喘息与布地奈德混悬液课件

喘息与布地奈德混悬吸入液（BIS）盛锦云教授2009.08.26玉溪喘息与布地奈德混悬液内容1.BIS在喘息性疾病中的应用2.儿童哮喘诊治新进展3.探讨治疗概念的改变喘息与布地奈德混悬液一.喘息性疾病

1.病毒诱发喘息AHR（6-8周）

RSV，parainf，R.V.发婴幼儿

Coxa.V.B.哮吼（急性吼气管支气管炎）

2.胞内菌感染AHR（8周-3个月甚至半年）

CP-------小年龄，老年人

MP-------学龄青少年

3.哮喘各年龄，急性发作期

各年龄，长期控制期喘息与布地奈德混悬液

哮喘急性发作婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)

发作性病毒诱发喘息感染相关咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）雾化吸入激素在儿科门诊的临床应用喘息与布地奈德混悬液

哮喘急性发作婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)

发作性病毒诱发喘息感染相关咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）雾化吸入激素在儿科门诊的临床应用喘息与布地奈德混悬液适应症一：哮喘喘息与布地奈德混悬液NebulizedvsIVSalbutamolLife-threateninghypercapnicAcuteAsthma20015010001hPEF504001hPaCO215101h050*5**NebGroupIVGroupNeb5mg×2IV0.05mgover1h*p<0.06**p<0.001AJRCCM1994SalmerouClinicalIndex*n=47**喘息与布地奈德混悬液Kempetal.AnnAllergyAsthmaImmunol1999;83:231–239;

Bakeretal.Pediatrics1999;103:414–421;

Shapiroetal.JAllergyClinImmunol1998;102:789–796在美国开展的三个普米克®令舒®临床试验随机、多中心、双盲、安慰剂对照：一天一次给药：359名6个月到8岁患儿，轻度哮喘，没有使用过吸入激素(Kempetal1999)一天一次或一天两次给药：481例6个月到8岁患儿，中度哮喘，使用或没使用过吸入激素(Bakeretal1999)一天两次给药：178名4到8岁患儿，中重度哮喘，依赖吸入激素治疗(Shapiroetal1998)合计1000多名患者观察指标：哮喘症状、支气管扩张剂使用、

PFT/PEF喘息与布地奈德混悬液在美国开展的三个普米克®令舒®临床试验Kempetal1999(n=359)Bakeretal1999(n=481)Shapiroetal1998(n=178)普米克令舒剂量0.25mgo.d(n=91)0.25mgo.d(n=94)0.25mgbid（n=47)0.5mgo.d(n=83)0.25mgbid(n=99)0.5mgbid(n=42)1.0mgo.d(n=93）0.5mgbid(n=98)1.0mgo.d(n=95)1.0mgbid(n=45)安慰剂n=92n=95N=44喘息与布地奈德混悬液雾化吸入布地奈德对轻度儿童哮喘疗效-0.7-0.6-0.5-0.4-0.3-0.2-0.10***********安慰剂夜间日间哮喘症状分自基线的平均改变值0.25mg,qd0.5mg,qd1mg,qd*p0.05Kempetal.AnnAllergyAsthmaImmunol1999;83:231–239n:359,6m-8y,neveruseICS**p0.01***p0.001不同剂量间疗效无显著差异喘息与布地奈德混悬液00.10-0.1-0.2-0.3-0.4-0.5-0.6-0.70–22–44–66–88–1010–120–12治疗周数安慰剂0.25mgb.i.d.0.50mgb.i.d.1.0mgb.i.d.日夜哮喘症状分自基线的平均改变值***雾化吸入布地奈德对中度儿童哮喘疗效Shapiroetal.JAllergyClinImmunol1998;102:789–796<0.05<0.01Randomized,double-blind,placebocontroln:178,4-8y,ICS>3m,meanFEV180%喘息与布地奈德混悬液-505101520PEF自基线的平均改变值*p0.05;**p0.01vs安慰剂晨间PEF夜间PEF吸入激素使用者*****升/分安慰剂0.25mg,bid1mg,bid0.5mg,bid雾化吸入布地奈德对中度儿童哮喘疗效Shapiroetal.JAllergyClinImmunol1998;102:789–796n:178,4-8y,ICS>3m,meanFEV180%Randomized,double-blind,placebocontrol喘息与布地奈德混悬液12wAtleastoneexacerbationPatientswithoutexacerbation%ofpatients雾化吸入布地奈德对儿童重度哮喘的疗效BlicJD,etal.JAllergyClinImmunol1996,98:14-20BUDPlacebo雾化吸入布地奈德明显减少哮喘急性发作的次数**喘息与布地奈德混悬液雾化吸入布地奈德对婴幼儿重度哮喘的疗效DurationoforalPrednisonole%oftotaltreatmentdaysBlicJD,etal.JAllergyClinImmunol1996,98:14-20BUDPlacebo雾化吸入布地奈德明显减少全身激素使用*喘息与布地奈德混悬液BasalandACTH-stimulatedCortisollevelsbaselineWeek12BasalACTHPlaceboBasalACTHBasalACTHBasalACTHBUD0.25bidBUD0.5bidBUD1.0bid雾化吸入布地奈德对哮喘儿童HPAA功能的影响Shapiroetal.JAllergyClinImmunol1998;102:789–796n:178,4-8y,meanFEV180%Randomized,double-blind,placebocontrol喘息与布地奈德混悬液雾化吸入布地奈德治疗儿童哮喘急性发作普米克®令舒®能快速有效缓解哮喘急性发作的症状

改善肺功能(PEF、FEV1等)非危及生命急性发作，大剂量普米克®令舒®可替代或部分替代全身用激素危及生命急性发作，强调全身使用激素喘息与布地奈德混悬液雾化吸入布地奈德在非急性发作期儿童哮喘疗效

对轻、中、重度哮喘均有明确疗效明显改善哮喘症状明显改善肺功能减少哮喘急性发作次数减少全身激素的使用具有良好的安全性喘息与布地奈德混悬液雾化吸入布地奈德治疗非急性发作儿童哮喘剂量

轻度哮喘:0.25mg-0.5mg,qd

中度哮喘:0.5mg,bid或1mg,qd

重度哮喘:1mg,bid喘息与布地奈德混悬液我们用这样的剂量行不行？吸入疗法要取得预期疗效的三大因素

1.药物：强水溶，强脂溶，既水又脂。

2.装置：喷射，超声。

3.呼吸的模式。喘息与布地奈德混悬液哮喘急性发作时BIS用什么剂量好？喘息与布地奈德混悬液“足量”的原因：糖皮质激素

膜受体的特点细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体，故需要足量激素才能有效启动瞙受体而快速起效Powell,etal,1999Endocrine两种糖皮质激素受体特性比较分布成熟细胞未成熟细胞定位细胞浆细胞膜分子量70—97KD97—150KD数量75%—90%10%—25%解离常数*19.5nM239nM*Scatchard分析，地塞米松*解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量;1/KD：亲和力细胞浆激素受体细胞膜激素受体喘息与布地奈德混悬液糖皮质激素经典和非经典作用途径的区别喘息与布地奈德混悬液1Kempetal.AnnAllergyAsthmaImmunol1999;83:231–239

2Bakeretal.Pediatrics1999;103:414–421;3Dataonfile研究开始前其它抗哮喘药物的使用情况*抗哮喘药物 Kempetal Bakeretal Shapiroetal 19991 19992 19983

沙丁胺醇 >99 >99 n/rDSCG 76 72 41尼多克罗米

n/r n/r 5茶碱 7 10 10口服激素 19 n/r 29吸入激素 8** 31 100DSCG:色甘酸钠;n/r:没有报告

*在筛选前90天内；**二丙酸倍氯米松患者使用比例%喘息与布地奈德混悬液糖皮质激素经基因途径作用起效缓慢（4－6h)GRhsp90NucleusmRNAnGRE+GRESteroid-responsive targetgeneXCytokinesInduciblenitricoxide synthase(INOS)Induciblecyclo- oxygenase(COX-2)PhospolipaseA2NK2-receptorsEndothelin-1Lipocortin-1b-adrenoceptorsEndonucleasesNeutralendopepbidaseGCS糖皮质激素作用的基因（经典）途径喘息与布地奈德混悬液糖皮质激素作用的非基因（非经典）途径通过细胞膜糖皮质激素受体介导激素与细胞膜非特异性相互作用快速作用喘息与布地奈德混悬液

吸入糖皮质激素非基因血管效应机理

——非经典途径的机理之一摄取-1（再利用）交感神经元去甲肾上腺素a1-肾上腺受体平滑肌细胞糖皮质激素摄取-2（新陈代谢）1、WannerA,HorvathG,BrievaJL,etal.ProcAmThoracSoc.2004;1(3):235-8.2、MendesES,PereiraA,DantaI,DuncanRC,etal.EurRespirJ.2003Jun;21(6):989-93.非基因血管效应机理：吸入型糖皮质激素与细胞膜特殊位点结合，抑制气道血管平滑肌细胞的神经元外单胺转运蛋白，提高与α-肾上腺素受体结合的去甲肾上腺素浓度，导致气道血管平滑肌收缩，从而减少气道血流毛细血管壁通透性增加大量炎症介质释放毛细血管平滑肌收缩血管壁通透性恢复炎症介质喘息与布地奈德混悬液EngelT,etal(1991)55606570750123456789布地奈德1600µg安慰剂Time(hours)p=0.001forareaunderthecurveFEV1(%predictednormal)单剂量布地奈德迅速改善FEV1喘息与布地奈德混悬液雾化吸入足量普米克®令舒®

快速有效控制急性喘息Dvicayal,SinghiD.KumarL,etalEfficacyofnebulizedbudesondecomparedtooralprednisoloneinacutebronchialasthmaActaPaediatr.1999;88(8)835-40结果显示：雾化普米克®令舒®

治疗后0小时,1小时在肺指数、呼吸窘迫评分方面，作用明显优于全身激素组喘息与布地奈德混悬液8642030 60 分更佳的哮喘症状解除平均哮喘指数分级普米克令舒0.5mg+博利康尼雾化溶液5mg博利康尼雾化溶液5mg+非激素雾化液N=30P=0.0001(BautistaMSetal.EurRespirJ1994;7(Suppl18))由此可见普米克令舒与博利康尼雾化溶液联合使用为重症哮喘儿童提供更好的治疗效果喘息与布地奈德混悬液更佳的肺功能1601208040030 60 分平均峰流速(升/分)普米克令舒0.5mg+博利康尼雾化溶液5mg博利康尼雾化溶液5mg+非激素雾化液N=30P=0.0019(BautistaMSetal.EurRespirJ1994;7(Suppl18))由此可见普米克令舒与博利康尼雾化溶液联合使用为重症哮喘儿童提供更好的治疗效果喘息与布地奈德混悬液雾化足量普米克®令舒®安全性好WilsonAM,etal.Chest1998;114(4):1022-10275004003002001000早晨8时皮质醇浓度(nmol/L)普米克®令舒®

1mg2mg4mg皮质激素剂量(mg/天)强的松龙 5mg10mg20mg皮质激素剂量(mg/天)雾化吸入普米克®令舒®

口服强的松龙安慰剂血清骨钙素浓度(nmol/L)安慰剂0.60.50.40.3P<0.05结果显示：强的松龙对皮质醇和血清骨钙素具有显著的剂量依赖性抑制作用，而普米克®令舒®则不明显，且即使普米克®令舒®4mg/天时也具有良好的耐受性。

普米克令舒1mg2mg4mg

强的松龙

5mg10mg20mgP<0.0001喘息与布地奈德混悬液长期使用普米克®令舒®的安全性好ScottMB,SkonerDP.Short-termandlong-termsafetyofbudesonideinhalationsuspensionininfantsandyoungchildrenwithpersistentasthma.JAllergyClinImmunol.1999Oct;104(4Pt2):200-9.IraniAM,Cruz-RiveraM,FitzpatrickS,etal.Effectsofbudesonideinhalationsuspensiononhypothalamic-pituitary-adrenal-axisfunctionininfantsandyoungchildrenwithpersistentasthma.AnnAllergyAsthmaImmunol.2002;88(3):306-12.对670名（6月-8岁儿童）使用普米克®令舒®（0.25-2.0mg/天）的哮喘儿童观察一年后，发现血浆皮质醇水平与常规的儿童治疗相似。喘息与布地奈德混悬液布地奈德1mg安慰剂1h雾化吸入布地奈德对儿童哮喘急性发作的作用JInvestAllergolClinImmunol,2005,15(3):197-200PEF与基线的改变(L/Min)喘息与布地奈德混悬液喘鸣症状评分基线入院24h后布地奈德泼尼松龙**雾化吸入布地奈德在儿童哮喘急性严重发作对全身激素的替代作用气急症状评分基线入院24h后**P<0.05MatthewsEE,etal.ActaPaediatr1999;88:835–840布地奈德泼尼松龙喘息与布地奈德混悬液MatthewsEE,etal.ActaPaediatr1999;88:835–840雾化吸入布地奈德在儿童哮喘急性严重发作

对全身激素的替代作用布地奈德泼尼松龙0.240.220.200.180.160.140.120.100.080.060.040.020FEV1的改变值(升)**p<0.0124h喘息与布地奈德混悬液成人口服强的松龙的减量情况Otulanaetal,1992454035302520151050Oralprednisolone(mg/day)Afterbudesonide

nebulisingsuspensionBeforetreatmentp<0.00118例成人口服激素依赖者喘息与布地奈德混悬液重症哮喘中抗胆碱能药物的使用抗胆碱能药物是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分，其临床安全性和有效性已明确，应尽早联合使用ß2受体激动剂和抗胆碱能药物。抗胆碱能药物增加迷走神经张力,对婴幼儿哮喘效果好中华医学会儿科学分会呼吸组.哮喘危重状态的诊断和治疗.中华儿科杂志.2004;42(2):100-104喘息与布地奈德混悬液

哮喘急性发作

婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)

发作性病毒诱发喘息感染相关咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）雾化吸入激素在儿科门诊的临床应用喘息与布地奈德混悬液二：毛细支气管炎时的应用喘息与布地奈德混悬液令舒在毛细支气管炎中的应用住院：溴化异丙托品0.6ml-1.0ml

博利康尼雾化溶液0.3ml

普米克令舒2.0ml

或可必特原液1.25ml(溴化异丙托品＋沙丁胺醇）普米克令舒2mlq8h×2－3天以后Bid×3-4天喷射雾化吸入q8h×2－3天以后Bid×3-4天喷射雾化吸入喘息与布地奈德混悬液出院有条件者溴化异丙托品0.6ml

普米克令舒1.0ml

生理盐水0.4ml经济条件差者普米克气雾剂加储雾罐Bid×2月200ugBid吸入2月-1年（稳定3-6月后减量，以后3-6月再调整）令舒在毛细支气管炎中的应用喘息与布地奈德混悬液门诊一天两次雾化普米克令舒用一周以后则可改用气雾剂加储雾罐喘息与布地奈德混悬液一.喘息性疾病

1.病毒诱发喘息AHR（6-8周）

RSV，parainf，R.V.发婴幼儿

Coxa.V.B.哮吼（急性吼气管支气管炎）

2.胞内菌感染AHR（8周-3个月甚至半年）

CP-------小年龄，老年人

MP-------学龄青少年

3.哮喘各年龄，急性发作期

各年龄，长期控制期喘息与布地奈德混悬液

婴幼儿喘息

是一综合症年龄越小,致喘因素越复杂先天畸形,异物,肿瘤等最常见为呼吸道病毒感染喘息与布地奈德混悬液不同年龄引起喘息的呼吸道病毒

病原排序

0~24月2~16岁16~60岁>60岁

1RSVRSRSRSV2RVCr.v.Cr.v.infA.B3P.i1-3infA.BinfA.B4Ad.P.i1-3P.i1-35inf.CPRSVMP

CurrentopinoninpulmonaryMedicine2000.6:10-14喘息与布地奈德混悬液9.引起不同年龄喘息的呼吸道病毒：病原排列次序0-24月2-16岁16-60岁>60岁1RSVRVRVRSV2RV冠状冠状InfAB3Parainf1-3InfABInfAB4AdParainf1-3Parainf1-35InfMpCpRSV喘息与布地奈德混悬液不同疾病患儿分泌物病毒检测结果

组别总阳性率%RSV%infa%其它%阴性%

毛支组76.468.13.74.723.6

婴哮喘53.346.73.34.646.7

肺炎40.626.79.94.059.4检测种类:RSV,流感A.B,腺病毒,付流感Ⅰ.Ⅲ喘息与布地奈德混悬液婴幼儿喘息和哮喘1/3儿童3岁前有喘息，其中40%喘息持续超过3岁，部分可能发展为哮喘暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低暂时性早期喘息常与病毒(如RSV)感染,母亲吸烟等相关遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息MartinezFetal.ERJ1998;12:Suppl27,3s-8s.喘息与布地奈德混悬液呼吸道病毒感染时气道上皮细胞

参与诱导哮喘急性加重时的免疫途径SpiteriM,NicodLP,EurRespir200218;1013喘息与布地奈德混悬液RSV-毛细支气管炎

病理学改变的机理包括：★病毒直接引起的呼吸道黏膜上皮损伤★病毒间接引起的免疫病理损伤

KajosaariMetal:PediatricAllergyimmunology2000喘息与布地奈德混悬液RSV-毛细支气管炎与哮喘发生的关系3%30%05101520253035RSV

(n=47)Control

(n=93)7.5岁患哮喘儿(%)SigursNetal.AmJRespirCritCareMed2000;161:1501-1507140例婴儿,哮喘发生年龄7.5岁，婴儿期感染RSV％51喘息与布地奈德混悬液RSV感染后9~16周婴儿喘息发生率N=14P=.04N=11N=9P=.02N=4ReijonenTetalArchPediatrAdolescMed.1996喘息与布地奈德混悬液RSV-毛细支气管炎的气道炎症喘息与布地奈德混悬液

RSV-毛细支气管炎的病程IIIIII长期病毒感染急性期持续或反复喘息喘息和哮喘天周月(未依照比例)CarballalGetal.JMedVirol2001喘息与布地奈德混悬液副交感神经交感神经交感神经节缩瞳

刺激唾液腺分泌心跳减慢收缩支气管

增强消化收缩胆囊

收缩膀胱松弛直肠扩瞳抑制唾液腺分泌松弛支气管心跳加快抑制消化刺激肝脏释放葡萄糖

分泌肾上腺素和去甲肾上腺素松弛膀胱收缩直肠神经系统喘息与布地奈德混悬液

M受体亚型及其功能胆碱能神经起始于脑干,通过迷走神经节发出极短的节后纤维,分布至气道平滑肌与气道粘膜下腺体等。剌激迷走神经,其节前纤维末梢释放乙酰胆碱,激动神经节细胞上M1胆碱受体,从而引起节后纤维末梢释放乙酰胆碱,再激动效应器上的M3胆碱受体,使效应器产生定向效应,如气道平滑肌收缩粘膜下腺体分泌增加等。在突触间隙(即节后纤维末梢与效应器之间的间隙)中,与M3胆碱受体结合后,过剩的乙酰胆碱可与节后纤维末梢部位的M2胆碱受体结合,激动该受体反馈地抑制节后纤维释放乙酰胆碱.在人气道平滑肌,粘液腺细胞,血管内皮细胞,及肺泡壁上存在着丰富的M3胆碱受体.目前了解在气道至少有M胆碱受体四种亚型胆碱能神经节前纤维乙酰胆碱迷走神经节喘息与布地奈德混悬液抗胆碱药作用机制选择性阻断胆碱能M受体缓解气道平滑肌痉挛抑制反射性支气管收缩节后胆碱能神经末梢上M2受体抑制乙酰胆碱(Ach)的释放，从而减少能引起气道平滑肌收缩的间隙后M3受体的刺激.病毒感染所刺激的CD8＋T淋巴细胞通过使M2受体的功能失常而诱导胆碱能神经的激活。

喘息与布地奈德混悬液节前神经纤维副交感神经节节后神经纤维ACh气道平滑肌烟碱类受体

(+)M1-受体(+)M3-受体(+)气道毒蕈碱受体分型BarnesPJ.EurRespirRev(1996)M2-受体(–)喘息与布地奈德混悬液RSV感染不仅是儿童哮喘的诱因之一，且可加重哮喘的病情RSV感染可使ß受体亲和力下降，M受体密度增加、亲和力上升，两种受体系统之间的平衡失调是引起气道高反应性的机制之一。RSV感染对M受体的长时间影响可能是RSV感染后气道高反应性较长时间存在的原因之一M受体与气道高反应性田曼，赵德育，葛传生，等.呼吸道合胞病毒感染对豚鼠肺组织l3、M受体的影响.中华实验和临床病毒学杂志.2006，20（4）.喘息与布地奈德混悬液两组豚鼠低亲和力M受体Bmax值在接种后不同时间的变化(X±s)

两组豚鼠低亲和力M受体Kd值在接种后不同时间的变化(X±s)田曼，赵德育，葛传生，等.呼吸道合胞病毒感染对豚鼠肺组织l3、M受体的影响.中华实验和临床病毒学杂志.2006，20（4）.M受体与气道高反应性Bmax:最大结合容量;Kd:平衡解离常数喘息与布地奈德混悬液RSV等病毒感染后气道存在高反应性,持续6—8周MP(支原体)感染AHR—2至3个月以上喘息与布地奈德混悬液RSV-毛细支气管炎后常有

反复发作性喘息，或伴哮喘

83例年龄<2岁毛细支气管炎患儿大部分后续有喘息KorppiMetal.AmJDisChild1993喘息发生率(%)58%76%0204060801001-2(n=83)2-3(n=76)年龄(岁)62喘息与布地奈德混悬液RSV感染后9~16周婴儿喘息发生率N=14P=.04N=11N=9P=.02N=4ReijonenTetalArchPediatrAdolescMed.1996喘息与布地奈德混悬液RSV-毛细支气管炎与哮喘发生的关系3%30%05101520253035RSV

(n=47)Control

(n=93)7.5岁患哮喘儿(%)SigursNetal.AmJRespirCritCareMed2000;161:1501-1507140例婴儿,哮喘发生年龄7.5岁，婴儿期感染RSV％64喘息与布地奈德混悬液Sigursetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1501-7.呼吸道合胞病毒(RSV)

哮喘的预测因子对140名儿童随访7.5年47名婴儿期患过RSV性毛细支气管炎RSV组小儿30%患哮喘Vs对照组为3%哮喘频度RSV组且有哮喘家族史的小儿患哮喘的频度最高无RSV感染组，不论有无哮喘家族史，哮喘的罹患率都显著低

家族史

RSV***P.001versusRSV组且有哮喘家族史的小儿喘息与布地奈德混悬液3.用什么来防治3.1抗生素:无效有害

呼吸道病毒感染与喘息密切相关呼吸道细菌感染与喘息关系未定呼吸道胞内菌感染与喘息密切相关抗菌素的乱用,滥用会增加哮喘发病率

3.2尚无有效的抗病毒药物好用,主要靠自限喘息与布地奈德混悬液急性毛细支气管炎哮喘气道高反应与哮喘及BHR的关系喘息与布地奈德混悬液住院时间(h)01224487296临床评分异丙托溴铵+异丙肾上腺素布地奈德+异丙肾上腺素(0.25mg,q6h)SanoF,etal.JAllergyClinImmunol,2002,105:699-703雾化吸入布地奈德对婴幼儿急性喘息的疗效******p<0.01(0.1mg,q6h)喘息与布地奈德混悬液喘鸣日间症状夜间症状与基线相比改善百分比雾化吸入布地奈德对幼儿反复发作喘鸣的疗效VolovitzB,etal.JAllergyClinImmunol,1998;101:464-9A组：布地奈德1mgbid，每2天减量25%，持续1周B组：布地奈德0.25mgbid持续1周喘息与布地奈德混悬液

对症治疗布地奈德布地奈德

(0.5mg,tid,7d)(0.5mg,bid,2m)37%18%12%毛支炎患儿雾化吸入布地奈德对哮喘发生的影响Kajosaarietal.PediatricAllergyandImmunology2000;11(3):198-2022年随访遗传性过敏症:医师诊断有湿疹，至少1次皮肤点刺试验阳性伴食物过敏或者干性、鳞状皮肤喘息与布地奈德混悬液雾化足量普米克®令舒®安全性好WilsonAM,etal.Chest1998;114(4):1022-10275004003002001000早晨8时皮质醇浓度(nmol/L)普米克®令舒®

1mg2mg4mg皮质激素剂量(mg/天)强的松龙 5mg10mg20mg皮质激素剂量(mg/天)雾化吸入普米克®令舒®

口服强的松龙安慰剂血清骨钙素浓度(nmol/L)安慰剂0.60.50.40.3P<0.05结果显示：强的松龙对皮质醇和血清骨钙素具有显著的剂量依赖性抑制作用，而普米克®令舒®则不明显，且即使普米克®令舒®4mg/天时也具有良好的耐受性。

普米克令舒1mg2mg4mg

强的松龙

5mg10mg20mgP<0.0001喘息与布地奈德混悬液抗胆碱能药物吸入型异丙托溴铵除ß2受体激动剂外唯一被证实可以缓解哮喘急性发作的药物.吸入型异丙托溴铵与ß2受体激动剂联合使用治疗儿童哮喘急性发作效果更好，尽管在那些小于2岁的人群中结果不确定.吸入型异丙托溴铵的副作用小，目前临床证据支持用于ß2受体激动剂单独治疗效果不显著时使用.PRACTALL2008喘息与布地奈德混悬液副交感神经交感神经乙酰胆碱去甲肾上腺素抗胆碱能药异丙托溴铵β2受体激动剂硫酸沙丁胺醇作用机理喘息与布地奈德混悬液M-受体异丙托溴铵主要作用于大中气道β2-受体β2受体激动剂主要作用于周边气道2

in

1主要作用部位喘息与布地奈德混悬液76543210时间（天）可必特对照组李敏许,黄小玲,郑雪芳.现代医院.2007;7(2):38-40.咳嗽消失哮喘音消失啰音消失住院时间对照组：抗感染、抗病毒、吸氧、吸痰、改善肺部循环等常规治疗可必特组：在此基础上雾化可必特1ml+0.5mg/ml，每日2次雾化吸入可必特®

可显著加快小儿喘息性支气管肺炎症状好转，缩短住院时间P<0.01P<0.05P<0.05P<0.01喘息与布地奈德混悬液109876543210时间（天）可必特对照组毛惠丽,焦常海.重庆医学.2004;33(9):1398-1399.咳嗽天数平喘天数哮鸣音消失天数住院时间对照组：抗病毒、吸氧、止咳镇静等常规治疗可必特组：在此基础上雾化可必特(2-6个月0.5ml，7-12个月1.0ml，13-24个月1.5ml)，每日2次雾化吸入可必特®

佐治小儿毛细支气管炎具有显著疗效P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01喘息与布地奈德混悬液毛细支气管炎的治疗

主张联合雾化解痉激动B2SSpasma

抑制M2SSwelling

消炎BISSSecration喘息与布地奈德混悬液

哮喘急性发作婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)

发作性病毒诱发喘息感染相关咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）雾化吸入激素在儿科门诊的临床应用喘息与布地奈德混悬液至少1次喘鸣发作至少1次因喘鸣发作而住院治疗1-8周9-16周1-8周1-16周患儿百分比(%)布地奈德安慰剂雾化吸入布地奈德对婴幼儿毛支炎后反复喘息的预防ReijonenT,etal.ArchPediatrAdolescMed,1996,150:512-517***患儿百分比(%)喘息与布地奈德混悬液

哮喘急性发作婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)

发作性病毒诱发喘息感染相关咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）雾化吸入激素在儿科门诊的临床应用喘息与布地奈德混悬液

反复发作病毒诱发喘息两次感染间歇期无症状不伴有发展为持续性哮喘的危险因素学龄前儿童发作性病毒诱发喘息喘息与布地奈德混悬液McKeanM,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2000,Issue1下呼吸道症状严重度有利于ICS有利于对照对照加权加权后平均差异(固定)加权后平均差异(固定)研究高剂量ICS对学龄前儿童病毒感染性喘息发作的疗效(Mata分析:3RCTs研究)喘息与布地奈德混悬液需要口服激素的急性加重有利于ICS有利于对照高剂量ICS对学龄前儿童病毒感染性喘息发作的疗效(Mata分析:3RCTs研究)McKeanM,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2000,Issue1研究治疗n/N对照n/N相对危险度(固定)95%CI加权(%)相对危险度(固定)95%CI喘息与布地奈德混悬液

反复发作病毒诱发喘息两次感染间歇期无症状不伴有发展为持续性哮喘的危险因素学龄前儿童发作性病毒诱发喘息×长期规律吸入ICS（≤400µg/d）维持治疗×发生URTI时短期高剂量吸入ICS治疗治疗方案：喘息与布地奈德混悬液

哮喘急性发作婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)

发作性病毒诱发喘息

感染相关咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）雾化吸入激素在儿科门诊的临床应用喘息与布地奈德混悬液感冒后咳嗽1.出现咳嗽前或同时有明确的上呼吸道感染病史；2.一般无明显BHR；3.痰中嗜酸性粒细胞不增高；4.支气管扩张剂疗效不明确；5.病程自限，通常8周内自行缓解。6.症状明显可短程抗组胺药及中枢性镇咳药，无效可试用吸入或口服糖皮质激素咳嗽敏感性增高雾化吸入激素喘息与布地奈德混悬液

持续数周至数月的刺激性干咳；常有数周或数月前急性呼吸道感染的病史，数天至1

－2周急性症状逐渐消失，而刺激性干咳迁延不愈；冷凝集试验阳性和/或MP-IgM滴度≥1:160；急性感染期使用大环内酯类抗生素对发热等急性感染症状有效；慢性迁延期刺激性干咳短程口服或吸入糖皮质激素和支气管扩张剂有效。MP感染后咳嗽短暂性BHR雾化吸入激素喘息与布地奈德混悬液

哮喘急性发作婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)

发作性病毒诱发喘息感染相关咳嗽

急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）雾化吸入激素在儿科门诊的临床应用喘息与布地奈德混悬液入院时间(h)安慰剂布地奈德雾化吸入布地奈德对儿童croup的疗效哮吼症状评分*p<0.05***布地奈德：初始剂量2mg1mgq12hArchDisChild,1997,76:155-158喘息与布地奈德混悬液二.喘息危险因素

次要因素EC高ß2受体激动剂有效吸烟（被动吸烟史）主要因素

湿疹

父母哮喘

吸入性过敏原阳性喘息与布地奈德混悬液三.介绍PRACTALL喘息与布地奈德混悬液内容NAEPP,PRACTALL介绍年幼儿喘息表型及自然规律那些人需要干预?

什么时候干预?

用什么来干预?

干预多久?观念及用药习惯的改变病例喘息与布地奈德混悬液NAEPP是NationalAsthmaEducationandPreventionProgram的缩写

“国家级哮喘教育.预防程序”1991年推出，以后不断完善修改，最新为2007版本喘息与布地奈德混悬液2007新版NAEPP中，

有关儿童诊治有4大修改：儿童哮喘推荐分三个年龄组，0-4岁，5-11岁，≥12岁三组；分级治疗的阶梯，从现有4级扩展到6级，使每个阶梯操作明确、简单、易行；≥5岁患儿，用低剂量吸入型糖皮质激素（LICS）不能控制时推荐用中剂量吸入型糖皮质激素（MICS），或LICS基础上联合加用其它治疗药物≥12岁过敏患儿，如用MICS+吸入型LABA仍不能控制者，考虑推荐应用抗IgE抗体（Omaligamab)喘息与布地奈德混悬液哮喘儿童出现症状的时间McNicoletal.BMJ.1973;4:7-11;Wainwrightetal.MedJAust.1997;167:218-222.30%20%30%20%1-2岁>3岁<1岁2-3岁~70%的哮喘小儿3岁之前即有症状表现喘息与布地奈德混悬液儿童哮喘的自然进程年龄（岁）喘息患病率非过敏性喘息者暂时性幼年喘息者IgE－相关性喘息/哮喘036 11Martinez.JAllergyClinImmunol1999;104:S169-S174.喘息与布地奈德混悬液儿童哮喘和喘息的自然病程MartinezFD,GodfreyS.eds.WheezingDisordersinthePreschoolChild.2003.

喘息与布地奈德混悬液从无喘息 6岁前从无喘息n=425早期喘息 3岁前喘息性LRI，6岁时无喘息(60%)n=164晚期喘息 3岁前无喘息，6岁时出现喘息n=124持续喘息 3岁前喘息性LRI，6岁时仍喘息(40%)n=113MartiaezFD.Asthmabeginsinchildhood1997婴幼儿喘息分类＃早期喘息即暂时性喘息喘息与布地奈德混悬液问题1：既然哮喘自然病情分三种，三岁前发病反复喘息者，是否可以不用抗炎治疗？因为大部分在六岁以后会自愈不喘喘息与布地奈德混悬液选择答案：A.对，是可以不治，用ICS或MON好多孩子是“倍绑”，是治疗扩大化B.不对，这种病程自然规律是回顾性调查，当患儿喘,来就诊时，是不知道他将来是什么结果，还是要给一定时间的抗炎治疗C.要根据年龄，表型，有无预测危险因素，来定是短期还是需要长期控制治疗喘息与布地奈德混悬液危险因素的预测:Martineg1999意见Castro2000意见GINA2006意见PRACTALL2007意见喘息与布地奈德混悬液婴幼儿持续喘息的高危因素MartinezFD.Allergy1999曾因毛支炎/严重喘息住院6月龄前至少3次喘息性发作父母哮喘异位性皮炎＊主要中1，2之一＋其他任一主要因素或二个次要因素非感冒所致流涕非感冒所致喘息嗜酸粒细胞≥5%男性主要因素次要因素喘息与布地奈德混悬液Castro-Rodriguezetal.AmJRespirCritCareMed.2000.过敏性鼻炎

URIs以外的喘息嗜酸粒细胞(>4%)

次要标准

父母哮喘

湿疹主要标准<3岁喘息患儿发生哮喘的危险因素或儿童哮喘的预测喘息与布地奈德混悬液GINA2006的意见用CastroRodrigerJA的意见（<5岁）主要危险因素次要危险因素湿疹过敏性鼻炎父母哮喘EC≥4%无感冒的哮喘喘息与布地奈德混悬液NAEPP(NationalAsthmaEducationandPreventionProgram)20070-4岁哮喘预测计数：主要危险因素次要危险因素父母有哮喘史对食物过敏医生诊断的过敏性皮炎外周血EC≥4%对吸入性过敏原过敏无感冒的喘息喘息与布地奈德混悬液危险因素预测,仅用于年幼儿

危险因素预测阳性者96%成哮喘

危险因素预测阴性者5%成哮喘(李昌荣:温州哮喘学习班资料2008)喘息与布地奈德混悬液小等于4岁儿童的哮喘阶梯管理Intermittent

AsthmaPersistentAsthma:DailyMedicationStep1Step2Step3Step4Step5Step6Preferred:

SABAprnPreferred:

low-doseICSAlternative:

cromolynormontelukastPreferred:

medium-dose

ICSPreferred:

medium-doseICS+

eitherLABAormontelukastPreferred:

High-doseICS+eitherLABAormontelukastPreferred:

High-doseICS+eitherLABAormontelukastOralsystemic

corticosteroidsPatientEducationandEnvironmentalControlatEachStepQuick-ReliefMedicationforAllPatientsStepupifneeded

(first,check

adherence,inhalertechnique,and

environmental

control)Assess

controlStepdown,

ifpossible(andasthmais

wellcontrolledforatleast

3months)NAEPP,NHLBI,NIH.ExpertPanelReport3:GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August2007.Recommended

StepforInitiatingTreatmentClassificationofAsthmaSeverityIntermittentPersistentStep1MildModerateSevereStep2Step3Step4or5喘息与布地奈德混悬液Note:ifalternativetreatmentisusedresponseisinadequate,discontinueitandusethepreferredtreatmentbeforesteppingup.(当选择更替治疗应用后，反应不佳，停用及改用推荐治疗，不要先升级）喘息与布地奈德混悬液0-4岁患儿开始采用长期控制治疗的标准有持续哮喘损伤基础在6个月内有过二次以上加重，需要用全身糖皮质激素者在过去一年内有过4或4次以上哮喘发作，至少持续1天以上，影响睡眠、并有下列哮喘危险因素者下列一或一条以上的因素父母有哮喘医生诊断的过敏性皮炎对吸入性过敏原阳性或以下中的二条因素食物过敏外周血EC≥4%非感冒的喘息喘息与布地奈德混悬液6周内有显著的急性发作6月内有>2次的急性发作需要全身激素治疗频繁的发作性喘息（如，过去1年内>3次）以及哮喘预测指数阳性变应性皮炎或父母亲哮喘或者以下表现中的2项：医生诊断的变应性鼻炎外周血的嗜酸性粒细胞增多症非感冒性喘息NAEPP,NHLBI,NIH.ExpertPanelReport3:GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August2007.

年幼儿的控制药物起始治疗标准喘息与布地奈德混悬液DiagnosisandTreatment

ofAsthmainChildhood

PRACTALLEAACI/AAAAIConsensusReportPRACTALL=PracticingAllergology;EAACI=EuropeanAcademyofAllergyandClinicalImmunology;AAAAI=AmericanAcademyofAllergy,Asthma,andImmunology.喘息与布地奈德混悬液ThePRACTALLGroup

44PediatricAsthmaExperts20CountriesPRACTALLEAACI/AAAAIConsensusReportAdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.喘息与布地奈德混悬液

GlobalTreatmentGuidelinesandRecommendationsforAsthmaandAllergicRhinitis—

PRACTALLEAACI/AAAAI,

ARIA,andGINAHighlightsoftheRoleofLTRAs喘息与布地奈德混悬液儿童哮喘诊断和治疗的新进展

（介绍NAEPP,PRACTALL部分内容）

苏州大学附属儿童医院盛锦云

2008.8.23太原喘息与布地奈德混悬液概要自然病史病理生理学诊断管理监测PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告喘息与布地奈德混悬液确定哮喘表型是关键PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告在症状间期患儿完全没有症状吗？是否感冒是最常见的诱发因素吗?运动是最常见的诱发因素吗?患儿有临床相关过敏原吗?是是是否病毒诱发的哮喘a运动诱发的哮喘a过敏原诱发的哮喘未定义的哮喘a,b否否a儿童也可能是遗传性过敏.b不同的诱因，包括暴露于刺激物和尚未证实的过敏原在内.摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.>2岁的儿童哮喘类型喘息与布地奈德混悬液药物治疗推荐(0-2岁儿童)间歇使用β2-激动剂首选，尽管仍存在争议LTRA病毒性喘息的每日控制治疗(长期或短期治疗)雾化或吸入糖皮质激素持续哮喘的每日控制治疗a

遗传性/过敏性哮喘的一线治疗方法口服糖皮质激素b急性和频繁反复发作气道阻塞A尤其是重度或需要频繁口服糖皮质激素治疗的哮喘;b例如,在急性并且反复频发阵发性气道阻塞期间，给予1至2mg/kg/d强的松治疗3至5天.摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告哮喘诊断:6个月内>3次可逆性支气管阻塞喘息与布地奈德混悬液或PRACTALL建议，

持续性哮喘的初始控制治疗采用ICS或LTRAsPRACTALLEAACI/AAAAI共识报告摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.持续性哮喘的一线治疗当哮喘控制不理想时应作为维持治疗遗传过敏性和肺功能较差提示治疗反应较好如果低剂量ICS控制不理想，明确原因。如果有指征，应考虑增加ICS剂量或增加LTRAs或LABAs年龄较大的儿童，一旦治疗停止，疗效便开始消失新的数据未发现学龄前儿童停药后具有改变疾病状态的作用持续性哮喘的一线治疗之一有证据支持LTRAs用于儿童轻度哮喘的初始控制治疗，10岁以下儿童和尿白三烯水平高，提示治疗反应较好不能或不使用ICS患者的治疗也作为ICS的添加治疗:不同和互补的作用机制建议病毒诱发喘息的低龄儿童使用最小可用于6个月患儿如果患者合并鼻炎，LTRA尤其有益ICS(200µgBDP等效剂量)LTRA(剂量随着年龄而变化)喘息与布地奈德混悬液PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告

0到2岁儿童的药物资料哮喘诊断：6个月内出现大于3次可逆的支气管阻塞间隙使用ß2－激动剂首选，尽管存在矛盾的证据白三烯受体拮抗剂（LTRA）对病毒诱发喘息的每日控制治疗（长期或短期治疗）雾化或吸入糖皮质激素对持续哮喘的每日控制治疗a如有过敏症证据时作为一线治疗口服糖皮质激素b急性和频发的支气管阻塞a特别对严重的或需要反复使用口服激素治疗的哮喘b即在急性和频发的气管阻塞时给予1～2mg/kg/day强的松3到5天喘息与布地奈德混悬液PharmacologicTreatment(Children>2Years)

INSUFFICIENTCONTROLbICS(200µgBDPequivalent)LTRAa(Dosedependsonage)INSUFFICIENTCONTROLcIncreaseICSdose(800µgBDPequivalent)ORAddLTRAtoICSORAddLABAINSUFFICIENTCONTROLcStepUpTherapytoGainControlStepdownifappropriateStepdownifappropriateConsiderotheroptionsTheophyllineOralcorticosteroidsaLTRAmaybeparticularlyusefulifthepatienthasconcomitantrhinitis;bCheckcompliance,allergyavoidance,andreevaluatediagnosis;

cCheckcomplianceandconsiderreferringtospecialist.ICS=inhaledcorticosteroids;LTRA=leukotrienereceptorantagonist;BDP=beclomethasonedipropionate;LABA=long-actingβ2-agonist.AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.IncreaseICSdose(400µgBDPequivalent)ORAddICStoLTRAPRACTALLEAACI/AAAAIConsensusReportOR喘息与布地奈德混悬液部分控制/未控制哮喘患者在ICS基础上加用LABAs儿童疗效不确定基于安全性考虑，LABAs仅限于ICS的添加治疗LABA/ICS联合治疗已获准用于>4至5岁儿童;

然而,LABAs或LABA联合治疗的疗效对于4岁以下儿童尚不确定LABAs建议PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.喘息与布地奈德混悬液口服茶碱色甘酸钠(萘多罗米)抗-IgE抗体其它药物治疗建议PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.喘息与布地奈德混悬液口服茶碱色甘酸钠(萘多罗米)抗-IgE抗体其它药物治疗建议PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.喘息与布地奈德混悬液免疫治疗建议需要适量的过敏原治疗过敏性哮喘作为适当的环境控制和药物治疗的补充治疗当哮喘不稳定时不推荐使用a

对1种以上过敏原敏感不是禁忌症b年龄不是绝对禁忌症c患者也需依从其它治疗A在治疗当天，患者应没有症状，肺功能至少为预计值的80％。B但可能降低疗效，因为当几种过敏原同时给药时，需要限制过敏原的剂量。C可以用于3岁以上的儿童，尽管这比目前许可的年龄限制低很多。摘自fromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告喘息与布地奈德混悬液主要建议总结确定哮喘类型是关键全面哮喘管理必须包括避免措施和教育治疗气道炎症，达到最佳哮喘控制ICS和LTRAs推荐用于持续性哮喘的初始控制治疗直至得到进一步有关LABAs长期安全性和有效性的证据为止,LABAs不应在没有合适ICS剂量的情况下单独使用在环境控制和药物治疗的基础上添加免疫治疗摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告喘息与布地奈德混悬液四.病例

8月男婴。咳嗽三天喘两天，以往无类似发作。

查有湿疹，精神好，低热37.5C（腋表），双肺满布喘鸣音，心腹（—）。

父有AR史。过敏原尘螨，吸烟

诊断：毛细支气管炎/喘支喘息与布地奈德混悬液处理：1静点头孢二代2静点细辛脑3静点氨茶碱4静点皮质激素（地米/氢可/甲强龙）5吸令舒+可必特6吸令舒+万托林7吸万托林+爱喘乐8注射盐酸肾上腺素9口服强的松10口服美普清11口服博利康尼12口服帮备13口服孟鲁司特喘息与布地奈德混悬液建议

1.急性期处理

a.5吸令舒+可必特（加或不加4）

b.13口服孟鲁司特

2.控制AHR期

看有无危险因素有BIS3个月以上

无BIS6周—8周

喘息与布地奈德混悬液目前,我们对病毒诱发喘息的认识及用药习惯中存在的问题:1.详细询问病史不够喘过几次?

什么岁月开始?每次喘的情况持续几天?

用什么药,反应的好坏。喘息与布地奈德混悬液2.对危险因素对患儿预后的认识不足不问,

在处理时未给予重视。喘息与布地奈德混悬液3.对如何控制病毒诱发的喘息的机制未完全认识及信服。炎症反应与细菌感染未真正理解及执行。表现在药物应用中。喘息与布地奈德混悬液4.预防意识不强,只对付来诊的症状。急者治其症,缓者治其本的原则。表现在不用(很少用)二级预防,三级预防的措施。出院带药的反映。喘息与布地奈德混悬液08/10/16二院急诊

朱安平，男2岁8月前天感冒后咳嗽，渐加重，伴喘。双肺中等量喘鸣音，37.5℃,心肺（－）诊断：喘支处理：N.S.5ml

甲强龙30mgqdx2天静滴

N.S.100ml

头孢吡肟0.5gqdx3天静滴

5%G.S.250ml5%S.B.20mlqdx3天静滴地米4mg

博尼康尼2.5mg1/3片tid

喘息与布地奈德混悬液1.病史：患儿本次咳喘是第几次？