肺栓塞的治疗及护课件

肺栓塞的治疗及护理定义：肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循和呼吸功能障碍为主要临床和病生理特征的临床综合症．当栓子为血栓时，称为肺血栓栓症ＰＴＥ．发生肺组织坏死者为肺梗塞ＰＩ，堵塞两个肺叶动脉以上者为大面积肺栓塞．．肺栓塞的治疗及护

病因一血栓１与深静脉血栓形成ＤＶＴ是一种疾病过程在不同部位，不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症ＶＴＥ，目前占西方国家死亡率第三位仅次于肿瘤和心梗，我国近年来发病率呈上升趋势．静脉血栓形成主要因素：１下肢静脉血液淤滞和缓慢．２血液高凝状态．３血管壁损伤，好发于静脉窦瓣．２右房和室附壁血栓，如风心病，心内膜炎二非血栓性栓子：脂肪，羊水，空气．肺栓塞的治疗及护危险因素一遗传性因素：纤溶机制的先天性缺陷（S;C蛋白缺乏）二高危因素：１长期卧床置动２大手术后３有血栓性静脉炎，静脉曲张史．４创伤如骨折，大面积烧伤，软组织损伤．５恶性肿瘤６妊娠．三一般危险因素：１肥胖２患有心血管疾病．３高龄４大量吸烟５使用ＰＩＣＣ６人工假肢植入７口服避孕药肺栓塞的治疗及护发病机制下肢静脉血栓形成－血栓脱落－上行至肺动脉－ＰＴＥ－引发神经体液因素作用－呼吸循环功能改变一对呼吸功能影响：１通气／血流比例失调，死腔大２肺不张，低氧３肺梗死二对循环功能的影响：１肺动脉高压和右心功能障碍－急性肺心病２左心功能障碍－ＢＰ下降－休克３冠脉灌注下降－心肌缺血－心绞痛主要死亡原因为右心衰竭，复发性肺栓塞及慢性肺动脉高压。肺栓塞的治疗及护临床表现（多样化）决定于堵塞的范围，速度，原心肺功能状态及肺血管内皮的纤溶活性等。1，急性-肺心病：突发呼吸困难，紫绀，濒死感，低血压，休克，右心衰等。见于栓塞在两个肺叶以上的患者。2，肺梗死：突然气短，胸痛，咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。3，不能解释的呼吸困难：栓塞面积较小，提示死腔增加的唯一症状。4，慢性反复发作的肺血栓栓塞：发病隐匿，缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类肺栓塞的治疗及护症状和体征---非特异性症状1，呼吸困难（90%）尤以活动后明显2，胸痛（88%），多数为胸膜炎性胸痛－栓塞靠近胸膜，少数为心绞痛发作－冠脉血流减少3，咯血（30%),痰中带血。4，惊恐（55%）5，咳嗽咳痰（50%）6，晕厥（13%）其中呼吸困难，胸痛，咳血称为典型肺梗死三联症（临床不足1∕3）体征．一般体征：发热，呼吸促，心率快，紫绀等１呼吸系统：气促，发绀，肺部可闻及哮鸣音及细湿罗音．肺不张及胸腔积液则出现相应体症２循环系统：颈静脉充盈或异常搏动，ＨＲ增快，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区收缩区杂音，严重时ＢＰ下降，休克．3深静脉血栓形成的表现：如ＰＥ继发于下肢深静脉血栓形成，则患肢肿胀，周径增粗，疼痛，压痛，皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重．．肺栓塞的治疗及护诊断依据一实验室检查１动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症，肺泡－动脉血氧分压差增大．２血浆Ｄ二聚体测定－ＰＥ初筛指标，急性ＰＥ，Ｄ二聚体升高；若含量＜５００ＵＧ／Ｌ基本排除ＰＥ．二影象学检查１放射性核素肺通气／灌注扫描（ＥＣＴ）通气扫描正常，而灌注呈典型缺损，高度怀疑PE；两者均正常可排除。２强化ＣＴ－金标准（半月形，环形缺损-附壁血栓）３超生心动图三心电图异常ＳＴ－Ｔ段改变．四双下肢静脉彩超肺栓塞的治疗及护急性肺栓塞的治疗1原则：渡过危急期，缩小或消除血栓，缓解栓塞引起的心肺功能紊乱，防止再发。

一般处理：１收入监护病房，监测基础生命体症，心电图，血氧饱和度，血气，血常规及凝血功能．２绝对卧床休息２－３周．３胸痛者给予镇痛剂４应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和ＰＥ合并肺感染．５保持大便通畅嘱其勿用力．６心理护理提供安全感减轻恐惧．二呼吸循环支持：１氧疗，当动脉血氧分压＜６０ＭＭＨＧ应予面罩或高频吸氧。２右心功能不全－小计量多巴酚丁胺３.５－１０ug／kg∕min，ＢＰ低－多巴胺５－１０ug／kg∕min。维持ＢＰ＞９０mmhg，尿量＞50ml／h迅速纠正引起低血压的心律失常，如房颤。肺栓塞的治疗及护急性肺栓塞的治疗3

抗凝治疗（预防新血栓形成）禁忌；活动出血，凝血功能障碍，严重高血压。１肝素，首剂负荷量８０ＩＵ／ＫＧ或３０００～５０００ＩＵ静注，继而１８ＩＵ／ＫＧ／小时持续静点，并根据ＡＰＴＴ调整用量，使ＡＰＴＴ达到对照值的１.５～２.５倍，每４～６小时测一次２低分子肝素，速碧林，０.４－０.６ＭＬ（ＬＭＷＨ）根据体重给药，每日一到两次ＩＨ注射，连续使用５－１０天．３华法林，在肝素开始应用48小时加用华法林口服(至少重叠4天），２.５～５ＭＧ／ＱＤ．由于华法林需数天才能发挥作用，因此应连续两天监测ＰＴ延长至正常值的１.５～２.５倍，ＩＮＲ达到２.０～３.０可，停用肝素，单独用华法林并根据ＰＴ－ＩＮＲ调节剂量，连续３～６个月．放置腔静脉滤器为预防再栓塞，可根据ＤＶＴ的部位放置下腔静脉或上腔静脉滤器，置如入后长期口服华发林抗凝，定期复查滤器．．／肺栓塞的治疗及护急性肺栓塞的治疗２四溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织灌注，降低病死率和复发率，时间窗为１４天以内．适应症：１大面积ＰＥ；２ＰＥ伴休克；３原有心肺疾病的次大面积ＰＥ引起循环衰竭者．绝对禁忌症：１活动性胃肠道出血；２近期自发性颅内出血；相对禁忌症：１近期大手术；分娩；胃肠道出血，严重创伤；重度高血压200／110mmhg；严重肝肾功能不全等．方案１：尿激酶ＵＫ负荷量４４００iu／kg，静注１０分钟，随后以２２００iu／kg持续静滴１２h或以２００００ＩＵ／kg剂量持续２h．方案２：重组组织型纤溶酶原激活剂ＲＴ～ＰＡ，５０～１００mg，２５mg／h静脉点滴．溶栓治疗前查血常规，凝血功能，溶栓中密切观察出血倾向；结束后，每２～４小时测定ＰＴ或ＡＰＴＴ，当降至正常值的２倍时，开始肝素治疗．肺栓塞的治疗及护慢性栓塞性肺动脉高压的治疗肺动脉高压：肺动脉收缩压大于30mmhg或肺动脉平均压大于20mmhg1华法令抗凝6个月或终生抗凝2钙离子拮抗剂-络活喜可对10%的肺动脉高压有效。前列环素-中心导管给药放置腔静脉滤器为预防再栓塞，可根据ＤＶＴ的部位放置下腔静脉或上腔静脉滤器，置如入后长期口服华发林抗凝，定期复查滤器．肺栓塞的治疗及护护理问题及措施1一预防及治疗重要脏器缺氧性损伤；出血；再栓塞．措施１保持氧气供需平衡：根据缺氧程度选择适当的浓度和方式给氧，以提高动脉血氧分压．休息，协助生活护理，降低耗氧．２监测呼吸及重要脏器的功能状态：包括呼吸状态；意识状态；循环状态；心电活动．３抗凝与溶栓治疗的护理：按医嘱及时，正确给药，监测疗效及不良反应．肝素－用前测定基础ＡＰＴＴ；ＰＴ；血常规以指导剂量调节．使用中如出现出血和血小板减少症应停药．华法林－治疗期间测定ＩＮＲ，２～３次／ＱＷ．观察血管性紫癜等出血倾向，应用维生素Ｋ拮抗．溶栓制剂－密切观察出血倾向；皮肤青紫；鼻出血；牙龈出血（使用软毛刷）；呕血便血（避免吃粗糙食物）；穿刺处出血；血尿；腹背部疼痛，严重头疼，意识改变等；严密监测血压；留置外周静脉套管针避免反复穿刺血管；延长拔针后压迫时间；溶栓后需待ＡＰＴＴ降至低于正常值的１.５倍才开始抗凝治疗．肺栓塞的治疗及护护理问题及措施２４消除再栓塞的危险因素急性期：绝对卧床休息２－３周，避免下肢过度屈曲，保持大便通畅，避免用力下肢血管突然升压，血栓再次脱落引起再栓塞．恢复期：预防血栓形成．仍需卧床者下肢可适当活动或被动关节活动，穿抗栓袜，不在腿下放置垫子以免加重下肢循环障碍；观察下肢深静脉血栓形成的征象如：皮肤颜色改变，有无紫绀；每日测量和比较下肢周径；检查有无ＨＯＭＡＮ征阳性．下肢周径测量方法：大小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上１５ＣＭ处和髌骨下缘以下１０ＣＭ处，双侧下肢周径差＞１ＣＭ有临床意义．５右心功能不全的病人遵医嘱给予强心剂，限制水钠摄入并按肺心病护理常规护理．６低血压的护理；当病人出现低血压或休克时，按医嘱给予静脉输液和升压药，记录２４小时出入量，监测血压变化．二恐惧措施；１给病人以安全感（避免慌乱；告之病情并安慰，多陪伴）２鼓励病人表达情感．３用药护理：镇静，止痛，镇咳并观察疗效．肺栓塞的治疗及护出院指导１以休息为主，活动应循序渐进，避免用力及疲劳．（禁止下蹲运动，骑自行车，上3层以上楼梯）２遵医嘱服药，不得擅自加减或停药．３使用软毛刷刷牙防止出血．４合理饮食，避免粗糙，保持大便通畅．５密切观察出血倾向．６遵医嘱按时复查凝血功能．７如发现有呼吸困难，胸痛等ＰＥ加重症状应立即就医．肺栓塞的治疗及护健康指导一防止血液淤滞：１对存在发生ＤＶＴ危险因素的人，指导不长时间坐位或站立不活动，架腿而坐，穿觫膝长桶袜等．２鼓励卧床病人床上活动，病情允许时早协助下地活动，不能活动的病人抬高腿至心脏水平促进回流．３穿弹力抗栓袜．二降低血液凝固度：１适当增加液体摄入，防止血液浓缩．有“三高症”者积极治疗原发病．２血栓形成危险性明显的病人，应指导病人遵医嘱使用抗凝剂防止血栓