腹部损伤的护理课件

腹部损伤的护理腹部损伤的护理(2)腹部损伤的护理(2)一、

概述范畴:

腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。特点:

发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害；

涉及面广:包含多系统的脏器和组织；

伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤；

危险性大:大出血和感染是死亡的主因。腹部损伤的护理(2)二、分类

闭合伤:腹壁无伤口有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有更重要的临床意义:闭合性—无伤口，合并内脏伤时后果严重，易漏诊或误诊

开放伤:战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴

腹壁有伤口腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。

腹部损伤的护理(2)腹部损伤的护理(2)腹部损伤的护理(2)无内脏伤：多无全身及消化道症状。

闭合伤：伤处疼痛、肿胀、瘀斑；

开放伤：有伤口；有内脏伤：多有明显的临床表现。

如内出血或腹膜炎的表现。腹部损伤的护理(2)

腹壁损伤

(无内脏损伤)闭合伤

常见挫伤和血肿。

挫伤不需要处理；

血肿为不移动的触痛性包块，

可保守治疗，或手术清除血肿。开放伤

非穿透性伤应行清创术；

穿透性伤应先剖腹探查，后清创。腹部损伤的护理(2)内脏损伤

腹膜炎低血容量性休克空腔脏器破裂继发感染感染性休克实质脏器破裂出血出血性休克腹部损伤的护理(2)实质脏器伤：肝、脾、胰、肾等。以腹腔内出血为主要表现，可有轻度腹膜刺激征和消化道症状。腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重。移动性浊音阳性。空腔脏器伤：胃、肠、胆道、膀胱等。以腹膜炎为主要表现，有明显的腹膜刺激征和消化道症状，随后可有腹部和全身的感染症状。有腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；上腹部损伤，立即出现腹膜炎；下腹部损伤，腹膜炎出现较晚。实质性与空腔脏器同时损伤：内出血与腹膜炎腹部损伤的护理(2)三、病理生理常见内脏损伤脾破裂肝破裂胰腺损伤空腔脏器的损伤腹部损伤的护理(2)脾破裂最常见的腹部损伤分类：中央型脾破裂(实质内破裂)被膜下脾破裂(被膜完整、实质撕裂)、真性脾破裂(实质+被膜)，好发部位：脾上极及膈面脾损伤的分级：1－4级临床表现与诊断:左下胸壁的挫伤左下肋骨折表现左上腹疼痛和肌紧张左肩胛区疼痛血腹（包膜下出血无血腹)出血性休克

治疗原则:保命第一，保脾第二。腹部损伤的护理(2)脾脏损伤:保守治疗（非手术治疗）

适应证:血液动力学稳定；腹膜刺激征不明显；影象学提示血肿包裹在脾内；无活动性出血现象；具有随时中转手术条件；能排除腹内其它脏器伤可能。腹部损伤的护理(2)脾脏损伤:分级

I级:包膜撕裂

Ⅱ级:脾实质破裂较浅未及脾门

Ⅲ级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂

Ⅳ级:脾血管主干离断或粉碎性破裂腹部损伤的护理(2)脾脏损伤分级与治疗方法选择Ⅰ

非手术治疗

粘合凝固止血Ⅱ缝合修补术

脾部分切除术

脾破裂捆扎Ⅲ脾动脉结扎

Ⅳ全脾切除＋自体脾组织移植腹部损伤的护理(2)脾脏损伤:手术方法

脾切除术:脾破裂Ⅳ级；病理性脾脏破裂多发伤或腹内其它脏器伤。

脾脏部分切除术:脾破裂Ⅲ级

脾修补术:脾破裂I、II级

脾动脉结扎术

纤维蛋白粘合剂

自体脾移植术:全脾切除后2-3×2×0.3-0.4cm脾组织片，移植量为1/3脾脏腹部损伤的护理(2)腹部损伤的护理(2)腹部损伤的护理(2)保脾原则:先保命后保脾是基本原则。年龄越小越优先选择脾保留性手术。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。联合应用几种术式更为安全实际。腹部损伤的护理(2)肝破裂体积大，重量大，质地脆，易受伤血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。手术方法:缝合、填塞肝动脉结扎切除、补片修补肝门阻断腹部损伤的护理(2)肝损伤修补术1剪去创缘碎片2

间断褥式缝合3大网膜覆盖止血腹部损伤的护理(2)胰腺损伤

受伤机会少死亡率取决于合并伤的多少和程度。（胰液漏、胰瘘、弥散性腹膜炎）损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提示。治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。手术方法:胰腺挫裂伤:缝扎止血+引流术；胰腺体尾断裂伤:近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺空肠Ｙ吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合+远断端胰腺空肠Ｙ吻合；胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室化术；胰十二指肠切除术(Whipple手术)。腹部损伤的护理(2)胃、十二指肠损伤

损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，可见于上腹部或下胸部的穿透伤，死亡率高。

诊断要点:上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术中探查发现以下情况，应考虑:腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气肿，右肾周围有空气、肿胀。

治疗原则:手术为主。

手术方法:肠壁内血肿:小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合；十二指肠穿孔:两层横向修补；十二指肠断裂:侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤:胰十二指肠切除术。腹部损伤的护理(2)小肠破裂

损伤特点:发生率高，可多处穿孔。诊断要点:腹膜刺激征。治疗原则:手术为主。手术方法:修补

切除吻合肠切除术指征:

缺损过大或长的纵行裂伤，

多处破裂集中在一段肠管上，

肠管严重挫伤，血运障碍，

肠壁内或系膜缘大血肿，

系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。腹部损伤的护理(2)结、直肠损伤

损伤特点:多为开放伤，合并伤；血运差，污染重。直接外力:横结肠、乙状结肠多挤压:盲肠；骨盆伤多伤直肠。

诊断要点:腹膜刺激征(细菌性)。

治疗原则:尽早手术。

腹部损伤的护理(2)四、护理评估

健康史:受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位；伤后急救处理经过。

身体状况:判断开放性损伤抑或闭合性损伤开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。

诊断步骤:有无内脏损伤→哪类脏器损伤→有无复合伤→诊断困难可采用实验室检查、腹穿，灌洗，影像，严密观察，剖腹探查。腹部损伤的护理(2)明确有无内脏损伤，必须做到详细询问受伤情况：受伤时间、地点、致伤源及致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的病情变化和就诊前的急救措施等。

生命体征变化：测定体温、呼吸、脉率和血压，注意病人有无面色苍白，脉搏加快、细弱、血压不稳甚至休克的情况。全面而有重点的体格检查：腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围；肝浊音界缩小或消失；腹部移动性浊音；肠蠕动是否减弱或消失；直肠指检。腹部损伤的护理(2)有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤：腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者；早期出现明显的失血性休克表现者；有明显的腹膜刺激征(腹部压痛、肌紧张和反跳痛)者；腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。腹部损伤的护理(2)什么脏器受到损伤？实质性脏器破裂：内出血空腔脏器破裂：腹膜炎实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂：出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。明确是哪一类脏器破裂

腹部损伤的护理(2)

有恶性、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度，伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠。有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤。有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛者），提示上腹脏器损伤，以肝、脾破裂为多见。有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。明确是哪一类脏器破裂

腹部损伤的护理(2)

五、辅助检查:(1)实验室检查：实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。空腔脏器破裂时：白细胞计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时：血、尿淀粉酶值多有升高。泌尿器官的损伤：尿常规检查发现血尿。腹部损伤的护理(2)(2)B型超声检查：肝、脾、肾等实质性脏器损伤：确诊率达90％左右。可发现直径1－2cm的实质内血肿，并可发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况。腹腔积液：每lcm液平段，腹腔积液约有500ml空腔脏器破裂或穿孔：气体对超声的反射强烈，其在声像图上表现为亮区腹部损伤的护理(2)

(3)X线检查：

隔下游离气体：空肠脏器破裂，一般腹腔内有50ml以上游离气体时，X线片上便能显示出来。花斑状阴影：腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积聚腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失脾破裂：胃向右移、横结肠向下移肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大。可见动脉相的造影剂外漏、实质相的血管缺如及静脉相的早期充盈。腹部损伤的护理(2)(4)CT检查：

对软组织和实质性器官的分辨力较高：CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。

腹部损伤的护理(2)

(5)诊断性腹腔穿刺术：

抽到液体后，观察血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液，以推断是那种脏器的损伤。胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。

抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而使血不凝。

抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行腹腔灌注术。腹部损伤的护理(2)腋腹部损伤的护理(2)诊断性腹腔灌洗术：

灌入500～1000ml无菌生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查，符合下列任一项为阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或内脏膀胱破裂有尿液；②显微镜下红细胞计数超过100000/mm3，或白细胞计数超过500/mm3；③淀粉酶超过100索氏单位％；④灌洗液中发现细菌者。腹部损伤的护理(2)腹部损伤的护理(2)诊断性剖腹探查术指针

腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大

肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀

膈下游离气体

胃肠出血

RBC进行性下降

血压由稳定转为不稳定甚至下降

腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物

全身情况有恶化趋势

积极抗休克而情况不见好转或继续恶化腹部损伤的护理(2)剖腹探查术注意事项

边抢救、边问诊、边检查；

首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等；

判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；

诊断不明者需严密观察。

注意探查顺序:先肝脾，后胃肠，再肾输尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃后壁。

处理原则:先止血后修补，先重后轻腹部损伤的护理(2)六、处理原则

i现场急救:优先处理威胁生命的因素内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂迅速建立静脉通道，及时补液输血妥善处理伤口，及时止血、包扎、固定腹部损伤的护理(2)腹部损伤的护理(2)非手术治疗

适应证：

①诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。②通过上述各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者。对于这些病例，在进行非手术治疗的同时，应进行严密的病情观察。腹部损伤的护理(2)

严密地观察：①每15－30分钟测定一次呼吸、脉率和血压；②腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；③每30－60分钟检查一次血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；④每30－60分钟作一次B超扫查；⑤必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行CT、血管造影等检查。腹部损伤的护理(2)观察时做到：

①禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染。②禁动：不随意搬动病人，以免加重病情③禁用止痛剂：以免掩盖伤情。腹部损伤的护理(2)非手术治疗措施

①输血补液，防治休克：②应用广谱抗生素：预防或治疗可能存在的腹内感染；③禁食胃肠减压：疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时④营养支持：腹部损伤的护理(2)手术治疗

适应征：已确定腹腔内脏器破裂者对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术腹部损伤的护理(2)（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；

（2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；

（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率加快或体温及白细胞计数上升者；

（4）膈下有游离气体；

（5）红细胞计数进行性下降；

（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；

（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物者；

（8）胃肠出血不易控制者；

剖腹探查指征：腹部损伤的护理(2)

救治顺序和原则：

首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开放性气胸、明显的大出血）→实质脏器损伤→空腔脏器损伤；对实质脏器损伤、失血性休克――应在抗休克的同时进行手术；在感染、空腔脏器的损伤――应最好在休克纠正以后再进行手术。腹部损伤的护理(2)七、护理诊断

体液不足/损伤致腹腔内出血、渗出及呕吐。

疼痛/与腹部损伤有关。

焦虑、恐惧/意外创伤刺激、出血及脱出内脏的视觉刺激、急症手术及顾虑预后。

潜在并发症/腹腔感染、腹腔脓肿。体温过高/腹腔感染腹部损伤的护理(2)八、护理措施急救护理非手术护理和术前护理术后护理腹部损伤的护理(2)急救护理

优先处理威胁生命的因素（心跳骤停、张力性气胸等）肠管脱出，用清洁器皿覆盖并包扎，不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂迅速建立静脉通道，及时补液输血妥善处理伤口，及时止血、包扎、固定腹部损伤的护理(2)观察期间病人的护理

体位:不随意搬动伤者，病情稳定半卧位。

禁食:静脉补液。

定时监测生命体征和腹部体征:每15-30分钟1次。

定时实验室检查:血常规、B超、腹穿、灌洗。

抗生素:预防性使用广谱抗生素。

禁用吗啡类止痛剂。

禁灌肠。

禁导泻。

与患者沟通。腹部损伤的护理(2)术前护理吸氧、卧床体位绝对卧床平卧→半卧位输血补液，防治休克：应用广谱抗生素：预防或治疗可能存在的腹内感染；禁食胃肠减压：疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时营养支持：全肠外营养腹部损伤的护理(2)术前准备

心理护理

尽快完善术前准备

常规准备

配血要足

胃管

尿管腹部损伤的护理(2)术后护理

麻醉、术式、病情、各种引流管的位置。

体位:

饮食:

生命体征、尿量、CVP严密观察和及时记录。

鼓励病人在病情好转后早期下床活动。

引流管的护理。腹部损伤的护理(2)胆汁和胃酸漏进腹腔所导致的腹膜炎成为A.细菌性腹膜炎B.原发性腹膜炎C.常见的腹膜炎D.化学性腹膜炎E.渗出性腹膜炎腹部损伤的护理(2)壁腹膜的神经支配来自A.交感神经B.副交感神经C.肋间神经和腰神经的分支D.膈神经E.迷走神经末梢腹部损伤的护理(2)

腹膜炎最主要的临床表现是A.腹痛B.恶心、呕吐C.体温升高D.脉搏增快E.中毒表现腹部损伤的护理(2)

腹膜炎标志性的体征是A.听诊气过水声B.肠鸣音亢进C.肠鸣音减弱或消失D.腹膜刺激征E.右下腹固定压痛点腹部损伤的护理(2)

胃肠、胆囊穿孔的腹部典型临床表现是A.下腹部包块B.腹肌“木板样”强直C.右下腹部压痛D.结肠充气试验阳性E.腹胀腹部损伤的护理(2)

腹腔穿刺抽出血性脓液且臭味重，多见于A.胃肠道穿孔B.绞窄性肠梗阻C.低位肠梗阻D.消化道出血E.肝脾破裂腹部损伤的护理(2)

腹部X线检查可见膈下游离气体，多见于A.肝破裂B.胸腔脓腔C.胃肠道穿孔D.感染性休克E.粘连性肠梗阻腹部损