谢幸宫颈癌保留生育功能的手术

浙江大学医学院附属妇产科医院1宫颈癌保留生育功能手术浙江大学医学院附属妇产科医院谢

幸浙江大学医学院附属妇产科医院宫颈癌的发病现状宫颈癌筛查开展癌前病变的发现早期病例比例上升发病的年轻化手术治疗的病例大幅上升保留功能手术的需求升高2浙江大学医学院附属妇产科医院3宫颈癌手术目的标准术式全子宫、双侧输卵管卵巢、双侧主、宫骶韧带、上段阴道、盆腔±腹主动脉旁淋巴结目的完整切除原发肿瘤切除潜在转移可能的组织(宫旁及区域淋巴结)以延长患者生存为惟一目的,不考虑保留器官功能浙江大学医学院附属妇产科医院宫颈癌生物学行为进展缓慢直接浸润

侵犯阴道穹窿、宫旁、宫体、盆腔、远处 较少发生卵巢转移淋巴结转移基本按淋巴回流的顺序发生盆腔（一级淋巴组、二级淋巴组）腹主动脉旁血行转移

极少

晚期出现早期肿瘤可手术完整切除使保留生育功能手术成为可能4浙江大学医学院附属妇产科医院宫颈癌保留生育功能手术宫颈锥切术根治性或单纯宫颈切除术彻底切除肿瘤的同时,最大限度保留完成生育最基本的解剖结构5浙江大学医学院附属妇产科医院6宫颈锥切术是一个古老的手术,迄今已有近200年的历史最初用于诊断阴道镜的发明,应用减少对宫颈癌发生发展认识的深入,被应用于诊断与治疗浙江大学医学院附属妇产科医院7宫颈锥切术适应证IA1期IA1伴脉管侵犯和IA2期加做“盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除”浙江大学医学院附属妇产科医院宫颈锥切术8浙江大学医学院附属妇产科医院9宫颈锥切方法冷刀锥切(cold

knife

conization,CKC)环行电切(LEEP)激光锥切(laser

conization)浙江大学医学院附属妇产科医院10宫颈锥切方法要求:完整切除宫颈和宫颈管组织锥切的形状应根据病变的大小、类型和部位裁减关键:宫颈标本不破碎3mm的阴性切缘浙江大学医学院附属妇产科医院11宫颈锥切方法切缘阳性高危因素宫颈管搔刮阳性、大病灶处理重复锥切根治性宫颈切除浙江大学医学院附属妇产科医院根治性宫颈切除术手术范围完整切除宫颈、宫旁组织及上端阴道,保留宫体、双侧输卵管和卵巢1987年法国医师Dargent完成了“第一例”经阴道手术,并成功妊娠—宫颈癌手术的“革命” 1956年意大利医师完成首例经腹手术但被人遗忘了 1997年英国医师Smith等详细介绍了经腹手术的步骤Smith.BrJObstetGynaecol.1997;104:1196-1200.12浙江大学医学院附属妇产科医院13根治性宫颈切除术指征:年轻、渴望生育（2011年NCCN已取消生育要求）依从性良好鳞癌或腺癌，小细胞神经内分泌癌、胃型腺癌、恶性腺瘤除外IA1期伴脉管间隙侵犯IA2-IB1期,病灶<2cm（仍有争议）无淋巴结转移的证据AmJObstetGynecoldoi:10.1016/j.ajog.2011.01.025浙江大学医学院附属妇产科医院14浙江大学医学院附属妇产科医院15根治性宫颈切除术的路径手术可通过各种路径完成经阴道开腹腹腔镜机器人辅助浙江大学医学院附属妇产科医院根治性宫颈切除术的肿瘤结局截至2016年,在世界范围内英文文献报道经阴道手术开腹手术腹腔镜手术机器人手术总例数1523例866例252例101例复发数58例31例15例2例死亡数24例9例3例0总体上,根治性宫颈切除术是安全的Bentivegna.LancetOncol.2016;17(6):240-5316浙江大学医学院附属妇产科医院17经阴道根治性宫颈切除的产科结局在582例经阴道根治性宫颈切除术中活产257例(64%)最常见的围产并发症 流产(9.5%)早产(19%)Am

J

Obstet

Gynecol

doi:

10.1016/j.ajog.2011.01.025浙江大学医学院附属妇产科医院经腹根治性宫颈切除术后产科结局Parejaetal.GynecolOncol2013;131:77–8218妊娠率18％流产率24％早产率25％浙江大学医学院附属妇产科医院宫颈切除术后产科结局开腹手术腹腔镜手术机器人手术866例252例101例175(20％)55(23％）20（20％）37（4％）16（6％）2（2％）综合资料经阴道手术总例数

1523例妊娠数

487(42%)流产数

103（7%）足月分娩

104（7％）21（2％）

19（8％）5（5％）总体上,产科结局经阴道手术优于经腹手术Bentivegna.LancetOncol.2016;17(6):240-5319浙江大学医学院附属妇产科医院妊娠期根治性宫颈切除术根治性宫颈切除用于妊娠期的个例报道手术具有挑战性,手术安全性还有待评价Capilna,

Int

J

Gynecol

Cancer

2016;26:

758-76220浙江大学医学院附属妇产科医院根治性宫颈切除术关注点>2cm的肿瘤能否实施?扩大保守治疗指征切除的范围能否缩小?改善围产结局21浙江大学医学院附属妇产科医院Robova,

Curr

Oncol

Rep

2015;17:23,

DOI

10.1007经腹或镜下根治性宫颈切除经阴道根治性宫颈切除单纯宫颈切除宫颈锥切22浙江大学医学院附属妇产科医院23宫颈癌的宫旁转移IA期不发生宫旁浸润,小病灶IB1期也很少宫旁转移Covens等报道842例IA1-IB1期接受根治手术病例33例(4%)宫旁转移大多发生在大病灶、深间质侵犯、淋巴结转移进一步分析536例（病灶≤2cm、无淋巴结转移、间质侵犯<10mm）宫旁转移发生率0.6%(90%CI0–1.1%)2年PFS98% 5年PFS96%CovensA,etal.GynecolOncol2002;84:145–9浙江大学医学院附属妇产科医院24宫颈癌的宫旁转移多个大样本文献（其中一篇1014例综合分析）报道在肿瘤直径≤2cm,盆腔淋巴结阴性的早期患者,其宫旁累及的概率通常≤1.2%,这一小概率对患者生存率影响几乎可以忽略Gynecol

Oncol

2007,105:475-80浙江大学医学院附属妇产科医院25宫颈癌的宫旁转移一项报道345例Ia2-Ib2期宫颈癌（包括128例腺癌或腺鳞癌）宫旁转移16例(4.6%)脉管受累、淋巴结转移是独立影响因素肿瘤≤2cm、无脉管受累者,宫旁转移仅有1例1(1.2%)Baiocchi.GynecologicOncologyxxx(2017)xxx–xxx.online浙江大学医学院附属妇产科医院26良好病理特征的IB1期良好病理特征（favorable

pathologic

characteristics）IB1期:肿瘤直径<2cm,间质浸润<50％缩小宫颈癌手术范围是完全可能的锥切或单纯宫颈切除来替代根治性宫颈切除是可能的PlutaM,etal.GynecolOncol2009;113:181–4MadeleineC.CurrOncolRep2016;18:16DOI10.1007浙江大学医学院附属妇产科医院27根治性宫颈切除术Ramirez报道163例低危IB期宫颈癌鳞癌、腺癌或腺鳞癌、肿瘤<2cm、无脉管受累、间质侵犯<1cm采用锥切或单纯宫颈切除＋淋巴结切除随访1－14年2例复发,1例死亡,复发率1％,死亡率0.6％73例妊娠,46例>24周分娩RamirezPT,GynecolOncol.2014;132(1):254–9.浙江大学医学院附属妇产科医院28根治性宫颈切除术一项综合报道包括13项报道242例IB期≤2cm宫颈癌,行锥切＋淋巴结切除7例有脉管侵犯多例因切缘阳性重复锥切随访2年,仅6例复发,其中2例伴淋巴结转移,1例死亡Bentivegna.LancetOncol.2016;17(6):240-53浙江大学医学院附属妇产科医院29宫颈锥切术争议点:LVSI阳性是否锥切的反指征来自根治性手术的资料，LVSI阳性是宫颈癌的预后因素来自保守性的资料，肿瘤<2cm无LVSI,在所有已报道的病例中无1例复发伴LVSI者，162例中11例复发 41例切缘阳性LVSI应考虑锥切的反指征Bentivegna.LancetOncol.2016;17(6):240-53浙江大学医学院附属妇产科医院30根治性宫颈切除术肿瘤直径>2cm者，行经腹根治性宫颈切除在技术可行，能切除从足够的宫旁组织内生型（>2cm）?复发率 与经阴道手术相似围产结局 不十分乐观因为淋巴结转移需要放疗，使保守治疗终止比例上升术后发现其他高危因素，需要后续治疗，破坏了生育力的保护RobL.LancetOncol.2011;12:192–200PlanteM.IntJGynecolCancer2015;25:722Y728浙江大学医学院附属妇产科医院根治性宫颈切除术Kim报道收集42例根治性宫颈切除和64例根治性子宫切除标本, 测量肿瘤大小与肿瘤边缘距离宫颈内口的长度18.7mm1A2期 37

mm1B1期≤2cm

29mm,>2

cm1B2期14mm当内口下10mm离断子宫时，无瘤边界>10mm 1A2期 全部10例1B1期 ≤2cm 57例,>2cm 19例1B2期1例结论:内口下20mm适合于1A2期，10mm适合于1B1(≤2cm)期 1B1(>2cm)期是反指征KimM,JObstetGynaecolRes.2016Apr14.doi:10.1111/jog.1298031浙江大学医学院附属妇产科医院32根治性宫颈切除术NCCN(2017)指南对2-4cm肿瘤保留生育手术进行了叙述性的表述根治性宫颈切除代表性地仅限于（typicallyonly）≤2cm 2-4cm肿瘤保留生育的方式需要仔细选择,因为这些病人由于高危因素需要术后辅助治疗 一些医师建议,≤2cm适合经阴道手术,而2-4cm适合经腹手术（包括开腹、腹腔镜、机器人） 有一项比较IB1宫颈癌根治性宫颈切除和子宫切除报道,随访4年的结局相似浙江大学医学院附属妇产科医院33新辅助化疗＋保留生育功能手术宫颈癌对化疗的敏感性高，化疗可缩小肿瘤体积，消除宫旁微小转移 尝试:盆腔淋巴结切除＋新辅助化疗＋宫颈锥切/宫颈切除肿瘤<2cm，实施锥切或单纯宫颈切除肿瘤2-4cm，实施根治性宫颈切除浙江大学医学院附属妇产科医院34新辅助化疗＋保留生育功能手术Andrade首例报道,1例IIA期浸润性宫颈癌新辅助化疗后阴道镜、活检未提示无病变患者拒绝手术5月后足月剖宫产娩一健康女婴至文献报道时无瘤生存率35月Andrade,GynecolOncol.2000:77;213浙江大学医学院附属妇产科医院35新辅助化疗＋保留生育功能手术Landoni等11例宫颈癌（IB1,IA2）腹腔镜盆腔淋巴结切除术阴性对肿瘤直径≤2cm行锥切,对淋巴脉管累及等高危因素者TIP辅助化疗（顺铂+异环磷酰氨+泰素）若肿块2-3cm者,TIP/TEP（顺铂+表阿霉素+泰素）新辅助化疗+锥切随访20个月无复发,3例妊娠Landoni.GynecolOncol.2007,107(S1):S125浙江大学医学院附属妇产科医院36新辅助化疗＋保留生育功能手术Maneo报道 51例肿瘤直径<3cm Ib1期3个疗程新辅助化疗＋盆腔淋巴结切除＋宫颈锥切术其中30例最终因各种原因行了根治术21例行宫颈锥切术，包括:腺癌12例，低分化癌10例结果:9例计划妊娠，6例共妊娠10次，9例活胎平均随访69月无复发Gynecol

Oncol

2008;111:438-43浙江大学医学院附属妇产科医院新辅助化疗＋保留生育功能手术综合189例肿瘤>2cm宫颈癌的报道采用锥切、LEEP、单纯宫颈切除复发率<1% 69例完成妊娠足月产61%产17%晚期流产7%期流产14%PlanteM.IntJGynecolCancer2015;25:722-72837浙江大学医学院附属妇产科医院