恶性心律失常专题宣讲

广州中医药大学第二临床医学院

急诊教研室恶性心律失常7/23/20241恶性心律失常专题宣讲第1页何为心律失常？指心脏冲动起源频率、节律、传导速度与激动次序异常。可见于器质性心脏病,也可见于无器质性心脏病。多为良性,少数为恶性。恶性心律失常通常指可引发严重血流动力学后果心律失常,包含连续性室速和室颤。恶性心律失常多发生于有明确器质性心脏病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）患者,无明确器质性心脏病证据或原发性心电疾病者为极少数。复杂室性心律失常良性30%、潜在恶性65%、恶性5%。何为恶性心律失常？7/23/20242恶性心律失常专题宣讲第2页恶性心律失常分类快心室率型慢心室率型①心室率≥230bpm连续单形性室速；②心室率逐步加速室速或可蜕变为室扑和／或室颤趋势者；③室速伴严重血流动力学障碍如晕厥、左心功效不全和低血压；④多形性(包含长QT综合征合并尖端扭转型)室速；⑤室扑和／或室颤起始心律失常即为室扑和／或室颤(如特发性室颤、Brugada综合征),临床表现为阿-斯综合征发作。①严重室内传导阻滞；②完全性房室传导阻滞；③病态窦房结综合征。

7/23/20243恶性心律失常专题宣讲第3页中医病名与病因病机认识本病相当于中医“怔忡”、“心悸”、“眩晕”、“昏厥”等。病因:禀赋不足-饮食劳倦-情志所伤-感受外邪-药食不妥病机:气血阴阳亏损，心失所养；或气滞、血瘀、痰湿、寒凝、火郁阻滞心脉，出现心悸、怔忡、脉律失常等表现。病位在心，与肝、脾、肾等脏腑亲密相关。病性:本虚(气血阴阳亏虚)，或标实(气滞、血瘀、痰湿、寒凝、火郁)，或虚实夹杂。7/23/20244恶性心律失常专题宣讲第4页恶性心律失常发病原因各种病因器质性心脏病，如冠状动脉性、风湿性心脏病、心肌病（扩张性心肌病、肥厚性心肌病和致心律失常性右室心肌病）、心包炎等；原发性心电紊乱性疾病；心脏传导结构异常这，如预激；内分泌代谢疾病与电解质紊乱，如甲状腺功效亢进、低钾或高钾等；药品毒性作用，如洋地黄、奎尼丁、吡二丙胺、胺碘酮等抗心律失常药等；外科手术和诊疗性操作，如胸部手术，尤其是心脏手术，包含麻醉过程，还有心脏插管术及冠状动脉造影；其它:急性感染、急性颅内病变（如蛛网膜下腔出血）。7/23/20245恶性心律失常专题宣讲第5页临床表现一、症状:依据心律失常类型不一样，其临床表现各异。血流动力学稳定单形性室性心动过速:心悸、胸闷、无或有乏力。多形性室速:心悸、胸闷、乏力，发作性头晕、重者出现昏厥、休克、甚则猝死。心室纤颤或无脉性室速、室颤一旦发生马上出现意识丧失、抽搐等血流动力学障碍表现，继之循环、呼吸停顿。二、体征:除基础病体征外，依据心律失常类型体征不一样。血流动力学稳定单形性室性心动过速:心率在100～250bpm，心律可规则或略不规则，心尖部第一心音强弱不等并可有心音分裂。多形性室速:出现血流动力学障碍时血压下降，老年患者可出现意识含糊。心室纤颤或无脉性室速、室颤患者意识丧失，血压下降，大动脉搏动和心音消失。7/23/20246恶性心律失常专题宣讲第6页认识几个恶性心律失常阵发性室上性心动过速阵发室性心动过速尖端扭转型室速心室扑动、心室颤动预激合并房颤7/23/20247恶性心律失常专题宣讲第7页阵发性室上性心动过速(psvt)（一）临床特点

突然发作并突然终止,发作可连续数秒钟、数小时或数日,部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。

7/23/20248恶性心律失常专题宣讲第8页阵发性室上性心动过速

（二）心电图特点

★一系列很快房性或交接性早搏，频率为160-220bpm，节律规则★P’波形态不一样于窦性P波，或与T波融合，难以区分有没有P’波，如能识别时，P’波在Ⅱ.aVF导联直立，P’-R间期>0.12s可认为是房性阵速，若P’波为逆行性，P’-R间期<0.12s，R-P’间期<0.20s者，则为交界性阵速★QRS波群形态基本正常，偶可因差异性心室传导而增宽，可有继发性ST-T改变7/23/20249恶性心律失常专题宣讲第9页阵发性室性心动过速(pvt)

（一）临床特点

为突发突止心动过速,发作时心排血量降低,症状取决于心室率及连续时间,短暂（小于30秒）症状不显著,连续30秒以上者有心排血不足表现包含气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。

7/23/202410恶性心律失常专题宣讲第10页阵发性室性心动过速（二）心电图特点★相当于一系列很快室早,频率为150-200bpm,节律可略不规则★QRS波群畸形而增宽(>0.12s)有继发ST-T改变(ST段下移,T波与QRS波群主波方向相反)★P波常埋于心室综合波内,有时可见频率较慢窦性P波与QRS波群无固定关系(房室分离)。★心室夺获、室性融合波7/23/202411恶性心律失常专题宣讲第11页尖端扭转型室速（TdP）临床特点

尖端扭转型室速是较为严重一个室性心律失常,发作时呈室性心动过速特征,QRS波尖端围绕基线扭转,经典者多伴有QT间期延长。其发生机理与折返相关,因心肌细胞传导迟缓、心室复极不一致引发。常重复发作,易致昏厥,可发展为室颤致死。常见病因为各种原因所致QT间期延长综合征、严重心肌缺血或其它心肌病变、使用延长心肌复极药品（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。7/23/202412恶性心律失常专题宣讲第12页心电图特点

基础心律时QT延长、T波宽大、U波显著、TU融合。室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。室速发作时心室率多在200次/分,宽大畸形、振幅不一QRS波群围绕基线不停扭转其主波正负方向,每约连续出现3-10个同类波之后就会发生扭转,翻向对侧。尖端扭转型室速（TdP）7/23/202413恶性心律失常专题宣讲第13页心室扑动心室颤动(VF.Ff)

（一）临床特点

心室扑动与颤动是急诊抢救中最危重心律失常,如处理不及时或处理不妥可使患者在短时间内致命,故又称为临终心律。发生室扑与室颤时,心脏失去排血功效,患者有晕厥及阿斯综合征表现。

7/23/202414恶性心律失常专题宣讲第14页（二）心电图特点

1.心室扑动

无正常QRS-T波群,代之以连续快速而相对规则大振幅波动,频率多在200-250次/分,室扑常为暂时性,大多数转为室颤,是室颤前奏。室扑与室速识别在于后者QRS与T波能分开,波间有等电位线且QRS时限不如室扑宽7/23/202415恶性心律失常专题宣讲第15页2.心室颤动

心电图表现为形状不一样、大小各异、极不匀齐快速频率波形,频率多在250—500次/分。依据室颤波振幅可分为粗颤型（室颤波幅≥0.5mV）和细颤型（室颤波幅＜0.2mV预示病人存活机会极小,往往是临终前改变。室颤与室扑识别在于前者波形及节律完全不规则,且电压较小。7/23/202416恶性心律失常专题宣讲第16页预激综合征伴快速性心律失常（一）临床特点

预激综合征又称WPW综合征,是指患者除正常房室传导路径外还存在附加房室旁路,其心电图有预激表现,临床上有心动过速发作。预激本身不引发症状,但因为房室之间存在附加通道,常可发生严重心律失常,频率过快心动过速尤其是连续发作房颤,冲动经不应期短旁路下传,预激综合征合并室上性心动过速,临床以顺向型房室折返性心动过速最为常见,其次为心房颤动及逆向型或预激性房室折返性心动过速。7/23/202417恶性心律失常专题宣讲第17页（二）心电图特点

1.预激综合征合并室上性心动过速

（1）顺向型房室折近性心动过速

呈重复发作性,频率180-260次/分以上,节律规整,QRS波群形态正常（伴束支传导阻滞或室内差异性传导时QRS波群可增宽）,常伴有QRS波电交替和（或）心动周期长短交替。

（2）逆向型或预激性房室折返性心动过速

心室率常大于200次/分,delta波显著,QRS波群宽大畸形,若不经电生理检验,此型极易与室速混同,应引发注意。7/23/202418恶性心律失常专题宣讲第18页2.预激综合征并发房颤

大致可分为房室结-希浦系统前传优势型、旁路前传优势型和中间型三种。其中旁路前传优势型患者因旁路前传能力强或因误用了房室结阻滞剂（洋地黄类、β阻滞剂、钙离子抗剂）使房室结-希浦系统前传封闭,冲动仅能或主要经旁路下传,因为其不应期短,心室率极快（大于200次/分）,QRS波群呈完预激形,极少数呈部分预激或室上性,血流动力学改变较显著,易诱发室颤而危及生命。7/23/202419恶性心律失常专题宣讲第19页严重迟缓型心律失常（一）临床特点

严重迟缓型心律失常主要包含急性窦房结功效不全、窦房阻滞、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及Ⅲ度房室传导阻滞。这类心律失常往往对患者血流动力学产生显著影响,病人可感头晕、乏力、胸闷、心悸、黑蒙,有可能发生阿斯综合征,甚至猝死。II度房室传导阻滞听诊可有心音和脉搏脱落,或心率迟缓（30-40次/分）,第一心音强弱不等,偶闻大炮音。7/23/202420恶性心律失常专题宣讲第20页（二）心电图特点

1.窦房阻滞

Ⅱ度窦房阻滞系在规律窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P倍数，比称MorbizⅡ型；另一个窦房传导逐步延缓，直到出现一次漏搏，因为每次窦房传导时间增量递减，故P-P间隔反而逐步缩短，于出现漏搏后又突然增加（文氏现象），称为MorbizI型。Ⅲ度窦房阻滞表现为较正常P-P间期显著长间期内无P波发生，或P-QRS均不出现，长P-P间期与基本窦性P-P间期无倍数关系，其与窦性静止较难判别。7/23/202421恶性心律失常专题宣讲第21页2．Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞

又称MorbizⅡ型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），几个P波之后脱落一个ORS波，呈3：2.4：3等传导阻滞。Ⅱ度Ⅱ型易发展成Ⅲ度。7/23/202422恶性心律失常专题宣讲第22页3．高度房室传导阻滞

连续出现两次或两次以上ORS波群脱漏者称之，比如3：1.4：1房室传导阻滞。7/23/202423恶性心律失常专题宣讲第23页4.Ⅲ度房室传导阻滞

又称完全性房室传导阻滞，P波与ORS波无固定关系，P-P间期相等，房率高于室率，ORS波群于室率，ORS波群形态取决于起搏点部位，频率20-40次/分。心房颤动时，假如心室律慢而绝对规则，即为房颤合并Ⅲ度房室传导阻滞。7/23/202424恶性心律失常专题宣讲第24页心律失常诊疗方法

名称优点缺点心电图简便，是发觉心律失常最惯用方法只反应较短时间心电情况，易漏诊动态心电图可定量分析24小时心电情况，较贵，时间较长运动试验诊疗运动引发心律失常心律失常诊疗意义较低食管心电图可判别室性或室上性心律失常，可进行简单电生理分析不能进行详细电生理分析信号平均技术检测晚电位，识别危险心律失常作用单一电生理检验可确定心律失常发生机制，并能根治昂贵，技术要求高，有一定风险7/23/202425恶性心律失常专题宣讲第25页诊疗依据临床症状和体表心电图,可对恶性心律失常进行诊疗。对心律失常要确定心律失常性质、诱因、对血流动力学影响程度、心律失常恶性程度和预后以及造成猝死风险。发作间歇期应确定有没有器质性心脏病。必要时行心腔内电生理检测,确定心律失常性质和治疗方案。7/23/202426恶性心律失常专题宣讲第26页判别诊疗除了从体表心电图来判别轻易混同心律失常外,一些尤其难判别心律失常可能还需要做上述食道心电图、临床心电生理检验等来加以判别。宽QRS波群判别QRS波群增宽室上性心动过速(室上性心动过速伴差异性传导或伴室内束支传导阻滞或伴预激现象)与宽QRS波群室性心动过速之间判别诊疗较困难,常需经过希氏束心电图检验来确诊。7/23/202427恶性心律失常专题宣讲第27页宽QRS诊疗方法宽QRS心动过速既往病史体格检验ECG既往心梗已知BBB已知预激药品使用第一心音颈静脉波融合或夺获波房室分离胸前导联无RSQ峰－S＞100msQRS形态学标准7/23/202428恶性心律失常专题宣讲第28页急诊处理目标建立快速诊疗和处理流程到达稳定病人,尽快结束“急诊时期”全部急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条统计建立静脉通道完成基本试验室检验:电解质、心肌标志物、肾功效和血常规7/23/202429恶性心律失常专题宣讲第29页病情评定病人情况是否稳定？有没有严重症状或体征？症状和体征是否由心律失常引发？病情不稳定必须是与心律失常相关症状和体征包含胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死7/23/202430恶性心律失常专题宣讲第30页不稳定病人有严重体征或症状确定快速心率为体征或症状原因发生与心率相关体征或症状时心率极少低于150bpm或高于45bpm准备马上进行心脏复律（详后）7/23/202431恶性心律失常专题宣讲第31页恶性心律失常治疗对策主动治疗基础心脏病（心肌梗死最常见）,纠正和预防诱发或触发原因尽快终止心律失常发作,建立稳定窦性心律和稳定血流动力学状态主动持久药品和非药品干预,预防心律失常再发7/23/202432恶性心律失常专题宣讲第32页恶性心律失常治疗方法药品治疗非药品治疗射频消融电复律起搏器治疗ICD外科手术治疗7/23/202433恶性心律失常专题宣讲第33页药品治疗目标:终止心律失常降低心律失常发生，减轻症状降低心律失常发生，改进预后适应症:快速心律失常无血流动力学障碍迟缓心律失常暂时心脏起搏使用7/23/202434恶性心律失常专题宣讲第34页射频消融适应症适合用于折返性及异位起搏点引发各种心动过速或早搏优点根治一些心律失常缺点技术要求高费用较贵7/23/202435恶性心律失常专题宣讲第35页电复律包含同时电复律和非同时电复律适合用于伴随有血流动力学障碍患者适合用于需要恢复窦性心律者同时电复律适合用于房扑、房颤、室上速和室速能量选择为100－200J非同时电复律适合用于室颤能量选择为200－360J心脏电复律指在严重快速型心律失常时,用外加高能量脉冲电流经过心脏,使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极,造成心脏短暂电活动停顿,然后由最高自律性起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律治疗过程。在心室颤动时电复律治疗也常被称为电击除颤。7/23/202436恶性心律失常专题宣讲第36页起搏器治疗适应症迟缓心律引发血流动力学障碍者优点部分或全部替换心脏本身起搏功效缺点只有少数医生掌握此技术价格较贵患者生活中一些不便7/23/202437恶性心律失常专题宣讲第37页心脏起搏历史1819年Aldini(Italy)电刺激死者停跳心脏,引发跳动；1929年Conld电脉冲刺激心脏,可使心脏随频率跳动；1932年 Hyman/HymanMachineArtificialpacemaker,7.2Kg因为二次大战,未用于临床1952年 Zoll将经胸壁起搏应用于临床体外试验及应用阶段HymanMachine7/23/202438恶性心律失常专题宣讲第38页ICD埋藏式自动复律除颤器适应症全部证实为室速或室颤引发心脏骤停优点:挽救危险心律失常患者生命自动识别心律失常自动对危险心律失常进行电复律自动起搏（需要时）缺点只有少数医生掌握此技术价格昂贵患者生活中一些不便7/23/202439恶性心律失常专题宣讲第39页外科手术治疗外科医生在心律失常治疗新尝试,可根治部分心律失常,但只是新尝试,永远不能成为心律失常治疗主角。7/23/202440恶性心律失常专题宣讲第40页常见恶性心律失常抢救处理PSVT抢救处理阵发性定性心动过速尖端扭转型室速心室扑动、心室颤动预激合并房颤7/23/202441恶性心律失常专题宣讲第41页PSVT抢救处理可先用简单迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采取药品治疗。用药标准切忌各种抗心律失常药品同时使用。1.机械刺激迷走神经方法

（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；

（2）深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava法）；

（3）颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引发脑部缺血；

（4）压迫眼球:嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10-15秒，如无效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。7/23/202442恶性心律失常专题宣讲第42页2、抗心律失常药品应用

（1）维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停顿注射，15分钟后未能转复可重复1次；

（2）普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5分钟），10-20分钟后无效可重复1次；

（3）三磷酸腺苷（ATP）：为一个强迷走神经兴奋剂，惯用ATP10-20mg稀释后快速静注，5-10秒内注射完成，3-5分钟后未复律者可重复1次；

（4）洋地黄：西地兰0.4mg稀释后迟缓静注，2小时后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功效不全者首选，不能排除预激综合征者禁。

3.电复律

药品无效且发生显著血流动力学障碍者，可考虑同时直流电复律，能量不超出30焦耳，但洋地黄中毒者禁忌。射频消融治疗－成功率>95%，一线治疗7/23/202443恶性心律失常专题宣讲第43页应做紧急处理,争取在最短时间内控制发作,在选取抗心律失常药品同时,应做好直流电同时复律准备,伴有休克者应予抗休克及必要病因治疗。阵发性室性心动过速抢救处理7/23/202444恶性心律失常专题宣讲第44页药品1.利多卡因为首选药品,50-100mg静注,1-2分钟注完,必要时5-10分钟后再给50mg,直至心律转复或在总量达300mg为止,有效后以1-4mg/min速度静脉滴注24-48小时。2.普罗帕酮（心律平）

以1.0-1.5mg/min静脉滴注维持。禁忌证有重度心衰、严重心动过缓、窦房、房室、室内传导阻滞等。3.普鲁卡因酰胺

100mg静注（3-5分钟内）,每隔5-10分钟重复1次,直至心律失常被控制或总量达1000mg,有效后以1-4mg静脉滴注维持。在静脉应用过程中,如出现血压下降应马上停顿注射。阵发性室性心动过速抢救处理7/23/202445恶性心律失常专题宣讲第45页4.胺碘酮

3mg/kg稀释后迟缓静注,或以5-10mg/kg加入液体100ml中于30分钟内静脉滴注或至发作停顿,普通一日量不超出300-450mg。主要禁忌证有严重心动过缓、高度房室传导阻滞等。5.苯妥英钠

最正确适应征有为洋地黄中毒患者。可用100-250mg加入注射用水20-40ml中迟缓静注（5分钟以上）,必要时10分钟后可重复静注100mg,总量2小时内不宜超出500mg,一日量不超出1000mg。禁忌证有低血压、高度房室传导阻滞（洋地黄中毒例外）、严重心动过缓等。阵发性室性心动过速抢救处理7/23/202446恶性心律失常专题宣讲第46页6.溴苄胺

5-10mg/kg稀释后迟缓静注（最少8分钟）,必要时隔15-30分钟重复应用。主要副作用有恶心、呕吐、严重低血压。禁忌证为严重心衰、休克等。7.电复律

对室速伴有显著血流动力学障碍、药品治疗无效以及室速连续时间超出2小时者有指征应用同时直流电复律,首次能量为5焦耳,转复不成再加大能量至100-200焦耳,或先静注利多卡因溴苄胺后再加大电击能量,转复成功后尚需抗心律失常药品静滴维持预防复发,洋地黄引发室速药品无效时宜用低能量电复律。阵发性室性心动过速抢救处理7/23/202447恶性心律失常专题宣讲第47页尖端扭转型室速抢救处理1.对属于取得性病因者（间歇依赖性TdP）

（1）静脉补钾和补低钾可使细胞膜对钾通透性降低,使复极延迟,依据缺钾程度通惯用氯化钾静脉滴注方式给予；镁可激活细胞膜上ATP酶而使复极均匀化以及改进心肌代谢等,予1-2g硫酸镁稀释后迟缓静注,继以1-8mg/min连续静滴,即使血镁正常亦无妨。

（2）异丙肾上腺素

1-4ug/min静脉滴注,随时调整剂量,使心室率维持在90-110次/min之间。应用异丙肾上腺素可缩短QT间期及提升基础心率,使心室复极差异缩小,有利于控制TdP发作。

（3）TdP发作时,可试用Id类抗心律失常药品如利多卡因、苯妥英钠,但禁用Ia、Ic和III类抗心律失常药。7/23/202448恶性心律失常专题宣讲第48页（4）TdP连续发作时,应按心搏骤停标准救治,有室颤倾向者,可用低能量电复律。

（5）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者,药品应用有矛盾,宜安装永久调搏器。

2.对属先天性病因者（肾上腺素能依赖性TdP）

（1）β受体阻滞剂为首选药品,惯用美托洛尔25-50mg,日2-3次口服或普蔡洛尔10-30mg,日3次口服。Β阻滞剂可使心率减慢,QT间期所以延长,但QTc可能缩短。治疗效果以长久随访不再有晕厥发作来衡量,而QT间期可能并不显著缩短。

（2）对上述药品治疗无效连续性发作者可采取直流电复律或安装永久性起搏器。

（3）患者应防止猛烈体力活动及精神刺激,禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药品。7/23/202449恶性心律失常专题宣讲第49页1.紧急非同时直流电转复为唯一治疗伎俩,能量从200-360焦耳进行电除颤,若室颤波甚细,可静脉注射肾上腺素1-3mg,使室颤波变粗,有利于除颤成功。

2.在没有除颤设备情况下,如发生在目击下或1分钟之内,应马上单手叩击心前区,并实施心肺复苏术之基本生命支持；同时也可使用药品除颤,但效果不及电转复快捷和确切,用药方法同室速处理。VF抢救处理7/23/202450恶性心律失常专题宣讲第50页预激合并房颤抢救处理1.药品治疗

（1）主要作用于房室结药品

经过延长房室结不应期，终止顺向型折返性心动过速。惯用普萘洛尔（3-5mg稀释后迟缓静注）、ATP（20-40mg快速静注，3-5分钟后可重复1次）、洋地黄（西地兰0.4mg稀释后迟缓静注，2小时后无效可追加0.2mg）、维拉帕米（5-10mg稀释后静注，30分钟后可重复1次）等。但对逆向型折返性心动过速和旁路下传为主房颤，普萘洛尔、ATP常无效或可使病情加重而不用，洋地黄缩短旁路有效不应期，应禁用；维拉帕米也因加速旁路前传和诱发室颤而禁用。7/23/202451恶性心律失常专题宣讲第51页（2）主要作用于旁路药品

其共同特征是延长旁路有效不应期，主要用于冲动经旁路下传快速性心律失常如逆向型房室折返性心动过速和房颤。当前认为应首选普罗帕酮（1.0-1.5mg/kg静注，20分钟后可重复）或普鲁卡因酰胺（50-100mg静注，5-10分钟1次，直到有效或总量达1000mg）。奎尼丁还有缩短房室结有效不应期作用，可用于伴SSS者，使用方法为:0.2g口服，每2小时1次，共用5次。1-2天无效，增至0.3或0.4g，每2小时1次，共用5次。7/23/202452恶性心律失常专题宣讲第52页（3）作用于房室结和旁路药品

惯用Ⅰc