呼吸衰竭课件

呼吸衰竭（respiratoryfailure）

与呼吸支持技术定义各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征呼吸衰竭的定义诠释：①断有赖于动脉血气分析。②条件：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下。③数值：(Pa02)<60mmHg，伴或不伴PaC02>50mmHg病因外呼吸气体运输内呼吸病因气道阻塞性病变肺组织病变胸廓与胸膜病变神经肌肉疾病肺血管疾病心脏疾病通气功能障碍换气功能障碍（一）按动脉血气分类：

Ⅰ型：PaO2<60mmHgⅡ型：PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHg（二）按发病缓急分类：急性、慢性（三）按发病机制分类：

1.通气性呼吸衰竭和换气性呼吸衰竭

2.泵衰竭：驱动或制约呼吸运动的中枢神经系统、外周神经系统、神经肌肉组织以及胸廓统称为呼吸泵。肺衰竭：肺组织、气道阻塞和肺血管病变分类发病机制和病理生理低氧血症和高碳酸血症的发生机制低氧血症和高碳酸血症对机体的影响发病机制（低氧血症和高碳酸血症）起肺泡通气不足弥散障碍肺泡通气/血流比例失调肺内动静脉解剖分流增加氧耗量增加通气和(或〉换气发生障碍呼吸衰竭发病机制一缺氧、CO2潴留的发生机制1、通气不足，常产生Ⅱ型呼衰正常人肺泡通气量4L/min，PaCO2=0.863×VCO2/VA

肺泡通气量(L/min)PaCO2PaO2PaCO2PaO22、弥散障碍，常产生I型呼衰正常弥散量（DL）：35ml/mmHg·min

影响因素：弥散面积、肺泡膜的厚度、通透性、气体和血液接触时间、气体弥散能力、气体分压差等

CO2弥散速度为O2的21倍3、通气血流（V/Q）比例失调，常产生I型呼衰正常V/Q=0.8V/Q↓——A-V样分流（真性、功能性）

V/Q↑——

无效腔效应4、肺A-V样分流，常产生I型呼衰肺泡萎陷，水肿，实变若分流量>30%，吸氧亦难以纠正5、氧耗量↑

缺氧加重发热寒颤抽搐呼吸困难机体耗氧量低氧血症和高碳酸血症对机体的影响中枢神经系统：

缺氧：

Pa02<60mmHg：注意力不集中、智力和视力轻度减退Pa02<40-50mmHg：头痛、不安、定向力与记忆力障碍、精神错乱、嗜睡Pa02<30mmHg：神志丧失乃至昏迷

Pa02<20mmHg：只需数分钟即可造成神经细胞不可逆性损伤

CO2滞留：兴奋、失眠、烦躁→抑制：淡漠、昏睡、昏迷缺氧和CO2滞留：脑组织充血、水肿和颅内压↑，严重时出现脑疝。神经细胞内的酸中毒可引起抑制性神经递质r氨基丁酸↑，加重中枢神经系统的功能和代谢障碍。低氧血症和高碳酸血症对机体的影响循环系统：PaO2↓+PaCO2↑→HR↑CO↑Bp↑肺动脉压↑→右心衰竭PaCO2↑：皮肤温暖多汗、头痛

PaO2↓酸中毒→心肌损害→Bp↓心律失常心脏停搏呼吸系统

缺氧：PaO2<60mmHg

CO2滞留：

PaCO2急骤↑，呼吸加深加快

长时间严重CO2滞留，对呼吸中枢产生抑制和麻醉效应颈、主动脉化学感受器兴奋呼吸中枢RR↑呼吸窘迫低氧血症和高碳酸血症对机体的影响肾功能：常合并肾功能不全消化系统：消化不良、食欲不振。胃肠道黏膜充血、水肿、应激性溃疡。缺氧直接或间接损害肝细胞。呼吸性酸中毒及电解质紊乱：急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭的病因

通气功能障碍：①阻塞性:重度呼吸系统感染、急性呼吸道阻塞性病变、重度或危重哮喘等②限制性:胸廓外伤或手术损伤、自发性气胸和急剧增加的胸腔积液等换气功能障碍：急性肺水肿、肺血管疾病、肺间质病等影响呼吸中枢：各种急性颅内感染、颅脑外伤、脑血管病变(脑出血、脑梗死〉等直接或间接抑制呼吸中枢损伤神经-肌肉传导系统，引起通气不足：脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒及颈椎外伤等临床表现呼吸困难发绀精神神经症状循环系统表现消化和泌尿系统表现急性呼吸衰竭诊断要点

原发疾病：通气功能障碍（阻塞性、限制性、混合性）、换气功能障碍、损伤神经-肌肉传导系统，引起通气不足临床表现：呼吸困难、发绀、精神神经症状、循环系统表现、消化和泌尿系统表现等血气分析：对于判断呼吸衰竭和酸碱失衡的严重程度及指导治疗具有重要意义其他：结合肺功能、胸部影像学和纤维支气管镜等检查急性呼吸衰竭治疗方法保持呼吸道通畅：①仰卧位，头后仰，托起下颌并将口打开。②清除气道内内分泌物及异物。③建立人工气道。氧疗。增加通气量、改善CO2潴留：①呼吸兴奋剂。②机械通气。病因治疗一般支持疗法其他重要脏器功能的监测与支持

吸氧方式呼吸机呼吸机慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭病因

支气管-肺疾病：如COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、肺尘埃沉着症等胸廓和神经肌肉病变：如胸部手术、外伤、广泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓侧索硬化症等临床表现（与急性呼吸衰竭不同点）呼吸困难：慢阻肺：病情较轻，呼吸费力伴呼气延长，严重时发展浅快呼吸。并发CO2潴留，由呼吸过速转为浅慢呼吸或潮式呼吸。

神经症状：

伴CO2潴留，随PaC02

升高可表现为先兴奋后抑制现象。兴奋时切忌应用镇静或催眠药。肺性脑病：神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等，亦可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。循环系统

CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高、CO增多而致脉搏洪大;心率增快;因脑血管扩张产生搏动性头痛。

慢性呼吸衰竭诊断要点

血气分析诊断标准：同急性呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭：吸氧治疗后，Pa02>60mmHg，但PaC02仍高于正常水平。慢性呼吸衰竭的治疗氧疗：Ⅱ型呼衰要注意持续低流量吸氧机械通气：根据病情选用无创或有创机械通气。抗感染：经验用药与定向治疗呼吸兴奋剂的应用：适用于痰少病人。纠正酸喊平衡失调：慢性呼吸衰竭常有CO2

潴留，导致呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒的发生多为慢性过程，机体常常以增加碱储备来代偿.以维持pH于相对正常水平呼吸支持技术氧疗人工气道的建立与管理机械通气氧疗定义：通过增加吸入氧浓度来纠正患者缺氧状态的治疗方法。适应证：(1)不伴CO2潴留的低氧血症：氧合功能障碍，通气功能基本正常。可予较高浓度吸氧(≥35%)，使Pa02>60mmHg或Sa02>90%(2)伴CO2潴留的低氧血症：对低氧血症伴有明显CO2潴留者，应予低浓度(<35%)持续吸氧吸氧装置注意事项：①避免长时间高浓度吸氧(Fi02>0.5)，防止氧中毒；②注意吸入气体的温化和湿化；③吸氧装置需定期消毒；④注意防火。机械通气适应证：①通气功能障碍为主的疾病:阻塞性通气功能障碍(如AECOPD、哮喘急性发作等)

限制性通气功能障碍(如神经肌肉疾病、间质性肺疾病、胸廓畸形等)②换气功能障碍为主的疾病:如ARDS、重症肺炎等禁忌证：相对禁忌证仅为气胸及纵隔气肿未行引流者。常用通气模式及参数控制通气(CMV)辅助通气(AMV)辅助-控制通气(A-CV)同步间歇指令通气(SIMV)压力支持通气(PSV)、持续气道正压通气(CPAP)呼吸未正压(PEEP)双相气道正压(BIPAP)机械通气并发症①呼吸机相关肺损伤：包括气压-容积伤、剪切伤和生物伤。②血流动力学影响：胸腔内压力升高，心输出量减少，血压下降。③呼吸机相关肺炎(VAP)④囊压迫导致气管-食管瘘撤机：采用T型管、PSV、有创-无创序贯通气无创机械通气：阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征、治疗多种急、慢性呼吸衰竭（慢阻肺急性加重早期、慢阻肺有创-无创序贯通气、急性心源性肺水肿、免疫力低下患者、术后预防呼吸衰竭以及家庭康复）呼吸兴奋制在病情需要时可服用呼吸兴奋剂阿米