骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗课件

骨、软组织恶性

肿瘤的介入治疗上海中山医院放射科颜志平骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗骨、软组织恶性肿瘤占全身恶性肿瘤1-2%，发病年龄较小，恶性程度高。单纯手术、化疗和放疗5年生存率低于20%。综合治疗可达60-80%，大剂量化疗的副反应大。20世纪70年代起，TAI+TAE与全身化疗的结合，已逐渐成为术前、术后综合治疗的重要组成部分。介入治疗还用于并发症及转移性骨肿瘤的治疗。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗一、动脉灌注化疗

TransarterialInfusioon,TAI骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗动脉灌注化疗的优点-1局部肿瘤组织浓度↑，全身体循环浓度↓。一定范围内,药物对肿瘤细胞的杀伤作用呈浓度依赖性,即局部药物浓度增加1倍,杀灭肿瘤细胞的数量可增加10倍左右。局部浓度较静脉给药高2～6倍,减少了抗癌药物与血浆蛋白的结合,增加用以穿透肿瘤细胞膜的药物梯度,提高了药物的抗癌效能。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗动脉灌注化疗的优点-2≻2/3药量在靶器官内，≺1/3其他部位。全身不良反应明显降低，局部脏器反应相对较重。化疗剂量可以大大提高。疗效明显提高，ADM、BLM、MTX、5-FU疗效分别为全身用药的2.10、2.50、4.17、22.67倍。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗动脉灌注化疗的优点-3控制肿瘤边缘区的生长，减少肿瘤边缘因手术易发生种植的危险；术前作为体内抗肿瘤药敏试验，有助于术后化疗药物的选择；控制肿瘤生长，减少手术出血；提高手术切除率和保肢率；有时间准备人工关节和其它代替物；可能提高生存率。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗（二）临床应用动脉灌注化疗适用于各种原发和继发性恶性骨、软组织肿瘤。无绝对禁忌证。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗1．插管（1）血管造影器械：DSA介入器械：穿刺针、导丝(直头、“J”形导丝)、导管(Cobra导管、MPA导管、VER导管等)、导管鞘等。手术包：刀片、巾钳、血管钳、500ml量杯1只、小碗2只、小碟1只、40ml量杯2只、手术衣、腹单包等。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗1．插管（2）术前准备：碘过敏试验、备皮、填好手术志愿书、术中带药：造影剂，化疗等。支持治疗以使其处于较好的状态。应让患者及家属知道术中及术后的反应，在心理上有足够的准备。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗1．插管（3）经皮穿刺

插管与Seldinger技术穿刺点：股动脉、桡动脉。股动脉穿刺有逆行及顺行两种，下肢病变两者均可。局麻应深至动脉前壁，小切口并穿刺，成功后，进导丝并更换导管鞘再进导管。顺行穿刺时其穿刺点应在股总动脉，进导管导丝时应注意避免入股深动脉。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗1．插管（4）选择性造影Cobra导管行，根据操作者及动脉走行方向而定选择导管，宜选择F5甚至F4导管。造影剂的注射速率及量应根据所选择插管的动脉粗细情况而定。导管置于供血动脉干造影，了解肿瘤的部位、大小、轮廓，特别是肿瘤供血动脉的数目、供血程度、有无动静脉瘘等。

骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗（5）血管造影表现-1

①供养动脉及分支增粗扭曲，多源性，来源更多，多支动脉。供血动脉干本身并不是终末动脉。这些特点限制了动脉栓塞治疗的效果。②肿瘤血管，为瘤区内紊乱、管腔粗细不均的新生血管，“肿瘤湖”，以骨肉瘤为最典型。有的表现为则表现为细小、紊乱、增多的新生血管如软组织恶性肿瘤。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗（5）血管造影表现-1③肿瘤染色，与造影剂积聚在肿瘤的间质间隙及滞留在肿瘤血管有关。④动-静脉瘘，骨肉瘤表现尤为突出。⑤动脉拉直、移位、扭曲，肿瘤推压。⑥肿瘤包绕动脉征，管壁僵硬、狭窄及不规则，用扩血管药不能缓解。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗CDY，左股骨下段骨肉瘤，动脉造影及碘油平片骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗CL6978，左股骨下段骨肉瘤，动脉造影。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗ZZM5666，右股骨上端骨肉瘤，动脉造影示粗大肿瘤血管骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗CYC4965，右股骨上段骨肉瘤，动脉造影骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗ZJS4282，左股骨骨肉瘤骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗GTL3487，脊索瘤术后复发。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗ZML脊索瘤，肠系膜下动脉参与供血骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗LML6578，骶骨脊索瘤，骶中动脉、双侧髂内动脉供血。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗GRH，右胫骨纤维肉瘤。动脉造影见增多纤细的肿瘤血管。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗XL4719，左胫骨软骨肉瘤骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗LZ3235，会阴部横纹肌肉瘤骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗MWH3820，左足底横纹肌肉瘤，PCS骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗CZH7511，盆腔恶性间皮瘤。主要供血动脉来自肠系膜下动脉的直肠上动脉。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗DYK5225，右上肢恶性血管外皮瘤截肢术后复发，动脉造影。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗QQY4823，左髂骨恶性肿瘤骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗ZRL6565，肝MTL4转移，腰动脉造影骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗WQM，5542，左肱骨头转移瘤骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗2.灌注化疗药根据结果将导管头端置于最合适的位置，通常是最近肿瘤的供血动脉，进行动脉内灌注化疗药物。动脉灌注化疗的方法骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗2.方法1：药物大剂量冲击疗法最常用，one-shot1个月后重复。常用药物顺铂80-120mg，阿霉素40-60mg，VCR1-2mg，MTX1-2g，CTX1000g，2-3种药物联合使用，根据情况调整剂量。一次插管一个疗程，可造影观察肿瘤血管及肿块的变化情况，以了解化疗效果。毒副作用大，注意保肝、保肾治疗。硫代硫酸钠、CF可缓解毒副反应。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗2.方法2：导管药盒（PCS）灌注法将PCS的导管保留于靶血管内,将药盒埋于胸部或下腹部皮下，通过药盒注射药物可进行定时冲击性化疗或持续性化疗。保留动脉灌注通道，可随时进行灌注。但导管较细，经PCS做DSA动脉造影了解治疗效果时，可能会有影响。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗2.方法3：保留导管定时灌注法导管插入靶血管后保留导管定时进行药物灌注化疗。疗程的时间必须等于或长于肿瘤的倍增时间。持续小剂量灌注或隔日交替用药。一次插管后保留导管，多次灌注，至1个疗程结束。导管难护理，限制使用。改良法：留管3-5天，每天灌注药物。动脉血供不丰富的病灶，如软组织肿瘤。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗2.方法4：经皮穿刺区域性

动脉内直接注射化疗药物法在瘤体两侧预置气囊止血带，经皮穿刺患侧股动脉后，远端气囊充气加压并开始注入药物，后近端气囊迅速加压阻断血流20分钟。稀释的氮芥10mg或CDDP30-70mg，注射1-6次，间隔1周。安全可靠，操作简单，经济实惠。但不能进行造影观察及超选择性注药，只能用于下肢恶性肿瘤动脉插管化疗的补充及辅助治疗。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗2.方法5：肢体区域隔离灌注化疗利用体外循环的技术对肢体恶性肿瘤行区域隔离灌注化疗，插管与体外循环机连接，使用化疗药物对患肢进行循环灌注。可加温至42°左右，持续时间60分钟。药物不进入体循环，全身毒性极小，药物用量可达到极量，从而提高疗效；但操作复杂，下肢正常组织结构的毒害作用较大，应用受限制。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗（三）疗效评价-1TAI短期疗效是肯定的：（1）临床症状改善；（2）碱性磷酸酶下降；（3）影像学检查见新生骨化、肿块变小、边界变清、包膜形成等；（4）血管造影见肿瘤血管减少、消失，紊乱血管改善，供血动脉干变细，肿瘤染色变淡，瘤体变小等；（5）同位素骨显像见肿瘤区放射性物质浓度变淡；骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗（三）疗效评价-2（6）组织病理学检查见灌注化疗后的肿瘤内许多小血管内皮变形、坏死，进而使血管狭窄、闭塞，致肿瘤组织缺血坏死，镜下可见细胞核破坏，异常的有丝分裂减少或消失，肿瘤细胞肿胀等改变。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗（三）疗效评价-3Jaffe应用术前TAI综合性治疗方案，骨肉瘤5年生存率达60-80%，80%以上为保留肢体的外科手术。Carrasco：115例骨肉瘤行术前动静脉化疗，大剂量TAI顺铂120mg-150mg/m2,58%的病例90%达肿瘤坏死；4年生存率为91%。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗（三）疗效评价-41990年GOP随机分组比较TAICDP与静脉术前化疗（MTX，ADM，CDP）治疗骨肉瘤，发现前者并不优于后者。意大利Rizzoli儿童骨病研究所2001年临床随机对照研究在大剂量MTX、ADM和IFO化疗的同时，CDP的动脉内化疗与静脉内化疗的效果无统计学差异（81%：71%）。从总体治愈率和保肢手术比率来看，TAI疗效有待进一步评价。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗（三）疗效评价-5TAI能使肿瘤中的药物浓度增高，对肿瘤的作用增大，有利于实施保肢手术，增加适合行保肢手术患者的数量。TAI同时进行栓塞减少术中出血。对不能手术或术后复发者，TAI能有效地缓解症状，减轻患者的痛苦、改善生存质量。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗二、经动脉栓塞治疗

（TransarterialEmbolization，TAE）通过选择性血管插管，栓塞肿瘤的供血动脉及肿瘤血管，使其缺血坏死、缩小。良性骨肿瘤单纯栓塞可达到微创治愈，恶性骨、软组织肿瘤往往结合TAI，施行化疗栓塞，可以缓解症状，减少术中出血，利于手术保肢和姑息治疗。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗1．栓塞材料-1明胶海绵、不锈钢圈、PVA、无水乙醇、碘油等。根据栓塞剂的特性和栓塞治疗的目的而定。术前：明胶海绵；介入治疗为主：明胶海绵和钢圈、PVA、无水乙醇等永久性栓塞材料。PVA：曾经是公认的首选栓塞剂。疗效好，几十年应用经验。易聚合成块，栓塞较近端，有时会堵塞导管。多选用直径为300～500

。碘油能进入肿瘤区的微小血管内，有利于防止微循环水平上的侧枝循环形成，造成肿瘤组织完全坏死。与化疗药物混合，形成化疗栓塞。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗栓塞用不锈钢圈，注意其所带的织物骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗1．栓塞材料-2-新栓塞剂

微球：推广使用，不易粘合，能至更远端的血管，能栓塞更细的血管，故可用500～700

。Embosphere及ContourSE微球（FDA认可），表阿霉素微球、KMG及Y90或P32玻璃微球等。另外还有中药类血管栓塞剂，如白岌、鸦胆子油微囊等。使用时注意合法、合理。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗Embosphere微球与PVA微粒骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗合理欧乃派克(300):生理盐水=1:0.4造影剂过多生理盐水过多骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗2．临床应用进展及疗效评价用于良性肿瘤的微创治疗，如骨血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤、幼年性血管纤维瘤等，部分较小肿瘤甚至可完全治愈。有认为只适用于肿瘤巨大需行瘤段截除、血供丰富估计出血较多的肿瘤，如破坏范围较大的动脉瘤样骨囊肿和骨巨细胞瘤。部分骨巨细胞瘤短期疗效肯定，长期随访(10年-20年)有半数复发或肉瘤变。恶性肿瘤的栓塞主要为减少术中出血，增加手术切除率。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗临术应用最多的是对恶性肿瘤的化疗栓塞。

（1）术前化疗栓塞，各种恶性骨、软组织肿瘤。可减轻症状，缩小肿瘤，促使假包膜形成，减少术中出血，提高保肢手术成功率、减少局部复发、最大限度保留肢体功能。骨盆、骶尾部肿瘤、头颈部肿瘤及其它脊柱肿瘤因部位深而且供血丰富尤其适合术前化疗栓塞。对骨转移瘤进行积极的化疗栓塞，疗效非常明显。可同时也可单独介入治疗转移灶。

（2）姑息治疗，对不能手术或拒绝手术者，化疗栓塞可限制肿瘤的生长，减轻症状，缓解对化疗、放疗等治疗无效的顽固性疼痛，提高病人的生存质量。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗CSH，左胫骨骨肉瘤，平片，动脉造影，碘油平片骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗SMY4341，左胫骨骨肉瘤，介入治疗碘油沉积良好。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗WC右股骨下端骨肉瘤，行TAI+TAE，碘油沉积良好，一周后平片复查，肿瘤明显缩小。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗XHM左胫骨上端骨肉瘤，平片，动脉造影见明显动静脉瘘，碘油平片见碘油在静脉内骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗JXY脊索瘤，动脉造影及碘油平片骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗LYP骶骨巨细胞瘤III级骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗ZLP4735，骶骨脊索瘤双侧髂内动脉供血，TAE碘油沉积可骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗ZSP544378，骶骨脊索瘤行介入治疗，1周后平片随访肿瘤缩小。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗ZL6093，肝MT左肩胛及髂骨转移行介入治疗骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗XDY3718，肝MT右肩胛骨转移行介入治疗骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗3．栓塞并发症及其防治-1栓塞后综合征，病变部位疼痛加重、肿胀、不同程度的发热等，2天-5天缓解。严重有异位栓塞、血栓形成和局部皮肤缺血坏死。误栓根髓大动脉（Adamkiewicz动脉）所致的脊髓损伤。自主动脉T5-L2，脊髓T8至圆锥主要供血动脉，80％来自左侧，75％位于T9-T12之间，15％位于T5-T8之间，10％位于L1-L2之间。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗Adamkiewicz动脉：T10肋间动脉、L1腰动脉造影及CTA重建骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗3．栓塞并发症及其防治-2熟悉栓塞部位的血管解剖，选择合适的导管和栓塞剂，操作要轻柔、熟练，掌握注射压力，严密监视，以防栓塞剂返流。肿瘤供血血管伴存大量分支分布者，勿注入大量的栓塞剂，以免引起局部皮肤的缺血坏死。骨盆区域较安全，四肢区域栓塞后并发症较多。栓塞治疗结束后要密切观察肢体血供、感觉和运动情况，以便早发现，及时处理。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗

3．栓塞并发症及其防治-3减少TAE并发症的原则：（1）导管要到位，必要时可使用微导管。（2）选用合适的栓塞剂及用量。（3）速度要慢，据肿瘤血供决定速度。（4）栓塞肋间动脉、腰动脉、支气管动脉、甚至左侧膈下动脉等可能累及Adamkiewic动脉的做DSA造影，有疑问放弃栓塞治疗。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗三、非血管介入治疗骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗（一）经皮椎体成形术

(PercutaneousVertebroplasty,PVP)经皮穿刺病变椎体注入骨水泥，固化病灶、稳定椎体和缓解疼痛的目的，不影响术后放疗。1987Galibert1例颈2椎体血管瘤PVP疼痛缓解。1989Kaemmerlen16/20例脊椎转移瘤PVP疼痛缓解。90年代后PVP渐应用于临床，取得了满意效果。骨质疏松症、骨血管瘤及恶性肿瘤引起的疼痛或椎体压缩骨折，有认为无症状也应PVP以巩固椎体。无绝对禁忌证，相对禁忌证为出凝血功能障碍、椎体后缘骨质破坏严重骨水泥易漏溢以及高龄心肺功能受限不能耐受手术者。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗PVP疗效PVP镇痛效率高，在75-100%之间，良性病变可即时显效，1-72H内止痛，疼痛缓解时间可达6个月以上。PVP后未发现椎体进一步压缩或塌陷的病例。局部姑息性治疗，减轻疼痛，提高活动能力，防止因骨折、滑脱导致截瘫等更严重的神经损害。配合局部放疗及化疗栓塞以阻止肿瘤的继续生长。PVP还可携带抗肿瘤药物进入椎体。POP应用于髋、肩、膝关节及长骨等处的溶骨性或转移性病变，国外学者经皮髋臼成形术做了不少研究，取得了良好的临床效果。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗PVP并发症骨水泥聚合产热引起炎症反应所致发热和疼痛，术后2-4天给予抗炎药物可有效缓解。骨水泥漏入椎体周围毗邻结构而引起的脊髓、神经根压迫症状，严重者行椎板切除减压。神经并发症并不常见，多数仅需保守治疗，仅2%需手术处理。如Chiras等治疗258例患者，仅1例脊髓压迫急诊椎板切除减压术，13例神经根疼痛仅3例需手术减压。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗TZW6125，L1侵袭性血管瘤行PVP。右髂骨转移行TAI+TAE，后右行右髂骨POP。骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗肝MT腰2转移，PVP骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗L2转移行双侧PVP骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗肝MT髂骨转移，行POP骨、软组织恶性肿瘤的介入治疗（二）经皮肿瘤切除术小骨样骨瘤等难以精确定位，为确保疗效需做较大范围的骨组织切除，具有潜在骨折危险。经皮切除法：在CT引导下先行经皮穿刺活检，继而通过活检针置微型钻头于瘤巢内，对病灶进行钻切，也可将射频电极置入瘤巢内，利用射频产生的热量来破坏肿瘤组织，取得了良好效果。激光等热凝固术，适应证为骨样骨瘤、软骨母细胞瘤。热凝固术对溶骨性转移瘤的止痛效果良好，Parlier-Cuan195例骨样骨瘤中，成功率92.3%