矿建组卷目录

煤矿井巷工程资料组卷目录及表式

编制说明本目录是根据煤规字[1994]第518号文和中华人民共和国住房和城乡建设部公告第592号文的要求，结合《煤矿井巷工程质量验收评定标准》（MT5009-94）及《煤矿井巷工程质量验收规范》（GB50213-2010）的相关规定，在煤炭工业陕西建设工程质量监督中心站的支持下由直属监督站工作人员编制。本目录在编制过程中，除严格执行验收、评定规范外还参考了《煤矿安全规范》(2011版)、《煤炭建设工程质量技术资料管理规定与评定办法》、《地下工程防水技术规范》（GB50108-2008）、《混凝土结构工程质量验收规范》（GB50204-2002）、《混凝土强度检验评定标准》（GB/T50107-2010）等有关标准和资料。本目录主适应于2013年以前开工的煤矿矿建工程，2013年后开工的矿建工程应按照《煤炭建设工程技术资料管理标准》的相关要求进行资料填写与组卷。各单位在参考本组卷目录时，如发现需要修改或补充之处，请联系我站，我站人员会认真记录，以备以后修订使用。直属监督站2012年12月1日

附件1案号：（矿建）单位工程竣工技术归档资料第卷编制单位：编制日期：密级：保存期限：矿建单位工程施工技术归档资料组卷目录及表式质量管理资料一、开工准备阶段技术文件1、单位工程监督注册表2、煤炭工业建设工程质量监督书3、建设工程各责任主体单位及有关机构负责人简况表4、各责任主体单位工程质量保证体系表5、施工合同及中标通知书6、企业资质及人员上岗证7、设计交底、图纸会审记录8、技术（安全）交底资料9、开工报告二、单位工程竣工质量验收资料1、单位工程质量控制资料核查记录表2、分部工程质量评定汇总表3、单位工程观感质量验收记录表4、单位工程竣工质量验收汇总记录表5、单位工程竣工报告6、施工单位自评报告7、监理单位工程质量验收评估报告8、设计单位工程质量检查报告9、单位竣工验收会议纪要10、单位工程竣工验收证书11、单位工程交接证书12、单位工程质量认证申请书13、单位工程质量认证书三、工程测量记录1、工程定位测量及复测记录2、工程施工测量记录四、各种通知、记录及质量处理结果资料1、监理工程师通知单及回复单2、建设单位通知、指令、认定记录及处理资料质量保证资料1、钢材出厂合格证(含贴条)2、钢材力学试验报告3、钢材化学分析试验报告4、焊条（剂）合格证5、焊接(螺纹套筒连接)试验报告6、水泥出厂合格证和出厂检验报告(含贴条)7、水泥复验报告和水泥安定性试验报告8、砌块合格证9、砌块试验报告10、砂子试验报告11、碎（卵）石试验报告12、外加剂出厂合格证13、外加剂试验报告14、防水材料出厂证明文件15、防水材料试验报告16、预制钢筋混凝土构件出厂合格证及检验报告17、预制构件结构性能试验记录18、构件出厂合格证19、混凝土试块力学试验报告20、混凝土抗渗试验报告21、商品混凝土出厂质量证明22、混凝土试块强度统计评定表23、喷射砼强度试验报告24、砂浆试块力学实验报告25、砂浆试块强度统计评定表26、隐蔽工程检查验收记录27、施工组织设计、作业规程（技术措施）28、砼用水PH值化验29、混凝土配合比通知单30、砂浆配合比通知单31、锚杆、锚索锚固剂出厂合格证32、锚杆、锚索杆体及附件出厂合格证33、锚杆、锚索抗拔力检测记录34、井筒漏水量实测记录35、施工工序质量检验验收记录表36、分项工程质量检验验收记录表37、分部工程质量检验验收记录表38、工程质量事故报告39、工程质量事故处理记录40、实测设备基础图41、检查钻孔地质报告42、地质预测和综合分析报告43、主要巷道、硐室地质剖面素描图或井筒实测柱状图44、施工图45、设计变更通知单46、竣工图

质量管理资料工程名称:施工单位:开工准备阶段技术文件资料目录序号资料编号资料名称分数/页数备注1质管矿NO.1-1单位工程监督注册表2质管矿NO.1-2煤炭工业建设工程质量监督书3质管矿NO.1-3建设工程各责任主体单位及有关机构负责人简况表4质管矿NO.1-4各责任主体单位工程质量保证体系表5质管矿NO.1-5中标通知书及施工合同6质管矿NO.1-6企业资质及人员上岗证7质管矿NO.1-7设计交底、图纸会审记录8质管矿NO.1-8技术（安全）交底资料9质管矿NO.1-9开工报告

质管矿ＮO.1-1单位工程质量监督注册申报表工程名称工程地址建设单位设计规模设计概算万元，其中建安工作量：万元计划开工日期年月日计划建设工期个月工程概况：主要参建施工单位资质等级资质等级资质等级主要参建勘察、设计单位资质等级资质等级资质等级主要参建监理单位资质等级资质等级主要检测单位资质等级资质等级建设项目负责人：电话：申报单位：(盖章)年月日

质监NO.1-2 煤炭工业建设工程质量监督书________________________:你单位申报注册时提供的文件和资料经审查，符合规定，已交纳工程质量监督技术服务费。同意办理工程质量监督注册手续。我站将对该工程实施质量监督管理，并按《建设工程质量管理条例》履行责任和义务。工程名称：________________________工程地点：__________________________监督注册号：___________________________________________工程质量监督站年月日

质管矿NO.1-3建设工程各责任主体单位及有关机构负责人简况表责任主体单位及有关机构单位全称及联系电话负责人职务职称技术质量负责人职务职称建设单位监理单位勘察单位设计单位施工总承包企业施工图审查机构工程质量检测机构主要材料供应商（厂家）说明：1、本表内容由建设单位提供；2、技术质量由两人分管时应填写两人。年月日

质监NO.1-4-1煤炭工业建设工程建设单位工程质量保证体系表工程名称单位名称邮编地址联系电话法定代表人单位技术负责人职务姓名专业职称证书编号分工备注项目负责人项目技术负责人各专业负责人

质监NO.1-4-2煤炭工业建设工程设计勘察单位工程质量保证体系表工程名称设计单位单位名称邮编地址联系电话法定代表人技术负责人勘察单位单位名称邮编地址联系电话法定代表人技术负责人职务姓名专业职称证书编号分工备注设计单位项目负责人技术负责人矿建专业负责人土建专业负责人机电专业负责人勘察单位项目负责人技术负责人岩土注册工程师

质监NO.1-4-3煤炭工业建设工程工程名称单位名称邮编地址联系电话专业范围及资质等级资质证号法定代表人单位技术负责人职务(或工种)姓名专业职称证书编号分工备注项目负责人技术负责人专业质检员取（送）样人员施工单位工程质量保证体系表

质监NO.1-4-4煤炭工业建设工程监理单位工程质量保证体系表工程名称单位名称邮编地址联系电话专业范围及资质等级资质证号法定代表人单位技术负责人职务姓名专业职称证书编号分工备注项目总监监理工程师取（送）样见证人注：见证、取（送）样员，应具有相应的从业上岗证，如本地区尚未开展专项培训，见证、取（送）样人员应由各自项目部（施工、监理）出具委派书，指定1到2名人员负责。

质管矿NO.1-5-1中标通知书（范本）根据XX工程施工招标文件和你单位于X年X月X日提交的投标文件，经评标委员会评审，现确定你单位为上述工程设备招标的中标人，主要中标条件如下：工程名称：建设地点：工程量：中标价格：元；大写：元中标工程范围：；工期日历天计划开工日期年月日计划竣工日期年月日质量等级；养护期年备注：本中标通知书（有/无）附件，附件是本中标通知书的组成部分，是对本中标通知书的进一步补充，附件共X页。本中标通知书经煤炭工业陕西建设工程质量监督站中心站备案后生效。请在接到本中标通知书后X天内，到我单位签订工程承包合同。招标单位（人）：（盖章）法定代表人：（签章）日期：年月日说明：本中标通知书由招标单位（人）填写，一式五份，招标办留存二份；本通知书代替招标确认单，作为办理下道建设程序的依据。

质管矿NO.1-5-2建设工程施工合同（范本）(GF—1999—0201)合同编号：字号中华人民共和国建设部制定国家工商行政管理局第一部分协议书发包人（全称）：承包人（全称）：依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规、遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就本建设工程施工事项协商一致，订立本合同。工程概况工程名称：工程地点：工程内容：群体工程应附承包人承揽工程项目一览表（附件1）；工程立项批准文号：资金来源：工程承包范围承包范围：合同工期：开工日期：竣工日期：合同工期总日历天数天。质量标准工程质量标准：合同价款金额（大写）：元（人民币）￥元组成合同的文件组成本合同的文件包括：1、本合同协议书；2、中标通知书；3、投标书及其附件；4、本合同专用条款；5、本合同通用条款；6、标准、规范及有关技术文件；7、图纸；8、工程量清单；9、工程报价单或预算书；双方有关工程的洽商、变更等书面协议或文件视为本合同的组成部分。七、本协议书中有关词语含义本合同第二部分《通用条款》中分别赋予它们的定义相同。八、承包人向发包人承诺按照合同约定进行施工、竣工并在质量保修期内承担工程质量保修责任。九、发包人向承包人承诺按照合同约定的期限和方式支付合同价款及其他应当支付的款项。十、合同生效合同订立时间：年月日合同订立地点：本合同双方约定后生效发包人：（公章）承包人：（公章）住所：住所：法定代表人：法定代表人：委托代表人：委托代表人：电话：电话：传真：传真：开户银行：开户银行：账号：账号：邮政编码：邮政编码：

质管矿NO.1-6-1矿建施工企业资质特级企业：可承担各类矿山工程的施工。一级企业：可承担单项合同额不超过企业注册资本金5倍的各类矿山工程的施工。二级企业：可承担单项合同额不超过企业注册资本金5倍的下列矿山工程的施工：120万吨/年及以下煤矿和300万吨/年及以下洗煤工程；10000米及以下巷道工程，80万立方米及以下剥离量露天矿工程，100万吨及以下尾矿库工程；单项合同额不超过3000万元的矿山主体工程。三级企业：可承担单项合同额不超过企业注册资本金5倍的下列矿山工程的施工：45万吨/年及以下煤矿和150万吨/年及以下洗煤工程；6000米及以下的巷道工程，60万立方米及以下剥离量的露天矿工程；单项合同额不超过1500万元的矿山主体工程。

质管矿NO.1-6-2施工企业管理人员资质证书项目经理责任：项目经理根据工程规模和性质必须取得相应的建造师资格证才能上岗；工程总承包企业应在工程总承包合同生效后，立即任命项目经理，并出具书面的项目经理任命书。造价员主要责任：编制施工作业计划，参与施工组织设计的编制，注意收集项目施工工期签证的资料，指导施工员记好施工日记等。

施工员主要责任：施工员的工作就是在施工现场具体解决施工组织设计和现场的关系,组织设计中的东西要靠施工员在现场监督,测量,编写施工日志,上报施工进度、质量,处理现场问题。质检员主要责任：执行国家颁发的安装工程质量验评标准和施工验收规范，照章独立行使质量监督检查权和处罚权。掌握各作业区内分项工程的质量情况。负责分项工程质量的评定，建立质量档案，定期向项目总工和上级质量管理部门上报质量情况。负责分项工程各工序、隐蔽工程的施工过程和施工质量的图像资料记录。安全员主要责任：保证在施工中不出安全问题.严格按施工规范施工,随时监督。材料员主要责任：对进场材料质量负责，掌握材料的使用情况。对进入现场材料应分门别类堆放，根据材料性质采取有效防腐、防潮、防变型（质）措施。对须复检的材料应及时送检，并与进场材料相对应。对现场材料损耗情况及时统计。

质管矿NO.1-6-3主要特种作业及人员上岗证书1、发电、送电、变电、配电工，电气设备的安装、运行、检修（维修）试验工；2、矿山井下电钳工，焊接工，切割工；起重机械（含电梯）司机，司索工，信号指挥工，安装与维修工；3、在企业内码头、货场等生产作业区域和施工现场行驶的各类机动车辆的驾驶人员；4、2米以上登高架设、拆除、维修工，高层建（构）物表面清洗工；5、承压锅炉的操作工、锅炉水质化验工，压力容器罐装工、检验工、运输押运工、大型空气压缩机操作工，制冷设备安装工、操作工、维修工；6、地面工程爆破、井下爆破工；7、主扇风机操作工，瓦斯抽放工，通风安全监测工，测风测尘工；8、矿井主排水泵工，尾矿坝作业工；9、安全检查工，瓦斯检验工，电器设备防爆检查工；10、提升机操作工，（上、下山）绞车操作工，固定胶带输送机操作工，信号工，拥罐（把钩）工；11、采煤机司机，掘进机司机，耙岩机司机，凿岩机司机。12、危险物品作业。含危险化学口、民用爆炸品、放射性物品的操作工，运输押运工、储存保管员。

质管矿ＮO.1-7设计交底、图纸会审记录单位工程名称主持单位负责人参加单位及人员建设单位：设计单位：勘察单位监理单位：施工单位：图纸名称及编号存在问题及意见解决意见设计单位：（签章）年月日建设单位：（签章）年月日勘察单位：（签章）年月日监理单位：（签章）年月日施工单位：（签章）年月日一、编制说明1．单位工程名称：单位工程名称的全称；2．记录内容：应记清图纸名称或图号、提出问题及解决意见；未解决的问题也应注明解决的时间和方式；3．主持单位负责人：注明主持单位和主持人（建设单位）；4．参加会审人员：一般由设计单位项目负责人和专业技术员，建设、监理、施工单位技术负责人、施工负责人、预决算人员参加。二、编制要求1．记录应为标准表格式原件，不应以会议记录形式出现，一图纸一会审；2．建设、监理、设计、施工单位应逐页加盖公章。

质管矿ＮO.1-8技术（安全）交底记录单位工程名称分部工程名称分项工程名称交底内容说明：交底人：年月日接受人：年月日编制要求1.对于主要分项工程。必须要进行书面技术交底；交底内容结合本和专业工程实际，具体提出达到规范、标准、规程的要求和措施；2.重要部位，有特殊要求的结构部位，应用新工艺、新材料、新技术者，务求交底详细，要详解设计、规范、规程、标准要求，必要时应附图说明；3.交底以交底双方签字生效且应后附参加学习人员详细名单及签字。

质管矿NO.1-9开工报告单位工程名称：工程地址：建设单位监理单位设计单位勘察单位总承包企业资质等级及证号施工企业工程量结构合同约定工程内容合同工期天计划开工日期年月日计划竣工日期年月日中标价格承包方式合同号施工准备已完成1、施工组织设计审批5、施工机械和周转材料进场满足工程进度需要2、施工图设计会审和技术交底3、施工管理人员配置到位6、文明施工基本就绪4、工程材料进场满足施工进度需要上述工程施工准备工作已就绪，定于年月日正式开工，希监理、建设单位于年月日前进行审批，特此报告。施工企业负责人：总承包企业项目负责人：（公章）（公章）年月日年月日审批意见：总监理工程师：建设单位项目负责人：（公章）（公章）年月日年月日单位工程竣工验收资料目录序号资料编号资料名称分数/页数备注1质管矿NO.2-1单位工程质量控制资料核查记录表2质管矿NO.2-2分部工程质量评定汇总表3质管矿NO.2-3单位工程观感质量验收记录表4质管矿NO.2-4单位工程竣工质量验收汇总记录表5质管矿NO.2-5单位工程竣工报告6质管矿NO.2-6施工单位自评报告7质管矿NO.2-7监理单位工程质量验收评估报告8质管矿NO.2-8设计单位工程质量检查报告9质管矿NO.2-9建设单位竣工验收会议纪要10质管矿NO.2-10单位工程竣工验收证书11质管矿NO.2-11单位工程交接证书12质管矿NO.2-12单位工程质量认证申请书13质管矿NO.2-13单位工程质量认证书

质管矿NO.2-1单位工程质量控制资料核查记录表单位工程名称：工程量：m序号检验项目核查情况备注单份质量保证资料单种质量保证资料主要单份质量保证资料一般单份质量保证资料应有份数实有份数符合要求基本符合不符合应有份数实有份数符合要求基本符合不符合齐全基本齐全不齐全1钢材出厂合格证※2钢材力学试验报告※3钢材化学分析试验报告4焊条（或焊剂）合格证5焊接试（或检）验(或螺纹套筒连接)报告6水泥出厂合格证或出厂试验报告※7水泥试验报告※8砌块合格证※9砌块试验报告※10砂子试验报告11碎（卵）石试验报告12外加剂出厂合格证13外加剂试验报告※14防水材料出厂质量证明文件※15防水材料试验报告16预制钢筋混凝土构件出厂合格证或检验报告17预制构件结构性能试验记录18构件出厂合格证19混凝土试块力学试验报告序号文件名称检（核）查评级情况备注单份质量保证资料单种质量保证资料主要单份质量保证资料一般单份质量保证资料应有份数实有份数符合要求基本符合不符合应有份数实有份数符合要求基本符合不符合齐全基本齐全不齐全20混凝土抗渗试验报告※21商品混凝土出厂质量证明※22混凝土试块强度统计评定表23喷射混凝土强度测试记录※24砂浆试块力学试验报告※25砂浆试块强度统计表26隐蔽工程检查验收记录※27混凝土用水PH值化验单28混凝土配合比通知单29砂浆配合比通知单30锚杆、锚索锚固剂出厂合格证※31锚杆、锚索杆体及附件出厂合格证※32锚杆、锚索抗拔力检测记录※33防火、防水、防爆等各种门出厂合格证34井筒漏水量实测记录※35施工自检及施工记录36分项工程质量验收评定表※37分部工程质量验收评定表※38工程质量事故报告※39工程质量事故处理记录※40实测设备基础图41检查钻孔地质报告※42地质预测和综合分析报告序号文件名称检（核）查评级情况备注单份质量保证资料单种质量保证资料主要单份质量保证资料一般单份质量保证资料应有份数实有份数符合要求基本符合不符合应有份数实有份数符合要求基本符合不符合齐全基本齐全不齐全43主要巷道、硐室地质剖面素描图或实测柱状图44施工图45设计变更通知单※46竣工图※核查结论：主要单种质量保证资料检（核）查项，其中：齐全项，基本齐全项，不齐全项；一般单种质量保证资料检（核）查项，其中：齐全项，基本齐全项，不齐全项；基本齐全率：%核查结果：参加检验人建设单位：设计单位：监理单位：施工单位：检验日期：年月日注：表中的“备注”栏内有“※”的为主要单种质量保证资料；空栏的为一般单种质量保证资料；

煤炭工业煤矿井巷工程单位工程质量保证资料评级办法第一条为规范煤炭工业建设工程质量资料的管理，统一质量保证资料的评级标准，提高工程质量管理水平，根据煤炭工业工程质量检验评定标准和有关规定，制定本办法。第二条本规定适用于国家和国有企业投资、控股的煤炭工业建设工程。第三条煤炭工业煤矿井巷工程和建筑安装工程的单位工程的质量保证资料划分为若干单种质量保证资料，每一单种质量保证资料由若干单份质量保证资料组成。第四条单种质量保证资料和单份质量保证资料按其所属工程部位、功能的重要程度，定性为主要单种质量保证资料或一般单种质量保证资料、主要单份质量保证资料或一般单份质量保证资料。第五条单份质量保证资料按符合要求、基本符合要求二个等级进行评定。一、符合要求：单份质量保证资料内容完整、真实、准确，符合有关标准与规定要求,填报规范，签证齐全。二、基本符合要求：单份质量保证资料的主要内容完整、真实、准确，符合有关标准与规定要求，不影响对所表述对象的性能、结构、使用功能等主要属性的判断，主要责任单位和责任人签证齐全。第六条单份质量保证资料有下列情况之一者为不符合要求;一、主要内容不完整；二、结论不明确；三、与现行标准要求不相符；四、书写工具或内容填报不规范；五、责任单位或主要责任人未签证或签证不齐全；六、涂改或伪造的资料；七、资料短缺。第七条当主要单份质量保证资料出现“不符合要求”时，必须及时进行整改，并按以下规定重新评定；一、如在分项工程质量验评时，及时进行了整改，可重新评级；二、如在单位工程质量验评时，通过整改达到“符合要求”，该单份质量保证资料只能评为“基本符合要求”；三、如单份质量保证资料无法进行整改，且影响表述所属工程部位的结构安全和使用功能时，应由法定检测单位进行工程质量鉴定或由设计单位进行验算核定，并将鉴定、验算报告及处理措施、处理验收记录等汇集附其后，该单份质量保证资料只能定“基本符合要求”。第八条单种质量保证资料按齐全、基本齐全二个等级进行评定。一、齐全：主要单份质量保证资料全部达到“符合要求”等级，一般单份质量保证资料达到“基本符合要求”等级及其以上。二、基本齐全：主要单份质量保证资料全部达到“基本符合要求”等级及其以上，一般单份质量保证资料达到“基本符合要求”等级的应在50%以上。第九条单位工程质量保证资料按齐全、基本齐全二个等级进行评定。一、齐全：主要单种质量保证资料全部达到“齐全”等级，一般单种质量保证资料达到“基本齐全”等级及其以上。二、基本齐全：主要单种质量保证资料全部达到“基本齐全”等级及其以上，一般单种质量保证资料达到“基本齐全”等级的应在50%及其以上。第十条有特殊要求的工程，或采用新技术、新工艺、新材料的工程，可依据有关标准增加单种质量保证资料检查项目。第十一条本办法由煤炭行业管理部门负责解释。

质管矿NO.2-2分部工程质量评定汇总表单位工程名称：序号分部工程名称共检查分项工程数分项工程优良个数分项工程优良率评定等级备注123456789分部工程共检查项，其中：优良项，优良率%评定结论技术负责人：（公章）年月日监理工程师：年月日建设单位负责人：年月日

质管矿NO.2-3-1立井单位工程观感质量验收记录表序号检验项目标准分基本分评分备注建设单位设计单位监理单位施工单位平均1井壁表面质量1072井筒平整度1073井壁竖直程度15114预留孔洞、预埋构件15105井筒与各水平连接处1076井筒与各硐室连接处1077井筒总漏水量3021合计应得分，实得分，得分率%检验人员建设单位：设计单位：监理单位：施工单位：检验日期：年月日单位工程名称：工程量：m注：1、表中的“检验项目”中有缺项（或工程无该项）时，该项不检验，不参加计分，可不填入表内；2、各检验项目的评分不应低于基本分；3、实得分应为平均分的总和。

质管矿NO.2-3-2斜井、巷道单位工程观感质量验收记录表序号检验项目标准分基本分评分备注建设单位设计单位监理单位施工单位平均1巷道轮廓成形20142支护表面质量1073水沟及盖板质量1074地坪1075巷道整洁1076井巷与各巷道连接处867台阶及扶手质量758轨道外观质量859管线敷设及预埋件7510井筒漏水情况107合计应得分，实得分，得分率%检验人员建设单位：设计单位：监理单位：施工单位：检验日期：年月日单位工程名称：工程量：m注：1、表中的“检验项目”中有缺项（或工程无该项）时，该项不检验，不参加计分，可不填入表内；2、各检验项目的评分不宜低于基本分；3、实得分应为平均分的总和。

质管矿NO.2-3-3硐室单位工程观感质量验收记录表序号检验项目标准分基本分评分备注建设单位设计单位监理单位施工单位平均1轮廓成形20142支护表面质量1073水沟及沟槽质量864地坪855整洁卫生756通道757设备基础质量1078管线敷设及预埋件1079漏水情况2014合计应得分，实得分，得分率%检验人员建设单位：设计单位：监理单位：施工单位：检验日期：年月日单位工程名称：工程量：m注：1、表中的“检验项目”中有缺项（或工程无该项）时，该项不检验，不参加计分，可不填入表内；2、各检验项目的评分不宜低于基本分；3、实得分应为平均分的总和。

质管矿NO.2-3-4运输线路铺轨单位工程观感质量验收记录表单位工程名称：工程量：m序号检验项目标准分基本分评分备注建设单位设计单位监理单位施工单位平均1道床质量及整洁15112轨（或岔）枕布铺设质量20143轨道、接头及连接件质量30214道岔及连接件质量25175轨道安全防护装置配套齐全及安设平整牢固情况107合计应得分，实得分，得分率%检验人员建设单位：设计单位：监理单位：施工单位：检验日期：年月日注：1、表中的“检验项目”中有缺项（或工程无该项）时，该项不检验，不参加计分，可不填入表内；2、各检验项目的评分不宜低于基本分；3、实得分应为平均分的总和。

质管矿NO.2-4单位工程竣工质量验收汇总记录表工程名称支护形式工程量施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号项目验收记录验收结论1分部工程汇总应查分部，实查分部，符合标准及设计分部2质量控制资料核查应查项，实查项，基本齐全项3观感质量检查应得分，实得分，得分率%4综合验收结论检验单位建设单位监理单位施工单位设计单位单位（项目）负责人：（签章）年月日总监理工程师：（签章）年月日单位负责人：（签章）年月日专业代表：（签章）年月日验收结论1分部工程汇总结论应为：分部工程齐全，达到合格（优良）标准；2质量控制资料核查：达到齐全（基本齐全）；3观感质量：达到合格（优良）；4综合验收结论：经评定单位工程质量达到合格（优良）标准。

质管矿NO.2-5单位工程竣工报告工程名称:合同编号：建设单位监理单位设计单位勘察单位总承包企业工程量工程内容实际开日期年月日实际开日期年月日实际工期竣工条件具备情况项目内容施工单位自检情况完成设计和合同约定的工程项目工程技术资料总体工程质量（实体、功能、观感）工程款支付工程质量保修书监督部门责令整修问题的执行情况已完成设计，合同约定及变更工程的各项内容，工程质量符合国家法律、法规、规范和设计要求，特申请办理工程竣工验收手续。施工企业负责人：总承包企业负责人：（公章）（公章）年月日年月日审批意见：总监理工程师：建设单位项目负责人：（公章）（公章）年月日年月日

质管矿NO.2-6施工单位自评报告编制人审批人审核人（公章）年月日XX单位工程

质管矿NO.2-7监理单位工程质量评估报告编制人审批人审核人（公章）年月日XX单位工程监理评估报告应包括的主要内容如下：1、监理单位质量责任行为的履行情况；2、监理单位执行工程监理规范的情况；3、在施工过程中，执行国家有关法律、法规、强制性标准、条文和设计文件承包合同的情况；4、施工过程中签发的“监理工程师通知单”，“监理工程师通知单回复单”及监督机构签发的“质量问题整改通知单”，施工单位按要求按时限落实整改情况；5、对质量等级的核定情况；6、对工程遗留质量缺陷的处理意见；7、执行旁站、巡视平行检查监理形式的情况；8、其它需要说明的情况。

质管矿NO.2-8设计单位工程质量检查报告编制人审批人审核人（公章）年月日XX单位工程质量验收意见应包括内容:1、通过现场全面检查，工程质量是否满足设计文件的要求，是否体现设计意图，是否认可施工单位的自评意见；2、本工程是否依法进行设计，是否根据批准的矿井地质勘探报告资料进行设计的；3、本工程是否按强制性标准和强制性条文进行工程设计；4、在施工过程中，设计单位签发的设计文件（包括设计变更通知单和技术核定单等）是否符合国家规范、强制性标准要求，实体质量是否与设计文件相符；5、在施工过程中，是否发现结构性的质量缺陷；6、本工程是否完成工程设计文件要求的各项内容。

质管矿NO.2-9建设单位竣工验收会议纪要会议纪要应包括内容:1、单位工程的参建各方责任主体代表是否全部参会；2、各责任主体是否有明确的结论意见，是否已出具书面报告；3、建设单位是否同意各责任主体对于工程竣工的结论意见；4、竣工验收时存在的问题及整改要求；5、建设、勘察、设计、监理、施工五方责任主体，到会人员应在会议纪要末端签字；

质管矿NO.2-10单位工程竣工验收证书工程名称工作量支护形式工程量建设单位设计单位监理单位施工单位开工日期竣工日期工程内容及质量验收评定情况：（注明是否按照设计要求全部完成工程内容，及各部分工程内容的质量验收评定情况）验收意见：年月日参加验收人员:施工单位（公章）项目负责人：年月日设计单位（公章）项目负责人：年月日监理单位（公章）总监（代表）：年月日建设单位（公章）项目负责人：年月日编制要求1.工程内容及质量评定情况、验收意见部分由主持竣工验收单位填写；其余部分由施工单位填写；2.经四方责任主体签证并加盖方公章，方准发出；

质管矿NO.2-11单位工程竣工交接证书单位工程名称：建设单位施工单位工程量工程类别开工日期竣工日期验收交接日期工程概算简要内容及存在问题：验收及交接意见：建设单位：（公章）年月日监理单位：（公章）年月日设计单位：（公章）年月日施工单位：（公章）年月日编制要求1.简要内容及存在问题：填写主要分部工程和其存在的问题，应注明交接后出现可能出现的质量问题及解决方；2、验收意见及交接意见：填写工程质量合格（优秀）同意交接，如对具体工程有疑问应如实仔细填写工程部位及问题；

质管矿NO.2-12煤炭工业建设工程单位工程质量认证申请书单项工程名称: 单位工程名称: 工程类别:工程性质:建设单位：（公章）年月日煤炭工业建设工程质量监督总站制

单位工程名称资金来源建设单位项目负责人勘察单位资质项目负责人设计单位资质工地代表施工单位资质施工负责人监理单位资质总监理工程师检测单位资质负责人设计工程量完成工程量计划工作量完成工作量开工日期竣工日期工程内容及技术特征：单位工程验收评级意见验收人员签名建设单位（公章）年月日设计单位（公章）年月日施工单位（公章）年月日监理单位（公章）年月日注：1.此表由建设单位组织填写；2.评级意见要填详细意见内容。

质管矿NO.2-13编号：煤炭工业建设工程单位工程质量认证书单项工程名称: 单位工程名称: 工程类别:工程性质:认证等级:工程质量监督站年月日煤炭工业建设工程质量监督总站制单位工程名称资金来源建设单位项目负责人勘察单位资质项目负责人设计单位资质工地代表施工单位资质施工负责人监理单位资质总监理工程师检测单位资质负责人设计工程量完成工程量计划工作量完成工作量开工日期竣工日期工程内容及技术特征：各方责任主体质量行为（结合日常监督）情况：量核查结果：1、分部工程共分部，合格分部，优良分部，优良率%，指定分部质量等级。2、质量控制（保证）资料共项，基本齐全项，齐全完整项。3、质量观感评分，应得分，实得分，得分率%。工程质量认证等级。认证意见：总工程师审核：站长签发：认证组人员（签名）工程质量监督站（公章）年月日组长：成员：注：此表由矿区工程质量监督站填写1.本认证书一式3份，质监站存档1份、发给建设、施工单位各1份。2.工程类别：填矿建、土建或机电安装。3.工程性质：填主要单位工程或一般单位工程。

工程测量资料目录序号资料编号资料名称份数/页数备注1质管矿NO.3-1工程定位测量及复测记录/2质管矿NO.3-2工程施工测量记录/

质管矿No.3-1工程定位测量及复测记录单位工程名称 XX煤矿主立井井筒施工单位XX工程公司坐标定位依据KZ01（测绘部门给出的导线点）高程定位依据BM01（测绘部门给出的导线点）工程定位示意图及说明：依据测绘部门给出的导线点KZ01进行定位，共设置定位桩（01-A、01-B、01-C、01-D）四个，由此四个工程定位桩的对角线连线的中心确定主立井的中心位置（01-0）。定位桩与中心桩坐标如下：01-A（）01-B（）01-C（）01-D（）01-0（）附图：测量员：施工单位技术负责人：年月日建设单位复核人意见：监理单位复核人意见：复核单位：复核人：年月日

质管矿No.3-2工程施工测量记录单位工程名称图纸编号施工部位施工单位坐标依据KZ01高程依据BM01测量人员测量日期测量结果：测量内容包括中线和轮廓线，测量结果要符合设计和工程测量规范要求。附图：复测结果：测量结果误差在允许值范围内，符合设计及规范要求。年月日工程技术负责人质量检查员工程施工负责人复测人员

各种通知、记录及质量处理结果资料目录序号资料编号资料名称份数/页数备注1质管矿NO.4-1建设（监理）单位工程师通知单及回复单2质管矿NO.4-2工程质量监督站各种通知、处理措施及处理资料质管矿No.4-1监理工程师通知单工程名称：编号：致：事由：内容：项目监理机构：总/专业监理工程师：日期：

质管矿NO.4-2煤炭工业建设工程工程质量整改通知单质监（）改字第号:你单位工程，经检查存在下列质量问题：口1、要求边施工，边整改。口2、要求对发生问题的部位暂停施工，进行整改。口3、以上问题必须在日内整改完毕，报我站复查。工程质量监督站（章）监督工程师：年月日通知单接收人签字：

质量控制资料工程名称：施工单位：

质量控制资料目录序号资料编号资料名称份数/页数备注1质控矿NO.1钢材出厂合格证（含贴条）/2质控矿NO.2钢材力学试验报告/3质控矿NO.3钢材化学分析实验报告/4质控矿NO.4焊条（剂）合格证/5质控矿NO.5焊接试验(螺纹套筒连接)报告/6质控矿NO.6水泥出厂合格证或检验报告/7质控矿NO.7水泥试验报告/8质控矿NO.8砖、砌块、料石出厂合格证/9质控矿NO.9砖、砌块、料石力学试验报告/10质控矿NO.10砂子试验报告/11质控矿NO.11碎（卵）石试验报告/12质控矿NO.12外加剂出厂合格证/13质控矿NO.13外加剂试验报告/14质控矿NO.14防水材料出厂质量证明文件/15质控矿NO.15防水材料试验报告/16质控矿NO.16预制钢筋混凝土构件出厂合格证或检验报告/17质控矿NO.17预制构件结构性能试验记录/18质控矿NO.18构件出厂合格证/19质控矿NO.19混凝土试块力学试验报告/20质控矿NO.20混凝土抗渗试验报告/21质控矿NO.21商品混凝土出厂合格证/22质控矿NO.22混凝土试块强度统计评定表/23质控矿NO.23喷射砼强度试验报告/24质控矿NO.24砂浆试块力学实验报告/25质控矿NO.25砂浆试块强度统计评定表/26质控矿NO.26隐蔽工程检查验收记录/27质控矿NO.27施工组织设计、作业规程28质控矿NO.28混凝土用水PH值化验单/29质控矿NO.29混凝土配合比通知单/30质控矿NO.30砂浆配合比通知单/31质控矿NO.31锚杆、锚索、锚固剂出厂合格证/32质控矿NO.32锚杆、锚索抗拔力检测记录/33质控矿NO.33防火、防水、防爆等各种门出厂合格证/34质控矿NO.34井筒漏水量实测记录/35质控矿NO.35施工工序质量检验验收记录表/36质控矿NO.36分项工程质量检验验收记录表/37质控矿NO.37分部工程质量检验验收记录表/38质控矿NO.38工程质量事故报告/39质控矿NO.39工程质量事故处理记录/40质控矿NO.40实测设备基础图/41质控矿NO.41检查钻孔地质报告/42质控矿NO.42地质预测和综合分析报告/43质控矿NO.43主要巷道、硐室地质剖面图、素描图或实测柱状图/44质控矿NO.44施工图45质控矿NO.45设计变更通知单46质控矿NO.46竣工图

单份质保资料评定说明一、签证齐全：二、有以下情况之一者为基本符合要求：抄件上加盖了抄件单位公章但未注明供货数量、或是抄件单位、抄件人未签字；

质保矿NO.1钢材出厂合格证贴条序号123456材料名称规格合格证编号合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期合格证另外单独粘贴一张空白表、复试报告作为附件附后施工单位接收人员供货单位监理工程师材料员：施工单位负责人：年月日年月日年月日一、评级要求二、编制说明质保矿NO.2钢材力学试验报告一、评级要求二、编制说明2.冷弯：应注明弯心直径和弯曲角度。

质保矿NO.3钢材化学分析试验报告一、评级要求二、编制说明质保矿NO.4焊条（剂）出厂合格证贴条类型序号出产厂家合格证复试报告结论检查结论备注合格证另外单独粘贴一张空白表、复试报告作为附件附后施工单位接收人员供货单位监理工程师材料员：施工单位负责人：年月日年月日年月日评级要求1.内容齐全：焊条（剂）出厂合格证的内容应包括焊条（剂）的规格型号（焊剂牌号、类型）、机械性能、化学成分、出厂日期、生产厂质量检验部门印章。2、整理：将工程所用的焊条（剂）有代表性的粘贴在A4纸上，由工程技术负责人注明使用部位并签证，加盖“技术专用章”。3、下列情况为基本符合要求：工程技术负责人只注明使用部位，并进行签证，但未加盖“技术专用章”。4、有下列情况之一者为不符合要求：（1）焊条（剂）合格证为复印件；（2）焊条（剂）型号与有关规定、设计要求不符；（3）未进行标准签证。

质保矿NO.5焊接(螺纹套筒连接)试验报告一、评级要求1.实验条件：工程中每批钢筋正式焊接之前，均应进行现场条件下的钢筋焊接性能试验，可焊性试验，焊接成品质量的检验。2.必试项目：（1）点焊（焊接骨架和焊接网片）：抗剪试验，抗拉试验；（2）闪光对焊：抗拉试验、冷弯试验；（3）电弧焊接头：抗拉试验；（4）电渣压力焊：抗拉试验；（5）埋弧压力焊：抗拉试验、冷弯试验；（6）预埋件T型接头：抗拉试，冷弯试验；（7）钢筋气压焊：抗拉试验；（8）钢筋气压焊：抗拉试验。3、试验内容：钢材焊接试验报告内容应包括委托单位、单位工程名称及具体工程部位、钢材种类、试件种类或焊接放方式、约定试验要求项目、试验代表批量、送样日期、焊工姓名及技术等及上岗证书编号、试件制作日期、约定试验项目数据、试验日期、试验编号、试验结论、报告日期；二、钢材焊接试(检)验报告编制说明1.钢材种类：按“受试”钢材出厂合格证上的种类填写；2.试验要求：按委托单上的要求实验项目填写；3.钢材规格、品种、产地和出厂合格证编号、力学试验报告编号、化学试验报告编号：按出厂合格证、试验报告填写；4.焊条（剂）规格、型号、出厂合格证编号：按焊条出厂合格证内容填写；5.焊机型号：指焊接试件的焊剂型号；6.焊接方式：至点焊、电渣压力焊等；7．焊工姓名、上岗证号：指施焊人；8.试件种类：指还是班中焊；9.外观检查：内容包括有无裂缝、夹渣、焊瘤、烧穿、弧坑、针状气孔、融合性飞溅物、咬边、焊波均匀等综评价；10.焊接简图：必要时按照焊接件绘制简图。三、焊接检验报告编制说明1.钢结构构件按设计要求，分别进行Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级焊缝质量检验。Ⅰ、Ⅱ级焊缝，即承受拉力或压力要求同时与母材等强度的焊缝，必须有超声波检验报告，Ⅰ级焊缝还应有X光探伤检验报告；2.有烘焙要求的焊条，应有焊条烘焙记录。

质保矿NO.6水泥出厂合格证贴条种类序号合格证编号生产厂家批量工程使用部位复试结论供料单位备注合格证另外单独粘贴一张空白表、复试报告作为附件附后施工单位接收人员供货单位监理工程师材料员：施工单位负责人：年月日年月日年月日水泥出厂合格证或出厂报告评级要要求1.内容齐全：水泥出厂合格证或出厂报告应包括品种标号、出厂日期、出厂试验编号及结论、试验数据、合格证编号、质量检验部门印章（钢厂）。抗压强度、抗折强度以标养28天强度为准，执行标准与国家现行标准相符。2.有下列情况之一者为不符合要求：出厂合格证无28天的水泥补强报告。

质保矿NO.7水泥复试报告一、评级要求质保矿NO.8砖、砌块、料石出厂合格证贴条序号123材料名称规格合格证编号合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期合格证另外单独粘贴一张空白表、复试报告作为附件附后施工单位接收人员供货单位监理工程师材料员：施工单位负责人：年月日年月日年月日砖、砌块、料石出厂合格证贴条评级要求1.内容齐全：砌块合格证或出厂报告应包括种类、规格、型号、生产厂家、批量、实测技术行指标，试验日期、出厂日期、出厂质量检验部门印章。3.注明部位：出厂合格证（或复印件、抄件）上应注明该批材料的使用部位。如用于多个单位工程时，原件所在单位工程原件后应附工程使用台账。使用工程部位应由工程技术负责人签注，并加盖“技术专用章”。4.有以下情况之一者为基本符合要求：出厂合格证无批量及外观检查，但强度指标符合标准积设计要求。

质保矿NO.9砖、砌块、料石力学试验报告一、评级要求二、编制说明

质保矿NO.10砂子试验报告一、评级要求二、编制说明质保矿NO.11碎（卵）石试验报告一、评级要求1.必试条件：（1）新石源；（2）工程结构部位；（3）重要结混凝土用石级配的调整；（4）调整施工配合比的用水量时。2．必试项目：颗粒级配、含泥量、含泥块量针片状颗粒含量，重要工程和特殊工程根据有关要求增加试验项目；3.内容齐全：碎（卵）石试验报告的内容应包括委托单位、工程名称及具体部位、石样产地、名称、样品编号、代表数量、收验日期、检测依据、约定检验项检验项目和检测结果、试验编号、试验结论、报告日期。二、编制说明1.检测条件：指进行石子试验的工作环境，是在工地进行试验还是在实验室进行试验；2.代表数量：指该样品所代表的验收数量；3.检测依据：进行砂子检测试验所遵照执行的标准名称；4.含泥量：指沙砂石中颗粒直径小于0.08mm颗粒的含量；5.泥块含量：砂中粒径大于5.00mm，经水洗、手捏后变成2.50mm颗粒的含量；6.坚固性：碎石和卵石在气候、环境变化或其他物理因素作用下抵抗破裂的能力；7.压碎值指标：碎石和卵石抗压碎的能力；8.碱活性集料：能与水泥或混凝土中碱发生化学反映的集料；

质保矿NO.12外加剂出厂合格证类型序号名称规格成产厂家批量工程使用部位复试结论供料单位备注合格证另外单独粘贴一张空白表、复试报告作为附件附后施工单位接收人员供货单位监理工程师材料员：施工单位负责人：年月日年月日年月日评级要求1.内容齐全：合格证内容应包括厂名、出厂日期、使用说明、质量标志、厂家质量检验部门印章。2.签证齐全：出厂合格证为复印件（或抄件）时，应注明原件存放单位及原件证号，抄件单位和抄件人进行签证并注明抄件日期。

质保矿NO.13外加剂试验报告一、评级要求1.必试条件：不同厂家、不同种类的外加剂使用前必须进行性能试验，经实验室试配出具配比通知单，方准使用。2．必试项目：减水率、含气量、凝结时间之差、抗压强度比、收缩率比、相对耐久性指标、钢筋锈蚀情况。3.内容齐全：外加剂试验报告的内容应包括委托单位、产地及厂别、用途、名称、委托日期、检测依据、约定检验项检验项目和检测结果、试验日期、试验编号、试验结论、报告日期。二、编制说明1.用途：按委托单填写，注明准备用于什么工程的什么部位，是为了防冻还是为了提高早期强度。

质保矿NO.14防水材料出厂合格证贴条序号123材料名称规格合格证编号合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期质量证明文件另外单独粘贴一张空白表、复试报告作为附件附后施工单位接收人员供货单位监理工程师材料员：施工单位负责人：年月日年月日年月日防水材料出厂合格证贴条评级要求1.内容齐全：（1）沥青、卷材、胶接料冷底子油：出厂合格证应包括品种、标号、产地及各项试验指标、出厂日期、合格证编号出厂质量检验部门印章；（2）防水材料：出厂合格证内容应包括使用说明书、省级以上的鉴定书，品种及各项试验指标、合格证编号、出厂质量检验部门印章；（3）建筑防水接缝材料：国家对生产厂家的认证材料、使用说明书，其出厂合格证内容应包括品种及各项试验指标、合格证编号、出厂质量检验部门印章；（4）新材料：产品合格证附省级以上鉴定书或使用认证书和使用说明。2.有下列情况之一者为不符合要求：建筑防水接缝材料、新型防水材料三证（产品出厂合格证、省级以上鉴定书或使用认证书、使用说明）缺一者；

质保矿NO.15防水材料试验报告一、评级要求1.必试条件：沥青、卷材、沥青胶接材料、冷底子油、防水涂料、建筑防水接缝材料：在使用前必须进行试验；2.必试内容（1）沥青：针入度、软化点、延度，在配置玛蹄脂或直接使用石油沥青时，应该做耐热、粘结力、柔韧性三项试验；（2）卷材：①沥青防水卷材：不透水性、拉力、柔度、耐热度；②高聚物改性沥青防水卷材：拉伸性能、不透水性、柔度、耐热度；③合成高分子防水卷材：拉伸强度、断裂强度、低温抗折性、不透水性、热老化保持率；（3）胶接料：耐热度、柔韧性、粘结力；（4）冷底子油：干燥时间；（5）防水涂料：①沥青基防水涂料、高聚物改性沥防水涂料：固体含量、耐热度、柔性、不透水性、延伸20±2℃拉伸性能；②合成高分子防水涂料：固体含量、拉伸强度、断裂延伸率、柔性、不透水性；③胎体增强材料：拉伸、延伸率；（6）建筑防水接缝材料①合成高分子密封材料：粘结性、柔性、拉伸—压缩循环性能；②耐热度、粘结性、施工度、粘结延伸率、柔性、回弹率。3.内容齐全：防水材料试验报告内容应包括委托单位、工程名称、样品产地、品种、种类、标号、合格证编号、委托日期、约定检测项目和检测结果、单项评定、试验结论、试验编号试验日期、报告日期。

质保矿NO.16预制钢筋混凝土构件合格证及检验报告类型序号名称规格成产厂家批量工程使用部位复试结论供料单位备注合格证另外单独粘贴一张空白表、复试报告作为附件附后施工单位