骨肿瘤幻灯片

骨关节肿瘤与肿瘤样病变诊断应临床、影像学和病理紧密结合濮阳市中医院放射科马军洁1骨肿瘤-基本影像学征象（一）骨质破坏：其》30%时X线才可显示。分类：I：地图样骨质破坏：Ia：骨质破坏周围见骨硬化，表明良性或潜在的病变；（内生性软骨瘤）

Ib：骨质破坏周围无明显骨硬化；（生长缓慢的良性软骨性病变）；

Ic：骨质破坏区边缘模糊，表明肿瘤早期侵犯骨皮质（部分骨巨和转移瘤）。II：虫蚀样骨质破坏：III：浸润性骨质破坏：多为恶性肿瘤。（二）骨膜反应：骨膜受到刺激而发生的成骨现象。无特异性。Eg：骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤以骨针、袖口状骨膜反应常见；

Ewing肉瘤葱皮状骨膜反应。（三）肿瘤骨：（四）骨和软组织钙化：软骨类肿瘤和骨梗死可发生钙化。2骨肿瘤-骨肿瘤的诊断步骤和原则（一）临床表现；（二）实验室检查；

骨肉瘤血碱性磷酸酶增高；骨髓瘤：本周蛋白尿。（三）影像学表现。3骨肿瘤-影像学表现1、年龄；2、发病部位；3、病变数目；4、病变形态及边缘；5、病变大小；6、骨膜反应；7、肿瘤骨或瘤软骨钙化；8、软组织肿块或肿胀；4骨肿瘤-影像学检查方法与选择（一）X线平片：首选。（二）CT；（三）MR：肿瘤局部分期最可靠的方法。

X线（-）而骨扫描示局部“热病灶”时，MR多能发现早期病变。C+特点：恶性肿瘤1-2min即有强化，良性肿瘤多在注射后4-9min出现强化。瘢痕组织不强化或仅轻度强化。MRS：骨与软组织的恶性肿瘤具有特异的PMRS。（四）血管造影：仅当怀疑血管畸形或血管性肿瘤、血管肉瘤复发时（五）放射性核素闪烁显影：显示局部骨骼的血供和代谢情况。对骨转移Ca的诊断，可较平片提前3-6mon。局部溶骨为主，冷区；成骨肉瘤，热区；Ewing肉瘤放射性均匀性分布；软骨肉瘤摄取骨造影剂呈中等增多。（六）活检。5骨肿瘤-发病年龄1、巨细胞瘤多数发于成人骨端；2、单纯性骨囊肿在骨成熟前几乎只发生于长骨，10-20Y；

3、动脉瘤样骨囊肿多见于20岁之前；

4、Langerhans肉芽肿多见于10岁前；

5、原发骨肉瘤好发于青少年；

6、骨髓瘤及转移瘤一般发生于40～50岁以后；

7、成软骨细胞瘤好发于长骨骨骺（骨骺闭合前）；

8、神经母细胞瘤骨转移多在10Y以下；

9、》40Y常见转移瘤和骨髓瘤；

10、骨肉瘤两发病高峰：10-20Y，>60Y。多发干骺端；

11、尤文肉瘤：多在20岁以前发病，长骨干多见。

6骨肿瘤-部位病名骨骺动脉瘤样骨囊肿、软骨母细胞瘤、透明细胞软骨肉瘤、巨细胞瘤干骺端骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、巨细胞瘤、单纯性骨囊肿干骺端移行部软骨粘液性纤维瘤、非骨化性纤维瘤、骨母细胞瘤骨干骨牙釉质瘤、Ewing肉瘤、恶组、骨髓瘤、原发性恶性淋巴瘤好发部位7骨肿瘤-好发部位巨细胞瘤好发于长骨骨端；软骨母细胞瘤好发于长骨成熟前骨骺；骨肉瘤好发于长骨干骺端；Ewing瘤好发于骨干；骨髓瘤发生于红髓部位之中轴骨；单纯性骨囊肿位于长骨中心位置；动脉瘤样骨囊肿、软骨粘液纤维瘤、非骨化性纤维瘤、巨细胞瘤多偏心生长；

8骨肿瘤-单发或多发骨肿瘤大都为单发病变。多发者常见于转移瘤和骨髓瘤。9骨肿瘤-病变的边缘生长慢的良性瘤边缘锐利，常有薄的硬化边，如骨囊肿、非骨化性纤维瘤等，如果不是菲薄边而是很宽的逐渐过度到正常骨之硬化带，这不是肿瘤而是炎症的特征；生长稍快的良性瘤，边缘清楚但无硬化，如巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿；

生长快具侵袭性者，边缘不清呈虫蚀状或渗透状，这对恶性瘤有定性意义。

10骨肿瘤-5、骨基质类型：

骨基质即肿瘤特征性的组织成分（包括类骨、骨、软骨、粘液和胶原物质等），X线通常只能显示成骨与钙化的软骨。

成骨者，良性表现为有规则性和结构性的骨小梁（骨纹理）;恶性表现为无结构的绒毛、棉团和云絮状高密度影，称为肿瘤骨，这是诊断骨肉瘤的重要依据。

软骨钙化则表现为爆米花、点状、弧状或小环状钙化，根据此表现可推断为软骨来源肿瘤。囊肿X线表现为无结构的透亮区（MRI可推断其成分）。

纤维组织、其它细胞成分、无钙化的软骨X线也不能显示。正常组织对肿瘤组织的破坏可出现修复反应，这种修复硬化改变是反应骨而不是肿瘤骨，二者意义不同。11骨肿瘤-6、破坏类型：

骨破坏不仅是肿瘤细胞直接作用，也有肿瘤增大压迫及正常破骨细胞破骨作用等综合因素的后果。破坏类型可反映肿瘤生长速度和方式，表现有地图状、虫蚀状和渗透状几种类型。

地图状为均匀一致破坏，边清楚，是慢性生长良性病变典型表现；

虫蚀状呈小的多发不规则葡萄状；

渗透状为不清楚细的斑点影。

后二者是生长迅速具侵袭浸润性生长特点的恶性征象。骨髓炎也可出现此征，要注意区别。12骨肿瘤-良性肿瘤恶性肿瘤生长特性膨胀性生长浸润性生长病变边缘边界清楚，有或无硬化边，骨皮质变薄边界不清呈虫蚀状、渗透状，骨皮质有侵蚀破坏内部结构有成骨者，良性可见有规则性和结构性骨小梁

恶性为无结构之绒毛。

骨膜反应常无，有亦为连续性较光整断续性软组织情况少有常有软组织块，边界不清，其内可见肿瘤骨或软骨。

生长速度常慢快转移无转移至肺或骨13骨肿瘤-特征临床表现骨样骨瘤：持续性定点压痛，夜间尤甚，水杨酸类药物可缓解。发生在脊柱和骨盆的肿瘤压迫神经常引起下肢放射性疼痛。恶性骨肿瘤大多疼痛明显，晚期多出现持续性剧痛。14骨肿瘤-1)常见中心性生长的骨中瘤部位

2,常见偏性心生长的骨肿瘤部位3,常见骨皮质肿瘤病变生长部位

15骨肿瘤-4,常见骨膜生长性病变生长部位

5,未成年骨常见骨肿瘤生长部位16骨肿瘤-

成年骨常见骨肿瘤生长部位

7,椎体骨肿瘤生长部位,恶性肿瘤大部分分布在椎体,良性肿瘤大部分分布在附件

17骨肿瘤-内生软骨瘤18骨肿瘤-19骨肿瘤-20骨肿瘤-骨肉瘤21骨肿瘤-22骨肿瘤-23骨肿瘤-软骨肉瘤24骨肿瘤-xx,M,15Y,左膝疼痛不适半月。临诊：骨囊肿？印象：1、动脉瘤样骨囊肿：2、骨巨细胞瘤？25骨肿瘤-26骨肿瘤-骨穿结果：软骨肉瘤。27骨肿瘤-28骨肿瘤-29骨肿瘤-30骨肿瘤-31骨肿瘤-32骨肿瘤-33骨肿瘤-34骨肿瘤-35骨肿瘤-骨巨细胞瘤36骨肿瘤-动脉瘤样骨囊肿上层：浆液性或新近出血的高铁血红蛋白；下层：陈旧性出血及含铁血黄素沉积。37骨肿瘤-非骨化性纤维瘤38骨肿瘤-内生软骨瘤39骨肿瘤-骨纤40骨肿瘤-骨

纤41骨肿瘤-42骨肿瘤-43骨肿瘤-骨样

骨瘤44骨肿瘤-骨骼良性肿瘤45骨肿瘤-一、骨瘤单发者仅发生在膜性成骨的骨骼；多发见于GardnerSyn，包括结肠多发性息肉、软组织肿瘤和骨瘤。

X线：致密型：圆形致密影，内部无骨性结构。海绵型：内部见松质骨结构。发生在副鼻窦的骨瘤多位于额窦、筛窦。鉴别：骨岛:多位于髓腔内，可增大。部分骨岛核素扫描有核素浓聚。46骨肿瘤-骨样骨瘤½发生在股骨、胫骨，位于长骨者多发生于骨干，脊椎多位于椎弓。典型表现：患肢疼痛，夜间或休息时加重，服用水杨酸类药物或活动后缓解。CT：首选。透亮区，》1/2瘤巢可出现钙化或骨化。髓腔内骨样骨瘤常见于股骨颈。

MRI：瘤巢T1WI呈低、等信号，T2WI据内部的钙化或骨化的程度而有所区别。鉴别诊断：

1、应力性骨折：多有长期劳损病史，好发部位，线状骨折线；

2、Brodi骨脓肿：多发生干骺端，破坏区内无钙化，CT（C+)瘤巢强化。47骨肿瘤-成骨细胞瘤良性骨母细胞瘤，良性侵袭性病变；好发10-20Y，多发脊椎横突、棘突，发生于干骺端或骨端，多不侵犯骨骺。X-Ray：多见于颈椎横突或棘突。囊状膨胀性骨质破坏，边界清，内散在斑片状骨化影。MR:T1WI骨样组织呈低信号，T2WI高信号。鉴别诊断：1、骨样骨瘤：病灶大小及瘤巢的显示是主要依据，骨样骨瘤多<15mm，周边骨质增生硬化更明显；2、骨巨细胞瘤：呈膨胀性骨质破坏与骨干长轴垂直，周围无骨质增生硬化，无骨膜反应。48骨肿瘤-骨软骨瘤又称骨软骨性外生骨疣，在骨表面覆以软骨帽的骨性突出物。可发生于任何软骨内化骨的各骨分类：以单发多见；多发者有遗传性，常引起骨骼发育障碍、骨骼畸形，又称遗传性多发性外生骨疣。MR：软骨帽信号似透明软骨，其显示意义动态观察软骨帽的变化。骨软骨瘤若出现以下征象，应高度怀疑恶变可能：

1、肿瘤表面钙化带中断、不连；2、软骨帽明显增厚（儿童>20mm,成人30mm）或出现软组织肿块；3、钙化带密度减低、边缘模糊、局部骨皮质破坏和出现骨膜反应；4、软组织内出现斑点状或低密度钙化坏；5、流体内有瘤骨形成。鉴别：骨旁骨瘤、皮质旁骨肉瘤、皮质旁软骨瘤。均无和母骨相通的髓腔和相延续的骨皮质。随访：监测或术后随访，常采用X线平片足够。若怀疑恶变，宜行MR检查。49骨肿瘤-软骨瘤可发生于骨髓腔、骨皮质、骨膜下或软组织内。内生软骨瘤（髓腔内）；外生软骨瘤（皮质骨或骨膜下）；单发和多发；

多发性内生软骨瘤合并骨骼发育畸形者称Ollier病；多发性内生软骨瘤合并肢体软组织血管瘤者称Maffucci病。50骨肿瘤-单发性内生软骨瘤多发生于短管状骨。孤立性（1/2）X线：指趾骨的，多位于近端和中段，呈囊性膨胀性、偏心性生长，可有硬化边，内缘多成弧状或不规则状，透亮区内见斑点状、环状或半环状钙化，多无骨膜反应，软组织无肿胀。CT：髓腔内见软组织肿块，骨皮质膨胀、变薄，常无中断（骨梗的髓腔内钙化）；MR：鉴别：1、骨囊肿；2、骨巨；3、短管状骨骨结核（骨气臌）：骨皮质不完整、骨膜反应、周围软组织梭形肿胀、瘤区内无钙化。51骨肿瘤-52骨肿瘤-成软骨细胞瘤多见于10-20Y，股骨、胫骨和肱骨多见。X线：多位于骺板软骨闭合前的骨骺部。呈圆形或类椭圆形透亮区，单房或多房溶骨性破坏，周围见硬化边，病灶如发现斑点状或半环状钙化影可确诊。MR：无特异性。STIR显示肿瘤在骨髓内外的真正范围作用较大。鉴别：1、骨巨；2、骨骺和干骺结核；（骨膜反应和沙砾样死骨，周围骨质疏松）3、内生软骨瘤。53骨肿瘤-软骨粘液纤维瘤好发于长骨干骺端或骨端。X线：干骺端或骨端椭圆形偏心性骨质破坏，其长轴与骨干长轴一致，呈蜂窝状，周围骨壁增生硬化。CT：平片所见的蜂窝状及骨梁影，实际是骨嵴的复合体。（肿瘤呈分叶状压迫髓腔侧骨皮质形成骨嵴）MR：无特异性。鉴别：1、骨巨；2、骨囊肿；3、成软骨细胞瘤。54骨肿瘤-非骨化性纤维瘤纤维性骨皮质缺损：局限于骨皮质内，仅引起骨皮质轻度缺陷者；自限性非骨化性纤维瘤：病灶持续增大累及髓腔，引起临床症状。好发于干骺端X线：骨干一侧骨皮质内或紧邻皮质下，单或多房状透亮区，周围薄层硬化带，长轴平行于骨干。CT：中等密度。C+无强化；MR：T2WIT1WI均为等低信号。55骨肿瘤-骨化性纤维瘤*好发11-30Y，最常累及颌骨。X线：位于骨皮质内，偏心性椭圆形透亮区，周围硬化边，无骨膜反应。位于胫骨者多位于骨干，致胫骨前弯和前侧凸畸形。鉴别：颅面骨骨纤：发生于颌骨者多表现硬化型，X线骨硬化中有骨密度减低区。*大片骨密度减低区，内见斑片状高密度骨化影。56骨肿瘤-骨内韧带状纤维瘤（DF）最常发生在长骨干骺端和颌骨，10-30Y；局部侵袭性生长和复发，但不发生转移。X线：圆形骨质密度减低区，轻度膨胀，，无明显骨膜反应。57骨肿瘤-血管球瘤¾的血管球瘤发生在指骨末节，平均40YX线：发生在指骨末节囊状透亮区58骨肿瘤-骨血管球瘤是由骨内血管球所发生的良性肿瘤。原发于骨的血管球瘤很少见。血管球主要分布在指（趾）末端的甲床内，也见于足底、耳廓、鼻和臀部等处。发生在软组织的血管球瘤可侵蚀骨组织。3/4的血管球瘤发生于指骨末节，好发13-50Y。临床：局部疼痛、触痛及对温度敏感，尤其对冷甚于热，触及时痛感强烈。病理：溶骨性，d<1cm，边界清，无明显包膜。切面质软，呈红色或粉红色，似肉芽组织，骨皮质变薄，但无骨膜反应。影像学表现：发生在指骨末节的囊状透亮区，有薄的硬化边，瘤体增大可呈偏心性突破骨皮质，周围软组织肿胀，但无骨膜反应。59骨肿瘤-60骨肿瘤-骨肿瘤样病变一、骨纤维异常增殖症；二、骨囊肿；三、动脉瘤样骨囊肿；61骨肿瘤-骨纤维异常增殖症（48%）又称骨纤维结构不良，原因不明的良性骨病变。分类：单骨型和多骨型。AlbrightSyn：女性多骨受累合并皮肤色素斑、性早熟等内分泌表现。发病高峰：10-30Y，长管状骨以股骨、胫骨好发，扁骨以颌骨、肋骨好发。62骨肿瘤-影像学表现X线：侵犯大部或全部长骨的多骨型骨纤常具有较典型的X线表现。四肢躯干骨的典型X线表现分为四种：毛玻璃样改变、囊状骨破坏、丝瓜瓤样改变和虫蚀样骨破坏颅面骨骨纤主要表现外板和板障的骨质膨大、增厚和囊状改变。鉴别：1、孤立性骨囊肿；2、内生软骨瘤；3、非骨化性纤维瘤。63骨肿瘤-骨囊肿11-20Y，肱骨和股骨近端。X线：骨干或干骺端囊状膨胀性透亮区，周围硬化环，沿骨干纵轴发展。多呈单房。“骨片陷落征”。鉴别：1、骨巨；2、动脉瘤样骨囊肿。64骨肿瘤-动脉瘤样骨囊肿位于脊柱，多发生于颈及下胸椎附件。大多以受累骨突起为首发症状。X线：长骨干骺端，膨胀性、溶骨性改变，呈蜂窝状，骨壳；可分为中心性（皂泡、蜂窝状）、偏心型（吹气球状改变）和骨旁型；MR：液-液平面征象鉴别：1、骨巨；2、骨囊肿。65骨肿瘤-66骨肿瘤-骨巨细胞瘤发病年龄20-40Y，股骨下端、肱骨上端和腓骨上端多见X线：长骨端偏心性溶骨性病变，典型者（“肥皂泡状”<1/3，其内是否出现分隔，反映其在不同时期表现）14.5%的巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿。CT：膨胀性分房的低密度区，可合并出血、坏死、囊性变。核素显像其为核素浓集，周边密度略高于中心区。鉴别：1、棕色瘤；2、巨细胞反应性肉芽肿；3、动脉瘤样肉芽肿。67骨肿瘤-XX,M,26Y,右肱骨近端低密度，临诊骨囊肿。68骨肿瘤-69骨肿瘤-骨肉瘤（两高峰10-20Y，>60Y）原发性<20Y,四肢长管状骨干骺端，继发性好发扁骨。一、普通型中心性骨肉瘤：》1/2骨母细胞型，骨质增生硬化，瘤骨形成；1/4软骨母细胞型，瘤软骨；其余哼纤维细胞型，溶骨性破坏。核素扫描目的跳跃性病灶及全身其他部位的转移。二、低度恶性骨肉瘤：X-Ray膨胀性骨质破坏区，内见骨嵴。较少发生病理性骨折。三、血管扩张型骨肉瘤：恶性程度高。X-Ray大片状或地图样溶骨性骨质破坏，可穿破皮质形成Codman三角和软组织肿胀。无肿瘤骨、无骨质增生硬化。四、圆形细胞骨肉瘤五、继发性骨肉瘤；六、多中心性骨肉瘤；七、骨旁骨肉瘤；鉴别：1、骨岛；2、急性化脓性骨髓炎；3、软骨肉瘤；（发病年龄大，髓腔膨胀性改变，骨膜反应多见）；4、疲劳性骨折；5、骨化性肌炎和外伤后血伤机化。70骨肿瘤-71骨肿瘤-72骨肿瘤-73骨肿瘤-软骨肉瘤40-60Y，四肢长骨、骨盆、肩胛骨；其肿瘤细胞可分泌高水平绒毛膜促性腺激素。一、中央型：股骨两端、肱骨近端，距中轴骨越近肿瘤恶性程度越高。晚期易侵犯静脉。X-Ray骨破坏和瘤软骨钙化。CT：C+病变强化程度较轻。二、外周型：多见于多发性骨软骨瘤级单发性骨软骨瘤恶变。骨软骨瘤的软骨帽厚约2cm常提示恶性为软骨肉瘤。鉴别：1、良性软骨瘤；2、骨梗死（好发肱骨上端内侧，钙化位于病变外周）；3、皮质旁骨肉瘤；4、骨软骨瘤；5、软骨母细胞瘤。74骨肿瘤-恶性纤维组织细胞瘤好发40-70Y，累及长骨干骺端。X-Ray：虫蚀状或弥漫性溶骨性骨质破坏75骨肿瘤-Ewing肉瘤多见于5-30Y。以股骨与胫骨最常见，多发于骨干。X-Ray：主要征象：髓腔骨质破坏、骨膜反应、软组织肿块等。骨膜反应可为葱皮状（1/4），日射状或Codman三角。MR：骨干不均匀长T1长T2信号。鉴别：1、急性骨髓炎；2、转移性神经母细胞瘤；3、骨淋巴瘤。4、骨干结核（髓腔呈梭形膨胀，内见沙砾状死骨，骨膜反应呈层状）；5、应力性骨折。76骨肿瘤-骨髓瘤多见于40-70Y，好发于含有红骨髓的骨骼。40%的骨髓瘤出现本-周蛋白尿。X-Ray：骨质正常型、骨质疏松型和骨质破坏型。MR：检测非分泌型骨髓瘤。具有定性及定量分析的MRI对骨髓瘤的随访意义十分重大。鉴别：1、老年性骨质疏松；2、甲旁亢；3、椎体压缩性骨折；4、转移性骨肿瘤。77骨肿瘤-骨恶性淋巴瘤原发于NHL。继发直接侵犯或骨转移。很少累及手足骨。》1/2发生在下肢，股骨及骨盆多见。NHL：X-Ray：弥漫性溶骨性骨质破坏，呈虫蚀状，骨膜反应少。局部软组织肿块。易病理性骨折。HL：侵犯骨骼典型表现“象牙椎”。鉴别：1、Ewing肉瘤；2、嗜酸性肉芽肿（青少年，颅骨、颌骨、脊椎级长骨多见）3、神经母细胞瘤转移。78骨肿瘤-石骨症大理石骨、全身性（泛发性）骨硬化症、全身性脆性骨硬化和粉笔骨。X-Ray：全身骨骼（包括骨骺）普遍性密度增高，但非均匀性。“骨中骨”（指（趾）骨两端可出现两个锥形致密区，锥形的尖端指向骨干中段）。椎体呈“夹心蛋糕样”，椎间盘常不受累。颅骨普遍性密度增高，以颅底硬化为著。79骨肿瘤-骨蜡泪样病罕见的局限性骨质硬化疾病。X-Ray：病变发生于长骨骨干和干骺端的骨内和骨皮质外。病变常侵犯单侧肢体。骨内的病变：沿长骨长轴走行的不规则条索状骨硬化，边缘不规则。骨外病变：骨皮质外不规则性骨硬化。分布的规律：多数病变沿四肢神经核大血管的走行分布。Eg：上肢病变侵犯肩胛骨腋窝缘和肩胛盂，然后沿肱骨大小结节间下降。至肱骨髁，病变分两路下降：桡侧病变沿肱骨外髁下行，累及桡骨和第1、2掌骨和指骨，而肱骨内髁、尺骨及尺侧其余掌指骨正常；与此相反，尺侧病变仅累及肱骨内髁、尺骨及第3、4、5掌指骨。以桡侧病变多见。80骨肿瘤-81骨肿瘤