骨科医疗纠纷防范和处置

骨科医疗纠纷防范与处理刘鑫中国政法大学骨科医疗纠纷防范和处置第1页目录序言骨科医疗纠纷特点骨科医疗纠纷详细表现骨科医疗纠纷防范骨科医疗纠纷防范和处置第2页骨科医疗纠纷特点（1）骨科医疗纠纷发生率高骨科医疗纠纷在时间上含有延续性骨科医疗纠纷发生步骤多,防范与处理难度大骨科医疗纠纷防范和处置第3页骨科医疗纠纷发生率高（2）年省医学会医疗事故技术判定113例中，69例被判定为医疗事故，其中产科医疗事故率最高，骨科医疗纠纷最多。纠纷科室:骨科、妇产科、普外科为高发科室，神经外科、急诊科、心内科为相对高发科室。事故率:产科事故率最高，达70％多；医疗纠纷数量:骨科医疗纠纷最多；发生事故医疗机构:县级医疗机构最多，企业医院和乡镇卫生院也占有相当大百分比。骨科医疗纠纷防范和处置第4页骨科医疗纠纷发生率高（3）哈市医学会于２００３年３月５日受理了第一例医疗事故判定。截至当前,共受理案件２８０例,其中投诉相关整骨、妇产科方面案例约占总数三成。骨科医疗纠纷防范和处置第5页医疗执业资格问题医疗机构资质有没有对应诊疗科目－医疗机构执业许可证相关法律要求医师资质执业医师证特殊岗位证医师外出会诊vs.医师走穴《医师外出会诊暂行要求》法律风险患方律师“三步曲”违规易被认定为医疗侵权而赔偿因涉嫌“欺诈”而要求双倍赔偿非法行医骨科医疗纠纷防范和处置第6页骨科执业资格纠纷案例年初，时年49岁北大医学教授熊卓为因腰腿疼痛，到北大医院门诊接收保守治疗。1月18日，其X光检验结果显示:腰椎骨关节病、腰4-5椎间盘病变、腰4椎体Ⅰ度滑脱伴峡部裂。1月23日，医院为其行腰椎管减压，椎弓根钉内固定、植骨融合术。手术很顺利。1月31日凌晨死亡。骨科医疗纠纷防范和处置第7页骨科纠纷详细表现（病史采集不充分）问诊不到位,没有采集到必要诊治信息问询到情况要如实记载不是简单再现患方陈说,有加工,医师应该作规范、技术处理不能确保患方陈说真实性病历统计编造病史包括商业保险高血压患者10年高血压病史编造病史可能原因骨科医疗纠纷防范和处置第8页骨科纠纷详细表现（体检不仔细）体格检验不细或者不到位,不能充分发觉患者疾病体征即使不能确保检验方法绝对正确,也不能确保观察到结果绝对准确,但应该在确实实施前提下取得对应结果,才能给予统计利用X线诊疗骨科疾患,有些骨折必须在特殊位置投照方可显影,有些骨病在早期并无放射学表现,极易造成漏诊或误诊。案例某患者骨盆髋臼骨折合并髋关节脱位,这类损伤极易累及坐骨神经,造成坐骨神经损伤,因为接诊医生未仔细检验病人就在病史中记载双下肢感觉未见异常,患者手术后出现坐骨神经损伤症状并将医院起诉,法院最终认定医院应负一定责任。骨科医疗纠纷防范和处置第9页骨科医疗纠纷详细表现（诊疗）辅助检验风险通知不到位,发生损害或者误诊引发纠纷缺对诊疗、治疗起决定性作用辅助检验汇报单辅助检验相关费用通知辅助检验对患者健康造成损害或者可能产生并发症通知辅助检验存在通病——检验伎俩不足不注意通知,尤其是辅助检验不足和可能存在假阴性假阳性风险会诊存在问题及法律风险发觉有问题（诊疗不清,治疗无效,病情危重）应该会诊医学是一门思维科学会诊能够带来很多好处,最大好处是对患者有利,对医师能够有效躲避法律风险骨科医疗纠纷防范和处置第10页骨科医疗纠纷详细表现（诊疗）诊疗结论武断,没有给自己留有必要盘旋余地初步诊疗、印象诊疗医嘱一定要有随诊要求北京协和医院朱令令铊中毒案骨科误诊漏诊纠纷误诊是结果,不能拿来判断医疗行为是否存在过失及责任“倒霉医生看病头,幸运医生看病尾”从医疗过程来判断误诊医方责任骨科医疗纠纷防范和处置第11页骨科漏诊案例某医疗机构接诊一摔伤老年患者,来院是主诉“摔伤,左胯部疼痛”,接诊医师给予拍摄左髋部X线片,左髋、左股骨上段均未见异常,患者回家。3个月后患者家眷将患者带来医院,称患者回家后一直存在左腿部疼痛,因医院说没事所以没有再就医,但一个月前到其它医院拍片,发觉做股骨下段粉碎性骨折,要求首诊某医院赔偿。骨科医疗纠纷防范和处置第12页骨科漏诊案例讨论在一些复合伤病例中,经常因为患者损伤较多尤其是接诊早期为了抢救患者生命而漏诊骨折,或者是骨科收治患者后误诊其它科疾病,或者对骨折引发神经血管损伤漏诊本例需要注意患者是否在回家后再次发生骨折处理对患者重新拍片,对骨折时间进行判定患者最初就诊病历是主要维权证据,其中主诉、现病史、检验、离院医嘱等骨科医疗纠纷防范和处置第13页骨科医疗纠纷详细表现（术前准备）术前准备不充分术前检验是否到位术前讨论、术前小结术前谈话术前麻醉访视术前交代（禁食禁饮）术前相关文件签字（手术同意书、医疗器械同意书、麻醉同意书）骨科医疗纠纷防范和处置第14页骨科医疗纠纷详细表现（适应证）不严格恪守手术适应证就外科手术而言,适应证和禁忌证就是对这种规律理论表述。符适当应证而无禁忌证手术才能起到促进疾病恢复,从而到达治愈目标,给患者带来好处。案例患者沙某,在某医院诊疗颈椎间盘突出、椎管狭窄“行胶原酶溶解术”,术后发生高位截瘫,判定认为,患者颈椎间盘突出伴有椎管狭窄,同时合并重症肺结核,一侧肺损,医疗机构对该例手术适应证掌握不妥,判定为事故。骨科医疗纠纷防范和处置第15页骨科医疗纠纷详细表现（手术时机）选择手术时机直接决定手术效果,即使相同部位骨折,因为年纪、伤力大小、软组织条件、全身情况不一样,医生会选择不一样时段手术,自然就可能出现先入院者后手术、后入院者先手术情况,偶然有患者不了解而误认为医生有意延误手术时间。骨科医疗纠纷防范和处置第16页案例刘某,男,56岁。因头面部拳击伤左眼视物不清急诊来院。眼科……入院第二天CT提醒鼻骨骨折。于入院后第6天复位骨折,当前鼻外形仍有侧偏患方提出了,鼻骨骨折复位不及时,效果不理想骨科医疗纠纷防范和处置第17页骨科医疗纠纷详细表现（手术操作）治疗操作违反诊疗规范患者，女，72岁，因“右肩部外伤后疼痛，不敢活动2小时”就诊，拍片后诊疗:右肩关节脱位并肱骨大结节撕脱骨折。给予局麻足蹬法复位，透视复位成功。予右上肢吊带固定回家。20天后活动受限伴疼痛，复查，未行特殊检验。1个月后再次就诊，诉右肩疼痛加重，活动受限，X线示:右肱骨近端粉碎性骨折，肱骨头脱位，成角，右肱骨大结节游离。3天后到另一家医院检验:右肩、右上肢肿胀，右肩部压痛，右肩关节活动障碍，可扪及骨擦感。骨科医疗纠纷防范和处置第18页骨科医疗纠纷详细表现（手术方式选择）手术方式选择中医骨伤手术方式PK西医骨科手术方式案例李××因右前臂摔伤致骨折，到被告医院就诊，诊疗为右前臂双骨折，并住院。X线片示:右尺桡骨中段骨折，骨折线呈横行，断端重合移位，向掌侧成角。处理:即刻在病房透视下行右侧尺桡骨骨折闭合复位，夹板外固定术。5天后出院。10天后复查发觉没有接上，遂转至另一家医院，诊疗为“陈旧性骨折”，已经延误时间，不能手法复位，只能切开复位，进行了手术。骨科医疗纠纷防范和处置第19页案例分析意见前臂尺桡骨双骨折后,在治疗上能够选择保守治疗,不过假如效果不理想,最终还是可能要作切开复位。也能够直接选择手术切开复位。作为手法复位,要注意随时观察骨折情况是否有改变,有改变之后能够调整。4月20日片子情况较差。不过医师在这个时候不马上调整复位情况也是正确。因为有软组织水肿存在,此时复位只会适得其反。引发骨折复位后移位原因很多,能够是水肿组织消肿后引发,也能够是儿童活动时引发伤后2～3周后加垫整复是可行,也符合医学常规。“已经耽搁治疗时机,不可能再作手法复位,只能作手术切开复位”说法没有道理也没有依据。骨科医疗纠纷防范和处置第20页因后续纠纷引发纠纷诊疗证实书书写不规范引发医疗纠纷创伤骨科患者大多伴有事故责任纠纷和保险理赔,诊疗证实书是其主要法律依据和理赔依据。其对伤情判定(诊疗)、下一步治疗、是否需要专员护理、是否需要全休及全休时间、应注意事项等要素应实事求是准确填写,不然,易引发患者或事故责任方异议,引发纠纷。患方经常要求写因果关系、造成残废、需专员陪护、无法从事原工作等骨科医疗纠纷防范和处置第21页开具诊疗证实等医学文书要求《执业医师法》第23条医师实施医疗、预防、保健办法,签署相关医学证实文件,必须亲自诊查、调查,并按照要求及时填写医学文书,不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及相关资料。

医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符医学证实文件。在法律标准下方便患者,内容尽可能详细、详细,复合患者诉讼要求。注意重复赔偿问题伤残赔偿金vs.后康复续治疗费肇事方赔偿后又找医疗机构索赔骨科医疗纠纷防范和处置第22页骨科医疗纠纷详细表现（手术效果）术后指导功效锻炼不规范,出院后复查不及时引发医疗纠纷系统规范功效锻炼是骨损伤患者医疗康复过程中一个主要步骤。因医师没有实施科学规范指导,加之患者因惧怕疼痛往往不能很好给予配合,而医务人员又督导不力,亦或患者出院后没有严格按医师指导去做、复检又不及时等原因出现功效障碍或骨折愈合不良时,患者便以手术没做好为由向医方提出异议,引发纠纷。骨科医疗纠纷防范和处置第23页骨科医疗纠纷详细表现（手术效果）手术效果不满意案例某男性患者，81岁，主因“双手麻木伴行走不稳4年余，加重半月”，诊疗颈椎病，保守治疗无改进，遂行手术治疗，在全麻下行“颈椎后路C4-C6单开门椎管成形术”。但手术后患者不能再站立。但医院病历一直记载:四肢肌力正常、肌张力正常。而患者出院后2个月到另一家医院，病历记载:术后双下肢活动不利加重，不能翻身、行走，二便失禁。骨科医疗纠纷防范和处置第24页骨科医疗纠纷详细表现二次手术或取内固定时机把握不准确引发医疗纠纷因手术对神经副损伤或组织粘连压迫周围神经、血管引发肌肉萎缩而没有及时行松解术,或取内固定时机把握不妥,造成愈合不理想,患者往往以延误治疗提出异议,引发纠纷。骨科医疗纠纷防范和处置第25页骨科医疗纠纷详细表现不尽责任心发生医疗纠纷年11月11日某患者在家不慎摔伤右腿，次日被送到了通城县某医院。经检验，患者被确诊为“右股骨粗隆间骨折”。医院对患者做了牵引等前期治疗，最终医患双方达成共识，为老人进行手术，在患部植入钢板以作固定。17日早晨10时30分，赵荣彬被推入手术室，历经2个多小时手术后回到病房。按照家眷事先与院方沟通治疗方案，老人右腿骨折处将被植入一块5000多元钛合金钢板以作固定。术后，赵昌年感觉不对劲:父亲是右腿骨折进行手术，但右腿没有任何进行过手术迹象，反而是原本健康左腿被打上了厚厚石膏绷带等物。骨科医疗纠纷防范和处置第26页骨科并发症参见轻易引发纠纷骨科并发症麻醉意外深经脉血栓骨折不愈合术后感染骨筋膜室综合征并发症是否负担责任强调难以防止并发症不负担责任《侵》第60条第三项:限于当初医疗水平难以诊疗法谚云:法律不强人所难骨科医疗纠纷防范和处置第27页骨科并发症骨筋膜室综合征案例某患者因车祸损伤致胫膝骨开放性骨折,疼痛、肿胀而入院病例中,医生在行胫骨骨折切开复位内固定术后,给予石膏管型固定,后患者诉小腿疼痛,医生未作认真检验就通知病人为手术切口疼痛,在第二天患者出现了足趾青紫后,才打开石膏并切开减压,但己丧失早期最正确机会,最终造成患者因小腿骨筋膜室综合征被截肢。作为一名骨科医师,小腿骨筋膜室综合征这一小腿骨折临床常见并发症本应被预见并加以防范,而本例中医生未能预见,也没有对可能发生小腿骨筋膜室综合征采取防范办法,在手术后又疏于观察,故组成了医疗过失。骨科医疗纠纷防范和处置第28页并发症难以防止怎样认定？由判定机构认定判定认定依据病历+当事人陈说该尽义务尽到没有？术前是否预计到该并发症术中是否采取办法防止该并发症发生出现并发症后是否及时发觉、及时诊疗、及时救治救治医疗伎俩是否符合常规骨科医疗纠纷防范和处置第29页骨科手术标本处理纠纷（1）骨科手术包括大量术后人体组织标本，对这些标本怎样处理？案例：某糖尿病患者截肢术后标本纠纷某患者因糖尿病致左下肢坏死无法保留，遂到某三甲医院行手术切除，手术顺利，术后患者家眷要求医院将切下患者下肢带回家，被医院拒绝而发生纠纷骨科医疗纠纷防范和处置第30页骨科手术标本处理纠纷（2）手术同意书中增加以下条款以杜绝类似现象发生:手术切下比较大人体标本全部权归患者，但假如患者患有传染性疾病可能造成传染病传输，由医疗机构按照《传染病防治法》和《医疗废物管理条例》相关要求进行消毒处理，并按医疗废物进行处置。经查患者未患有传染病，手术标本处理方式有两种:(1)可由较大手术标本可由患者自行处置；(2)患者也可授权医院代为处置，医院能够按摄影关要求，按医疗废弃物处理。如患方对于手术标本处置未予表态，应该视为患者授权医院对手术标本按摄影关要求进行处置。对于本人手术标本，本人自愿选择以上第＿种处置方式。骨科医疗纠纷防范和处置第31页患者死亡病例处理这类病例发生医疗纠纷风险比较高纠纷防范策略及时书写对应病历通知及实施病历封存通知患者家眷尸体解剖事项骨科医疗纠纷防范和处置第32页尸体解剖主要性通知与统计（1）尸体解剖关系到患者死亡真正原因,对于判定确定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死亡之间是否含有因果关系至关主要。对于死因有争议而又没有做尸体解剖案件,谁在没有实施尸体解剖上负有责任就面临判定结论（裁判）对其不利。医疗机构因为对尸体解剖含有天然知识上优势,所以,假如医疗机构在患者死亡后没有通知家眷尸体解剖相关问题,法院往往认定由医疗机构担责。骨科医疗纠纷防范和处置第33页尸体解剖主要性通知与统计（2）第一个情况:患者在医疗机构死亡，家眷对死因提出异议，或者当初发生了医疗纠纷医疗机构推行通知尸体解剖义务通知内容包含:法律相关要求:尸体解剖决定权、尸体解剖时限尸体解剖主要性不进行尸体解剖可能面临后果将相关内容给予统计，或者印制格式化《尸体解剖通知书》骨科医疗纠纷防范和处置第34页尸体解剖主要性通知与统计（3）患者在医院内死亡，未作尸体解剖，有可能影响医疗判定实施，怎样补救？患者在院内死亡，医院有通知缺点，患方不认可死因诊疗强调医院诊疗患者死亡原因科学性其它资料印证诊疗，如病历骨科医疗纠纷防范和处置第35页尸体解剖主要性通知与统计（4）第二种情况:患者在医疗机构死亡，家眷没有对死因提出异议，当初也未发生了医疗纠纷，家眷将患者尸体处理死因不明举证应该在患方《医疗事故处理条例》第18条要求了尸检内容，公开法律应该视为患方知悉少数法院判决采取证据持有轻易度理论加以判断应对策略恢复或者修改死亡通知书骨科医疗纠纷防范和处置第36页×××医院患者死亡通知书患者×××家眷:患者×××于××××年×月×日×时×分，因（疾病诊疗）在我院经抢救无效死亡。依据卫生部《尸体解剖规则》要求，提议患者家眷对患者遗体做病了解剖，以明确病理诊疗；如患方没有明确表态，视为放弃解剖。 特此通知×××医院××××年×月×日骨科医疗纠纷防范和处置第37页尸体解剖主要性通知与统计（5）第三种情况:患者出院时没有死亡，出院后死亡，家眷将患者尸体处理，后找医院发生纠纷患者家眷须负担死因不明责任医疗机构在判定中，应该提出足以与患方提出死因诊疗相反抗诊疗，造成判定陷入困难，难以进行。骨科医疗纠纷防范和处置第38页患方拒绝在病历上签字处理由医务人员如实统计，并由2名以上医务人员签字，录音，第三方见证医院自己统计没有患方签字病历内容是否有效哪些病历文书需要患方签字（55）《最高人民法院关于民事诉讼证据若干要求》第70条:一方当事人提出以下证据，对方当事人提出异议但没有足够能够反驳相反证据，法院应该确认其证实力:……（1）书证原件及查对无误复制件。骨科医疗纠纷防范和处置第39页骨科医疗器械纠纷（1）在过去35年里,骨科己进入一个机械化时代。用各种内置物来治疗骨与软组织损伤及骨病己越来越普遍,这些产品使用惰性材料以到达生物愈合,恢复组织功效。无疑,因为越来越多地使用内置产品,二次手术几率也对应增多。断裂、松动、不愈合、磨损以及感染、栓塞是常见并发症。所以,产品质量就成了制约生产厂家发展主要原因,同时也深深地影响着参加设计和使用该产品医生们。骨科医疗纠纷防范和处置第40页骨科医疗器械纠纷（2）第59条因药品、消毒药剂、医疗器械缺点,或者输入不合格血液造成患者损害,患者能够向生产者或者血液提供机构请求赔偿,也能够向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿,医疗机构赔偿后,有权向负有责任生产者或者血液提供机构追偿。骨科医疗纠纷防范和处置第41页案例某男，16岁，踢球踩空摔伤后右膝关节肿痛伴活动障碍21小时。诊疗:右膝关节髌骨脱位后关节内骨折，右膝关节创伤性滑膜炎。关节镜手术:右膝关节镜检，骨折切开复位螺丝钉内固定、关节囊修复术。清理游离碎骨片、积血，将最大碎骨片植回股骨外侧髁缺损处；用细克氏针固定（可吸收钉固定+2枚外科螺钉固定）。关节冲洗26天出院。关节腔内组织坏死造成膝关节纤维化，关节僵直。骨科医疗纠纷防范和处置第42页骨科医疗器械纠纷（3）产品责任是一个严格责任（无过失责任）医疗用具责任往往是产品责任与医疗损害责任混合本条制订目标主要是处理“齐二药”事件中当事人维权难问题医疗机构与厂家、商家负担连带责任医疗物品缺点谁来举证——患方骨科医疗纠纷防范和处置第43页骨科医疗器械纠纷（4）医疗机构实施中注意加强医疗用具管理,从采购、进出库房、临床应用、事后处理,每一个步骤加强管理保留必要文件和凭证必要时对医疗用具给予保留、封存参考《条例》第17条要求操作诉讼中注意点要求追加被告、第三人摘清医疗过失骨科医疗纠纷防范和处置第44页患者隐私权及维护医院侵犯患者隐私权案例患者隐私权概念患者隐私权范围身体相关隐私生活相关隐私患者隐私权保护难度医疗机构侵犯患者隐私权,泄露患者个人信息,将可能面临“三维立体”责任骨科医疗纠纷防范和处置第45页患者隐私权立体保护卫生行政机关追求医疗机构及其医务人员行政责任（《执业医师法》、《护士条例》）《侵》第62条:医疗机构及其医务人员应该对患者隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害，应该负担侵权责任。《刑法修正案（七）》第253条“出售、非法提供公民个人信息罪”国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位工作人员，违反国家要求，将本单位在推行职责或者提供服务过程中取得公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。骨科医疗纠纷防范和处置第46页怎样预防病人隐匿门诊病历门诊病历两种形式并存挂号:全部病人就诊须有病历售出门诊病历手册须加盖当日戳分诊须盖分诊戳，并有时间和科别医师接诊须写病历，即使挂错号、复诊开药也不例外门诊病历制度公开，接收社会监督基础医院能够在“门诊病人登记本”上注明“相关病情及诊疗情况见患者自带病历手册”骨科医疗纠纷防范和处置第47页骨科病房管理中纠纷患者行动不便，长久卧床引发一系列问题案例:某骨折迁延不愈患者被强奸案某中年女性患者，因骨折到某医疗机构接收内固定术，术后出院，但不能准期愈合，后与医院发生纠纷，家眷将病人抛弃在医院不论，医院长久对其进行治疗和护理。但以后该病人意外怀孕，提出在病房住院期间被其它病人陪床家眷强奸。骨科医疗纠纷防范和处置第48页医疗风险及纠纷防范策略加强医患沟通切实推行医疗风险通知结合侵权责任法新要求新要求讲解执行医学文书书写规范骨科医疗纠纷防范和处置第49页加强沟通构筑医患互信医疗模式当前医疗纠纷发生主要原因医患之间缺乏信任（见图）强化医疗通知,促进医患沟通,构筑医患互信新型医疗模式,有利于化解医疗纠纷一个临床医师与患者家眷故事影响沟通关键原因——时间骨科医疗纠纷防范和处置第50页特鲁多医生墓志铭Tocuresometimes；torelieveoften；tocomfortalways有时,去治愈；