RockwoodⅢ型肩锁关节脱位

宜昌市第二人民医院三峡大学第二人民医院吴煌李永忠闵华RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的诊治策略自强奋进厚德求精

肩锁关节的解剖概要

肩锁关节是一个由肩峰内缘与锁骨外端并连的关节，其关节稳定由三部分装置维持：①关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；②三角肌及斜方肌的腱性附着部分；③喙突至锁骨的喙锁韧带(斜方韧带与锥状韧带)。锁骨与喙突平均距离为1.2cm(1.1～1.3cm)。肩锁韧带主要维持水平方向上的稳定性；喙锁韧带主要维持垂直方向上的稳定性。其中喙锁韧带对肩锁关节的功能更为重要。喙锁韧带由两个部分构成，分别为内侧的锥形韧带和外侧的斜方韧带（也称三角韧带）。锥形韧带起于喙突根部的内侧垂直向上方止于锁骨的下表面；斜方韧带起于喙突根部的上方，斜形向外侧止于锁骨的下表面。受伤机制1直接暴力肩外侧直接着地，造成肩锁韧带，喙锁韧带损伤。严重时造成斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂自强奋进厚德求精受伤机制2间接暴力上肢伸展位摔倒,手部着地,外力传导,肩胛骨上移牵拉损伤肩锁韧带自强奋进厚德求精肩锁关节脱位分型Tossy分型Rockwood分型I型:X线片只表现锁骨有轻度移位，提示肩锁韧带撕裂和部分断裂；II型:X线片显示锁骨外端直径一半上翘突出超过肩峰，提示肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤；III型:X线片显示锁骨外端完全移位，喙突与锁骨之间的距离明显增大，提示肩锁和喙锁韧带完全断裂。TossyJD,MeadNC,SigmondHM.Acromioclavicularseparations:usefulandpracticalclassificationfortreatment.ClinOrthopRelatRes1963;28:111–9.Tossy分型Ⅰ型：肩锁韧带扭伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定，X线检查显示关节无异常，MRI检查可见肩锁关节扭伤迹象；Ⅱ型：肩锁韧带发生完全断裂，喙锁韧带损伤，肩锁关节半脱位，X线检查显示喙锁间隙较正常增加小于25％；Ⅲ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，肩锁关节全脱位，X线检查显示喙锁间隙较正常增加25％～100％；Ⅳ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，伴有锁骨远端后移，甚至穿入斜方肌，固定于斜方肌内；Ⅴ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，X线检查显示喙锁间隙较正常增加100％～300％，锁骨位于皮下；Ⅵ型：肩锁关节全脱位，肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，锁骨远端移位至喙突下、联合腱后。Rockwood分型

更加细化，便于临床诊疗RockwoodCAJr.Injuriestotheacromioclavicularjoint.In:In:RockwoodCAJr,GreenDP.Fracturesinadults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott;1984.p860-910.分型肩锁韧带喙锁韧带三角肌筋膜喙锁关节间隙*肩锁关节影像学表现I型扭伤未损伤未损伤正常正常II型断裂扭伤未损伤＜25%增宽III型断裂断裂断裂25%至100%增宽IV型断裂断裂断裂增加锁骨向后移位V型断裂断裂断裂100%至300%明显增宽VI型断裂断裂断裂减少锁骨向下移位至喙突下方*通过影像学检查测量喙突上方和锁骨下方之间的距离通过影像学检查测量喙突上方和锁骨下方之间的距离Rockwood分型XinningLi；RichardMa.Managementofacromioclavicularjointinjuries.TheJournalofBoneandJointSurgery.AmericanVolume.2014,96/A(1)肩锁关节脱位治疗方案RockwoodⅠ、Ⅱ型均采用保守治疗RockwoodⅣ、Ⅴ、Ⅵ型需手术治疗RockwoodⅢ型：年老、体弱的患者，建议保守治疗。但是对于运动水平要求较高或从事体力劳动的患者应手术治疗。BeimGM.Acromioclavicularjointinjuries.JAthlTrain.2000:35[3]:261-7)StruhlS.DoubleEndobuttontechniqueforrepairofcompleteacromioclavicularjointdislocations[J].TechniquesinShoulder&ElbowSurgery20078(4):175-179.

治疗争论点1：手术？

保守？争论点2：手术方式的选择？？•

肩锁关节损伤的诊断与分型并不简单，尤其困难的是选择正确的患者实施手术。•ISAKOS建议把RockwoodIII型损伤进一步分为IIIA（稳定）型与IIIB(不稳定)型•肩锁关节脱位引起的韧带损伤需要引起重视，特别是Rockwood分型III型及以上的患者。•目前手术时机与手术方式的选择依然有争议。•由于证据水平的不足，及随访病例数较少，对于手术是否“失败”的评价标准需要重新定义。哥本哈根共识Basmania建议交胸内收位片来区分稳定和不稳定肩锁关节。如果远端锁骨骑跨在肩峰上方，提示不稳定的肩锁关节和喙锁韧带哥本哈根共识哥本哈根共识IIIA型IIIB型Ceccarelli等通过对以往600多篇关于肩锁关节Ⅲ型损伤的随机对照试验的文献调研,发现手术治疗的疗效在统计学上并不比保守治疗占优势；III度损伤通常采用保守，由于对III型肩锁关节损伤没有明确的共识，其治疗方案选择只有基于具体患者具体分析；对于IIIB型手术治疗应更积极。CeccarelliE,AlvitiRF,GarofaloR,etal.TreatmentofacutegradeⅢacromioclaviculardislocation:alackofevidence[J].JOrthopaedTraumatol,2008,9:105-108.治疗原则III型损伤手术治疗原则清除脱位处瘢痕组织及血凝块，达到解剖复位；修复重建相应的韧带及关节囊，维持肩关节的肌力平衡；可靠的固定以达到韧带的牢固愈合；早期无痛的功能锻炼，防止肩关节周围组织病的发生；Zanca位X线（X光机球管向头侧倾斜10°-15°）由于肩锁关节解剖结构上的不同，可以在同一X线片上显示双侧Zanca位肩锁关节进行对比ZancaP.Shoulderpain:involvementoftheacromioclavicularjoint.(Analysisof1,000cases).AmJRoentgenolRadiumTherNuclMed.1971Jul;112(3):493-506.13.影像学检查影像学检查腋位X线：判断锁骨远端前后移位腋位X线：StykerNotch位判断是否有喙突骨折，需警惕假性肩锁关节脱位StykerNotchX线：影像学检查可以直接发现肩锁关节损伤及喙锁韧带是否断裂影像学检查直接暴力导致的III型肩锁关节损伤MRI影像。斜行矢状位MRI（A）显示喙锁韧带断裂（箭头处），冠状位的MRI（B）同时证实喙锁韧带断裂MRI：治疗方法

保守治疗：主要为应用吊带（肯尼-霍华德吊带）悬吊固定。应用止痛药和理疗减轻疼痛。进行功能练习直到达到全幅运动。(3-4月)

保守治疗的并发症创伤后关节炎锁骨远端骨溶解神经血管损伤喙锁间隙骨化肩关节僵硬Fraser-MoodieJA,ShorttNL,RobinsonCM.Injuriestotheacromioclavicularjointaspectsofcurrentmanagement[J].JBoneJointSurgBr,2008,90:697-707.但是目前尚未有证据证实这些方法能少关节半脱位手术方法分类：

1肩锁关节固定：K-wire、锁骨钩钢板

2喙锁固定与韧带重建：加压螺钉、带线锚钉、Endobutton、半腱肌移植

3锁骨远端切除

4肌肉动力转位

5关节镜技术手术治疗手术治疗：

K-wire优点：操作简便缺点：再脱位发生率极高

锁骨钩钢板优点：1固定牢固

2允许病人进行早期功能锻炼缺点：1创伤较大

2需要二次手术

3易引起肩峰撞击

4肩袖磨损

5喙锁韧带愈合困难，有再脱位可能

6断板风险喙锁间加压螺钉内固定（Bosworth法）优点：固定牢靠，疗效肯定缺点：妨碍肩胛-锁骨的同步旋转功能,取钉后易再脱位。带线锚钉固定动力性重建手术---Dewar法优点：稳定性好，恢复力学性能缺点：技术要求较高、手术操作复杂StruhlS.DoubleEndobuttontechniqueforrepairofcompleteacromioclavicularjointdislocations[J].TechniquesinShoulder&ElbowSurgery20078(4):175-179.

DoubleEndobutton---悬吊袢钢板韧带重建术Dr.Struhlspecializesinshoulderandkneerelatedinjuriesandconditions.Hetakesprideinbeinginnovativeintheorthopedicfieldwiththemostuptodatetreatmentsincludingapatentedprocedurefortherepairofshoulderseparations(ACjointdislocations),roboticassistedpartialkneereplacementandthelatesttechniquesinnon-operativeregenerativeorthopedicsincludingoffice-basedstemcellandPRPinjections.双ENDOBUTTON技术优点

操作简单、创伤小、不需二次手术取出内固定没有韧带延长的并发症强度超过原有的韧带同时重建斜方韧带（但没有在解剖学上重建）和锥状韧带无肩袖损伤的风险TripleEndobuttonLiQ,HsuehPL,ChenYF.Coracoclavicularligamentreconstruction:asystematicreviewandabiomechanicalstudyofatripleendobuttontechnique.Medicine(Baltimore).2014Dec;93(28):e193.肩关节镜辅助下DoubleendobuttonMypreference---doubleendobuttonCase1male,65y,rightshoulder,falldownfrom2mCase2male,55y,leftshoulder,fallofffrommotorcycle自强奋进厚德求精Case3male,73y,rightshoulder,fallwhilewalking自强奋进厚德求精Case4male,33y,rightshoulder,fallwhilewalking自强奋进厚德求精自强奋进厚德求精Case5female,37y,rightshoulder,fallwhilerunning自强奋进厚德求精endobutton历史背景2007年12月美国纽约大学stevenstruhl《肩肘关节手术》对重建喙锁韧带的一些新技术（double-endobutton)的进行阐述，表明能通过放置在锁骨和喙突解剖钻孔内的内植物或固定装置，实现肩锁关节的稳定性。ENDOBUTTONCL带绊钢板钢板材料：钛合金线环材料：聚对苯二甲酸乙二醇酯研究表明：环袢强度和刚度超过人体韧带40%Double-endobutton手术方法1.复位肩锁关节，1枚克氏针临时固定关节。2.导针定位,在锁骨远端内侧3cm处自背侧向喙突基底部用4.5mm空心钻头钻孔。(在锁骨远端钻孔时，钻孔位于锁骨前中1/3处，这样垂直进针才会打入喙突基底正中）3.假体准备，在钮扣钢板的外侧和内侧两孔依次穿入2根5号爱惜邦线,袢上穿入1根缝线留作牵引。（测量喙锁间距，选择袢长度要略大于测量值的带袢endobutton钢板）4.将钮扣钢板与缝线推至喙突下，将缝线袢向上拉出锁骨表面，在袢下方放入第2块钮扣钢板系紧外侧缝线固定。（注意：放置第二个endobutton时袢的方向要与钢板垂直！还一定要放平以便系缝线！）

5.沿锁骨上钻孔的前外侧约1cm处另钻一孔，将内侧缝线打结在该孔上重建斜方韧带。这样就把喙锁韧带重建了。6.拔出临时克氏针，清洗伤口并缝合。双ENDOBUTTON技术优点不存在二次手术没有韧带延长的并发症强度超过原有的韧带同时重建斜方韧带（但没有在解剖学上重建）和锥状韧带Triple-endobutton技术Double-endobutton技术虽然有很多国内外学者报道了其良好的短期效果，但是随着研究的深入有学者报道了上述double-endobutton技术的缺陷（未对斜方韧带进行真正的解剖重建）及并发症。如复位丢失、松动、钢板周围骨质吸收等。于是为了减少并发症有学者提出了更为高端的triple-endobutton技术。Triple-endobutton手术方法与双endobutton技术相比较，三endobutton技术采用5根2号爱惜帮不可吸收线、在重建斜方韧带是增加了一块endobutton钢板。1.五根爱惜帮线依次穿过endobutton的内外侧孔，经内侧定位孔放在喙突下。2.于喙锁间隙分离2根（4股）和3根（6股）爱惜帮线分别引出内外侧空，取不带袢的endobutton钢板一块穿过该环形袢，4股缝线穿出钢板孔打结固定。3.取另一块不带袢的endobutton钢板置于外侧定位孔，剩余6股缝线穿出钢板孔打结固定。术后处理抗炎、消肿等对症治疗。颈腕吊带悬挂4周。功能锻炼分为3阶段：1.术后0-4周，手术后24h内依据患者的疼痛耐受程度进行手、腕、肘关节主动活动。肩关节小范围的旋转被动活动。2.术后5-6周，去除颈腕吊带，行无痛性肩关节活动度练习。3.术后6周以后，行患肩无痛性全范围活动，同时逐渐行力量训练。Triple-endobutton的优势生物力学表明3股2号爱惜帮线的拉伸强度与喙锁韧带的基本相当，endobutton钢板的拔出强度可达1150N，环袢的强度与刚度超过自身喙锁韧带的40%。重建了斜方韧带的解剖学结构。同double-endobutton一样，操作简单，创伤小、无需再次取出内固定。endobutton技术相对锁骨钩钢板的优势1、手术切口短，不用暴露肩峰。2、术后不用取固定物。3、在保持肩锁关节稳定的同时，也保留了锁骨的旋转活动。4、操作不涉及肩袖，术后不会出现肩峰撞击样疼痛，术后早期可进行功能锻炼。（更好的肩关节外展）Endobutton手术禁忌症合并喙突骨折，尤其是骨折线位于喙突正中基底部。喙突基底部小于10mm,否则在喙突上钻直径4.5mm的孔时容易出现手术失败,因此喙突基底部过于细小不适于该手术。TakehomemessageRockwoodIII型肩锁关节损伤的治疗仍存在争议治疗方法多样，应结合患者个人意愿进行选择，endobutton技术可作为优先推荐手段之一Endobutton技术强调的是喙锁韧带重建的重要性，并非真正意义上的解剖重建Endobutton技术没有血管损伤、神经损伤、锁骨应力性骨折、环袢断裂等并发症，建议可作为治疗该损伤的常规手段参考文献[1]黄强，肩锁关节脱位的分型与治疗方法的选择《中国骨伤》2015年，第28卷，第6期，第487-490页

[2]孙辽军,卢迪,陈华.Triple-Endobutton技术治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位[J].中国骨伤,2015,28(6):496-499.SunLJ,LuD,ChenH.Triple-EndobuttontechniqueforthetreatmentofTossyⅢacromioclavicularjointdislocation[J].ZhongguoGuShang/ChinaJOrthopTrauma,2015,28(6):496-499.ChinesewithabstractinEnglish.[3]ShawMB1,McInerneyJJ,DiasJJ,etal.Acromioclavicularjointsprains:thepost-injuryrecoveryinterval[J].Injury,2003,34(6):438-442.MazzoccaAD,SantangeloSA,JohnsonST,etal.Abiomechanicalevaluationofananatomicalcoracoclavicularligamentreconstruction[J].AmJSportsMed,2006,34(2):236-246.[4]杨英果,蔡晓冰,王晓民,等.钩钢板治疗肩锁关节脱位肩痛原因分析的病例对照研究[J].中国骨伤,2015,28(6):491-495.YangYG,CaiXB,WangXM,etal.Case-controlstudyonshoulderpaincausedbyhookplateforthetreatmentofacromioclavicularjointdislocation[J].ZhongguoGuShang/ChinaJOrthopTrauma,2015,28(6):491-495.ChinesewithabstractinEnglish.[10]胡文跃,俞冲,黄忠名,等.双Endobutton钢板重建喙锁韧带联合Ⅰ期肩锁韧带修复治疗Ⅲ度以上肩锁关节脱位[J].中国骨伤,2015,28(6):500-503.HuWY,YuC,HuangZM,etal.DoubleEndobuttoreconstitutingcoracoclavicularligamentcombinedwithrepairingacromioclavicularligamentinstageⅠforthetreatmentofacromioclaviculardislocationwithRockwoodtypeⅢ-Ⅴ[J].ZhongguoGuShang/ChinaJOrthopTrauma,2015,28(6):500-503.ChinesewithabstractinEnglish.[11]黄健林,磨焕鹏.掌长肌肌腱结合聚酯缝线重建喙锁韧带治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位[J].中国骨伤,2015,28(6):538-541.HuangJL,MoHP.ReconstructingcoracoclavicularligamentintreatingRockwood-ⅢAcromioclaviculardislocationbypalmarislongusmusclewithpolyestersuture[J].ZhongguoGuShang/ChinaJOrthopTrauma,2015,28(6):538-541.ChinesewithabstractinEnglish.[12]RichardsRR,AnKN,BiglianiLU,