强MDR0的医院感

染管理、有效预防和控制MDR0在医院内的传播，保障患者及医疗安

全，特制定本制度。

一、建立对多重耐药菌的监测和报告

1、临床科室应及时送检相应的病原学标本(有样必采)并追踪检验

结果，接到“多重耐药菌株”的报告后，应立即报告科主任、护士长,

采取相应的预防控制措施。如诊断为医院感染的，应填写“医院感染

报告卡”和“医院感染管理办公室会诊单”，报感染管理办公室。

2、微生物实验室检测到多重耐药菌株时，应立即电话通知所在科室,

并及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌株”的红章，同

时电话通知医院感染管理办公室。

3、医院感染管理办公室接到微生物实验室的报告后，应立即到科室

进行流行病学调查，指导科室做好接触隔离和预防控制措施。

4、可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，感染管理办公

室应立即向分管院长报告。

二、控制措施

临床科室对MDRO患者应做好病人一览表、病历卡及床旁标记，由科

主任和护士长共同负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情

况，相关医务人员应积极配合，并做好病人及家属相关知识的健康宣

教工作。

1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔

离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离

病房不足时才考虑

三十、检验科压力容器安全管理制度

1.医院安全管理委员会全面负责压力容器的安全管理工作，科室设

备使用操作人员具体负责使用设备的安全管理。

2.使用压力容器，要严格按照国家的《锅炉压力容器安全监察暂行

条例》和《压力容器安全监察规程》做好安全管理工作。

3.在购买以上容器时，应选择经权威部门审查批准并发有制造许可

证的厂家产品，厂家应提供符合标准的总图、受压元件图、主要元件

强度计算书、产品合格和质量证明书等。

4.负责安装的施工单位，必须经过省、市级锅炉压力容器安全监察

机构审查批准。

5.压力容器必须经上级特种设备检验所检验，经检验合格后方可投

入使用，并按规定每年进行检测。

6.使用容器的主要技术负责人必须对容器的安全管理负责，并制定

专兼职安全员来负责容器的安全技术管理等工作。

7.操作人员必须经过技术监督部门安全管理培训，取得上岗证后方

能上岗操作，严格遵守安全操作规程和岗位责任制，定期定点进行检

查，保持安全附件的齐全、灵敏、可靠。发现不正常现象，应及时处

理。

三十一、检验科易燃易爆物品的储存使用制度

一、管理易燃易爆化学危险物品的工作人员应熟悉其理化特性、防火

措施和灭火方法。

二、贮存易燃易爆物品的仓库，耐火等级不得低于二级，有良好的通

风散热条件，并定期检查；对于易燃易爆物品的生产部门，其储存量

不得超过当班的使用量。

三、危险物品应按照性质进行分类贮存，专库专用，并设置明显的标

识，注明品名，特征、防火措施；应注意：灭火方法相抵触的物品不

得混存。

四、贮存易燃易爆物品的库房，严谨动用明火和带入火种，电气设备、

开关、灯具、线路必须符合防爆要求，工作人员不准穿戴钉子的鞋和

化纤衣物，非工作人员严禁入内。

五、维修检查设备条件，严禁使用汽油等易燃易爆物品清洗。

六、对怕湿（如乙族）、怕晒（氧气瓶）物品，不得露天存放，以防

由于受潮或暴晒而发生火灾、爆炸事故。

七、装卸和操作易燃易爆危险品时应稳装、稳卸，严禁用易产生火花

的工具敲打和启封。

三十二、检验科预防和控制职业暴露工作制度

根据卫生部制定的《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则

（试行）》的精神要求，特制订本制度，旨在维护检验科工作人员的职

业安全，从而有效预防和控制工作人员在工作中发生职业暴露，感染

艾滋病病毒、肝炎病毒等病原微生物的情况

1.适用范围：

适用于检验科工作人员（检验人员、实习生、进修生、工友）在工作期

间从事各项操作时的职业暴露预防和暴露后的处理。

2.职责：

（1）由生物安全管理小组负责落实具体措施，包括对职工、工友、实

习生的宣传、指导，急救药箱的准备等，科主任负责督查。

（2）全科人员必须按本制度遵照执行。

4.工作程序：

⑴防止职业暴露的预防措施：

①工作人员对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均应

视为具有传染性的病源物质，一切操作均应参照《检验科生物防护制

度》执行。

②工作人员在处理污染标本时，要防止血液、体液飞溅到面部、身体,

要穿戴具有防渗透性能的围裙。

③工作人员如手部皮肤发生破损，在进行接触病人血液、体液操作时

必须戴双层手套。

④工作人员在进行采血、离心、洗涤等操作过程中，要特别注意防止

被针头、试管、玻片等锐器刺伤或划伤。

⑤使用后的注射器针头要放入锐器消毒盒消毒，禁止用手直接接触使

用后的针头、刀片等锐器。

(2)发生职业暴露后的处理流程：

①用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

②发生针刺伤后，立即在伤口旁轻轻挤压，挤出损伤处的血液，再用

肥皂液和流动水进行冲洗。冲洗后再用0.5%碘伏进行消毒，并包扎

伤口。禁止进行伤口的局部挤压。

③职业暴露发生后，当事人应尽快报告科主任，并到预防保健科填写

《诸城市中医院院职业暴露登记表》，预防保健科接到报告后，要协

同科主任进行职业暴露情况评估并指导处理。首先确定暴露源是否具

有传染性(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)及暴露者的免疫情况，如未进

行检测须立即抽取患者及职业暴露者的血液进行检查。

④根据暴露情况，预防保健科按照相关传染病预防要求提出处理建

议。如暴露源病毒为艾滋病病毒，应进行预防性用药，最好在4小时

内实施，最迟不超过24小时。具体预防用药方案按暴露级别而定。

⑤如暴露源病毒为乙肝病毒，应进行预防接种，在24小时内先注射

乙肝高效免疫球蛋白。间隔半月以上再接种乙肝疫苗三针。如暴露者

乙肝表面抗体阳性，只需注射乙肝高效免疫球蛋白即可。

⑥工作人员发生职业暴露后的预防治疗费用统一由院部承担。

三十三、检验科废弃物的处理管理制度与流程

实验室废弃物处理

（一）感染性生物材料

实验室应有盛装废弃物的容器，最好是防碎裂的，里面盛装适宜

的消毒液，消毒液使用时新鲜配制。废弃物应保持和消毒液直接接触

并根据所使用的消毒剂选择浸泡时间，然后把消毒液及废弃物倒入一

个容器里以备高压或焚烧。盛装废弃物的罐子在再次使用前应高压并

洗净。

所有感染性材料都应该在防渗漏的容器里高压灭菌，在处理以

前，感染性材料装入可高压的黄色塑料袋。高压后，这些材料可放到

运输容器里以备运输至焚烧炉。可重复使用的运输容器应防渗漏，并

且有密闭的盖子，这些运输容器在送回实验室重新使用前要消毒并清

洗干净。

焚烧是处理污染物（包括宰杀后的实验动物）的终末最后步骤，

污染物的焚烧必须取得公共卫生机构和环卫部门的批准，也要得到实

验室生物安全员的批准。

（二）非感染性生物材料

1.单克隆抗体、质粒、细胞等非感染性生物材料要集中放置在所指

定的位置，以备高压蒸汽灭菌后废弃；

2.用来盛放的容器应用消毒液浸泡；

3.严格与感染性生物材料区分，防止二者混放；

4.过期的生物性试剂材料应废弃，禁止使用。

（三）有毒、有害化学物品

1.强酸、强碱等化学物品必须经过中和反应后，消除其腐蚀性，方

可废弃；

2.其它的液体废弃物必须经过足够的稀释后，对环境与人体无害后,

方可废弃；

3.其中含有有毒、有害化学物品的试验材料在使用后应置于带有明

显危险标志的容器内，送至指定地点统一处理。

（四）同位素

1.需要废弃的同位素不应被随意携带出专门的实验室；2.在保证密

封的情况下，穿戴全套防护服并将其送至指定地点，途中务必防止泄

漏

3.在当日实验记录中记录处理方法和结果。

（五）一般垃圾

无生物或化学毒害的纸类、玻璃碎片等，应配合后勤工作人员放入分

类容器进行资源回收。

（六）锐器

1.使用后的注射针头不应再次使用。

2.完整的注射器应装在防刺透利器盒里，并且不能装满，当装至容

积的四分之

三时就应放入“感染性材料”容器里拿去焚烧。

3.利器盒不许混入垃圾里。

4.一次性注射器应该放入容器里焚烧，必要时要先高压后焚烧。

三十四、菌种及感染性材料管理制度

一、主任指定专人负责菌种保管；保管员应具有高度责任心和熟练操

作技能，监控病原菌扩散。

二、建立菌种登记册，详细填写菌种名称、编号、来源、使用、转种、

鉴定、变异、污染、死亡、销毁等情况。

三、按照菌种保存要求，定期转种，严格无菌操作，确保纯种和存活。

四、定期进行全面的菌种鉴定试验，发现变异或污染立即停止使用。

五、菌种不得随意对外转种扩散；确需交流者须经主任审批。

六、菌种的请购与销毁须经主任审批；销毁时必须经过彻底灭菌处理。

七、实验准备及实验过程中的感染性材料，必须严格执行无菌操作规

程，定时、定点、安全、妥善放置；一旦发现污染情况，必须及时采

取有效消毒措施，消除污染。

八、实验完毕的感染性材料，必须先经灭菌、消毒处理后再进行清洗。

九、指定周桂绪负责菌种的保管。

三十五、微生物菌种毒株的管理规定与程序

1.目的：为有效保护微生物资源，规范菌种管理程序，确保微生物结

果可溯源性

2.范围：微生物实验室保存的标准菌株和来自临床标本的菌株

3.职责：微生物实验室检验人员正确保管使用菌株，并确保实验室生

物安全。包括：（1）菌种管理员负责菌种的验收和保管（2）菌（毒）

种使用人员负责菌（毒）种使用过程的生物安全及销毁等工作

4.程序：4.1设置专门菌种保存超低温冰箱，同时应有备用电源，防

止断电事故的发生，实行“专人专锁”管理

4.2设立《菌种管理登记表》其内容包括名称、保存日期、编号、取

用日期、销毁日期、保管人等

4.3根据菌种的情况，定期检测菌种品质，发现菌种变异或退化时应

及时报告，并查明原因

4.4做好菌种取用记录，菌种的发放需要双保管人员同时在现场的情

况下才能进行，每次使用标准菌株都应做好记录，包括标准品的名称、

编号、使用时间等，剩余最小库存量时必须进行繁殖

4.5购买的标准菌株初次复苏使用时，应批量保存在菌种管中，-2（TC

以下保存

4.6新的标准菌株复苏后，传代最多不得超过3次，如超过3次将不

再作为标准菌株使用

4.7标准菌株保管一经解冻使用，不得再次冷冻

4.8菌种必须装在密封专用容器内高压灭菌销毁并做好销毁记录

三十六、微生物菌（毒）株应急预案

1.预案编制目的:

为了及时有效的预防、控制实验室生物安全事故的发生，最大程度的

减轻生物安全造成的危害，保障人身安全。

2.组织机构

2.1生物安全事故应急预案最高负责人，负责生物安全事故应急管理

工作。

2.2生物安全委员会负责安全事故评估，提出事故处理和改进意见，

实验室副主任级项目负责人负责督导和落实应急处理措施。

3.适用范围：本预案适用于本实验室造成或者可能造成的事故以及处

理工作。

4.应急预案处理

4.1致病性微生物泄露

实验室发生泄漏：实验室工作人员应当立即采取控制措施，防止

致病性微生物扩散，并及时向最高负责人报告，最高负责人应立即启

动实验室感染应急处预案，并组织人员对该实验生物安全状况进行调

查，确认发生实验室发生感染或致病性微生物泄漏的，应当根据《病

原微生物安全管理条例》第十七条的规定，报告市卫生局，并同时索

取控制措施，对有关人员进行医学观察或者隔离治疗、封闭实验室，

防止扩散。

4.2菌毒株按照实验室《菌毒株管理规定》进行管理保存，如发生菌

毒株泄漏情况，实验室负责人应立即向主任报告，追查事故原因，对

相关责任人提出意见，造成严重后果的由市卫生局进行组织处理。

5、原则

5.1采取有效地个人处置方式进行处理（含淋浴，冲眼等）按要求立

即处理污染工作，同时电话报告实验室主任。

5.2实验室副主任和生物安全委员会成员根据实际情况提出进一步医

疗处理措施等，对需医疗处理人员，应保存其全程医疗记录。

5.3针对污染源类型有特定人员对实验室环境进行净化处理并调查事

故原因。

5.4对受污染人员进行治疗，并进行临床评价。

5.5生物安全委员会对被污染环境进行安全评价，经批准实验室人员

方可进入。

5.6对事故情况登记记录。

三十七、剧毒、化学危险品使用保管制度

一、剧毒化学药品储存保管制度：

1.严格执行剧毒化学品双人收发、双人保管制度。

2.剧毒化学品应专门储存，不能与其他物品混放。

3.入库时必须两人在现场，并在登记簿上签字。

4.定期检查库存，发现短缺立即报告医务处负责人。

二、剧毒化学药品使用管理制度：

1.使用剧毒化学品应由专人负责，禁止无关人员接触剧毒化学品。

2.领取时，必须两人在现场，做好领用及库存登记，剩余的剧毒化学

品必须妥善保管。

3.严禁将剧毒化学品或包装容器赠送、出借、随意丢弃、非法买卖。

三、管理人员：徐蒙蒙

三十八、化学危险品的管理制度与程序

1目的

规范实验室化学品及其它危险品的管理、使用和安全监控，避免化学

品和危险品对人员或环境造成危害。

2适用范围

适用于实验室化学品及危险品的管理。

3职责

3.1实验室负责化学品及危险品的领取、发放、保管和处置。

3.2实验室工作人员按相关程序领用、正确使用和处理。3.3生物安

全负责人监督实施。

4过程要求

4.1化学品和其他危险品的安全存放及处置要求。

4.1.1物品管理员由经过专业培训和考核合格的专业技术人员担任，

熟悉材料安全数据单（MSDS）,负责化学品和危险品的领取、发放和

保管。

4.1.2化学试剂须严格按其性质（如剧毒、麻醉、易燃、易爆、易挥

发、强腐蚀品等）和贮存要求分类存放。

4.L3各种试剂均要求包装完好，密封，标签完整，内容清晰，贮存

条件明确。放置时要注意将标签向外，以便识别。

4.1.4搬移化学品时，必须使用托盘或者手推车辅助，以免容器爆裂

引致化学品泄露。

4.2实验室危险品的使用

4.2.1化学试剂在试剂准备区配置，使用时按实际需要量经传递窗传

入实验室。

4.2.2实验室工作人员使用化学试剂和危险品时须填写领用表，实验

室长批准发放。

4.2.3实验室储存柜及操作台上，只允许存放规定数量的化学试剂，

不允许超量存放。

4.2.4实验室内的化学试剂及化学品用后必须盖好，并立即放回原位

置4.3危险品的回收

实验室配备化学品回收专用废物桶，对废弃化学品应按其性质进行冲

洗、中和、稀释、消毒等无害化处理。

4.4化学品和危险品监控程序

4.4.1实验室长负责对化学品和其他危险品的领取、保管、使用、废

弃处置情况的监督。

4.4.2严格执行岗位责任制，化学品和其他危险品的出入都应进行详

细登记。

4.4.3化学药品和危险品使用后的废弃物要集中处理，实验室安全员

监督无害化处理过程。

三十九、检验科专业技术人员管理与持证上岗制度

一、专业技术人员的录用：年初将用人计划数量和资历填表后上交人

事科，经院长办公会通过后由人事科主办。

二、新职工进科时应接受岗前培训I,内容包括规章制度、质量管理体

系文件、安全防护等。熟悉科内相关制度和各种操作、诊疗常规和作

业指导书，明确职责，掌握各种检验样本的采集、保存、检验方法，

能及时、准确、完整、清晰发出检验报告和其它医疗文书。试用期三

个月，考核后上岗。

三、职工工作一年期间内初步熟悉各专业技术，期满后接受转正考试。

科室对新毕业生转正定级时应对其政治表现、品质和体质、工作态度、

业务技能、理论水平、工作成绩进行认真的全面考试和考核，写出书

面鉴定。对新调入的人员，应根据具体情况进行必要的指导、训练和

考核，合格者方可使用。

四、初级技术人员在科内各专业轮流工作，轮岗周期约3-6月。3年

内应接受200学时（每月约接受6学时技术培训，并按月考核。后2

年根据科室需求及本人意愿赴上级医院进修学习。）初级技术人员应

在任职期间（5年内）发表2篇以上文章。

五、中级技术人员在科内各专业轮流工作，每周相互承担一次小讲课。

担任专业主管者、获得博士、硕士学位者以及科主任会议决定者可固

定专业工作。中级技术人员每年应在正式期刊上至少发表1篇以上学

术论文（门诊工作、男50岁、女45岁以上者酌情）；并在高级技术

人员指导下承担科研课题。

六、高级技术人员固定专业工作，每年应在核心级别以上期刊至少发

表1篇以上学术论文，5年内必须主持完成一项科研课题（门诊工作、

男50岁、女45岁以上者酌情）。

七、鼓励专业技术人员出国进修、学历深造。在国内平均每月有人外

出进修学习和参加学术会议。

八、专业人员绩效考核参照奖惩制度和人员培训管理程序。未尽事宜

参照院人事科相关规定。

九、艾滋病初筛实验室工作人员，需取得省卫生厅规定的相应资质。

十、检验科业务工作人员必须持有检验专业大专以上毕业证及获得技

师以上资格证者方能上岗。其中基因扩增实验室工作人员必须参加省

级临床检验中心举办的基因扩增技术人员上岗培训I班，获得相关资质

后方能持证上岗。

四十、检验科人员上岗、轮岗及定期培训及考核制度

本科根据检验工作的需要配备了各类专业人员和管理人员，并对他们

进行继续教育和培训，不断提高其质量意识、技术水平和业务能力，

保证检验工作的质量。人员培训和资格考核按《人员培训及考核管理

程序》执行。

5.1.2职责

5.1.2.1本科主任负责人力资源的配置，人员培训计划的批准。

5.1.2.2各部门按实际情况提出培训需求。

5.1.2.3质控组负责人员上岗前的实际操作培训和考核。

5.1.2.4综合管理组负责编制全本科人员培训计划，并组织实施。

5.1.2.5综合管理组负责建立和保存人员技术档案。

5.1.3要求

5.1.3.1人员的配备

a.本科主任根据工作职责和工作量配备足够的具备相应资质的人员。

b.本科领导由上级主管部门任命。技术负责人、质量负责人、内审

员和质量监督员由本科主任任命。各科室负责人由本科主任任命；详

见附件6《关键岗位人员任命书》。

c.全科现有工作人员20名，其中：高级职称人员2人；中级职称人

员10人；初级职称人员1人。学历构成情况为本科6人，95%为大专

及大专以上学历，人员配备见《检验科人员配备一览表》。

d.5.1.3.2人员能力的保证：

e.本科主任应确保所有操作专门设备、从事检验以及评价结果和批

准、签发检验报告的人员具备相应的能力。

f.所有检验人员必须持有个人资格证书后才能独立上岗，对从事特

定岗位的工作人员，应按要求根据相应的教育、培训、经验和技能进

行资格确认。

g.本科对影响检验结果质量的管理人员、检验人员规定任职资格条

件。5.1.3.3特定岗位任职资格条件

a.本科主任必须具备大学以上文化水平或中级以上专业技术职务，

从事检验工作5年以上，具有对检验结果的准确性和可靠性进行评价

的能力，熟知相关的法律、法规、规范和标准，有高度的事业心、责

任感，通业务，会管理，有较强的组织和协调能力。

b.技术负责人应具备大学以上文化水平或工程师以上职称，从事检

验工作5年以上、具有高度的事业心、责任感和科学态度，熟悉检验

工作管理程序，以及与检验相关的法律法规、规范和标准，精通检验

业务，有处理和裁决重大技术、质量问题的能力，有领导、组织、协

调各部门、人员密切配合，保证检验工作正常进行的能力。

C.质量负责人应具有大学以上文化水平或工程师以上专业技术职

称，从事检验工作5年以上，具有强烈的事业心、责任感和高度的质

量意识，熟悉检验业务和质量管理，熟悉CNAL的认可准则和计量认

证评审准则及相关技术文件要求，具有组织本科质量管理体系有效运

行和持续改进的管理能力。

d.检验人员须具备中专（高中）以上文化水平，掌握检验专业基础

理论和知识，熟悉相关的标准规范，具有一定的实际操作技能，能正

确处理和判断检验结果，并经考核持有相应检验员证。

e.质量管理体系内审员须具备大专以上文化水平，熟悉实验室认可

和计量认证标准及相关的法律、法规，掌握本科质量管理体系的运行

过程，经专业培训和考核，取得质量管理体系内审员资格证书。

f.质量监督员应具有大专以上学历，从事检验工作三年以上，对质

量管理体系及检验各过程的工作的较熟悉，能全面了解监督范围的工

作内容、方法及技术，具备正确检查检验结果的准确性和可靠性的能

力。

g.报告解释人员：必须具备大学以上文化水平或中级以上专业技术职

务，从事检验工作5年以上，具有对检验结果的准确性和可靠性进行

评价的能力，熟知相关的法律、法规、规范和标准，有高度的事业心、

责任感，通业务，会管理，有较强的组织和协调能力，熟知相应的理

论以及实践背景，并且近期从事过相关检验。

h.报告授权签字