卫生信息管理：第十一章 医疗保险管理信息系统

第十一章医疗保险管理信息系统目录第一节：概述第二节：医疗保险管理信息系统第三节：医疗保险管理信息系统的建设与整合010203第一节概述（一）医疗保险的概念第一节概述医疗保险（medicalinsurance）是指疾病诊治所发生的医疗费用的保险，是一般保险理论在卫生领域的应用。保险在本质上是一种经济补偿制度，它是以合同的方式集合众多受同样风险威胁的人，按损失分摊原则预先收取保险费，建立保险基金，以补偿风险发生后给被保险人所带来的经济损失。（一）医疗保险的概念第一节概述作为医疗保险的支持要素，医疗保险管理信息除了必须适应保险制度本身的基本特征、体系结构和发展需要，同时还必须符合医疗保险体系本身的结构特征。体系结构复杂覆盖对象广泛赔付行为随机基金测算困难（一）医疗保险的概念第一节概述医疗保险系统是指在医疗服务需求与供给以及医疗费用的筹集管理与支付过程中，各种要素相互作用、相互依赖而形成的一个有机整体。医疗保险服务机构被保险人医疗服务提供者（一）医疗保险的概念第一节概述人民健康需求的日益提高；医疗保险资源配置过程中的市场失灵；政府有必要对医疗保险市场进行干预保险人被保险人医疗服务提供者政府（一）医疗保险的概念第一节概述我国医疗保险制度的城乡差异城镇职工医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗制度（二）医疗保险管理信息的概念第一节概述医疗保险管理信息是指反映医疗保险活动所涉及的各要素和环节之间相互作用的关系，并可能对其相关组织和个人的思想观念和行为方式产生影响的数据、图表、声像等。与一般信息的特征相同，医疗保险管理信息同样具备普遍性、客观性、共享性、时效性等特征，但更为重要的：对医疗保险管理信息而言，其每一个基本特征均提示其作用和价值。（三）医疗保险管理信息系统的概念第一节概述医疗保险管理信息系统是指医疗保险管理信息系统各要素（除计算机硬、软件要素外，还包括保险人、被保险人、第三方管理机构以及基金、医疗服务等）之间相互关系的总和。由于系统要素的结构关系是随观察角度的变化而变化的，对此，可从信息的流动过程、属性特征及作用对象等多个角度进行分类。（三）医疗保险管理信息系统的概念第一节概述按信息的流动过程来划分信息源、信息处理器、信息接收者和信息管理者及其内部组织方式（三）医疗保险管理信息系统的概念第一节概述按信息的属性特征来划分基本信息业务信息基金管理信息政策参数信息按信息的作用对象来划分宏观决策系统统计性数据基金管理状况中长期预测监督业务管理系统征缴事务处理层内部事务处理层医疗费用处理层第二节医疗保险管理信息系统第二节医疗保险管理信息系统（一）医疗保险管理信息系统的基本结构第二节医疗保险管理信息系统（二）医疗保险管理信息系统的基本功能-宏观决策管理信息子系统的基本功能规划设计功能：规划目标确定、策略方案制定、组织结构设计医疗监控功能：服务机构资格审查、服务质量监控、服务项目及经费监控客户监控功能：注册管理、健康档案管理、就医行为管理基金监控功能：基金筹集管理模块、基金支付管理模块、基金投资管理模块

第二节医疗保险管理信息系统（二）医疗保险管理信息系统的基本功能-医疗服务管理信息子系统的基本功能服务机构入选功能：机构入选标准的制定、邀请与接受申报、医疗机构资格的评审、医疗机构资格的认定服务监控功能：监控方案的制订、监控数据的采集、监控数据的分析、监控结果的报告服务费用补偿功能：日常收费与登记、费用汇总与偿付服务信息管理：机构数据、服务质量数据、成本数据、参保病人的相关数据、药品数据第二节医疗保险管理信息系统（二）医疗保险管理信息系统的基本功能-客户服务管理信息子系统的基本功能社会营销功能：社会需求的分析、客户的分类与定位、社会营销策略的制定与实施、营销效果的评价客户接纳功能：投保与退保决策咨询、投保与补偿条件审核、费用结算与协议签订客户信息管理功能：客户信息管理就是以最经济、最有效的方式收集、保存和利用所有与医疗保险客户有关的信息第三节医疗保险信息系统的建设与整合第三节医疗保险管理信息系统的建设与整合（一）医疗保险管理信息系统建设的原则统筹规划与循序渐进相结合的原则统一管理与分级管理相结合的原则系统安全与系统开放相结合的原则第三节医疗保险管理信息系统的建设与整合（二）医疗保险管理信息系统建设的过程第三节医疗保险管理信息系统的建设与整合（三）医疗保险管理信息系统的整合-差异分析第三节医疗保险管理信息系统的建设与整合（三）医疗保险管理信息系统的整合-差异分析第三节医疗保险管理信息系统的建设与整合（三）医疗保险管理信息系统的整合-策略分析医疗保险信息系统整合的策略不应是简单地合并或取舍，而应遵循前述医疗保险管理信息系统建设的原则与过程如两个保险制度本身及其管理信息系统（结构与功能）的整合需要统筹规划与循序渐进相结合，而这个过程本身是需要通过PDCA循环来完善同样地，要有效地在实践中辩证处理统一管理与分级管理相结合以及系统安全与系统开放相结合，则需要循序渐进的经验积累，同样也需要PDCA循环以完善重点难点

信息的基本特征与医疗保险信息系统之间的关系医疗保险管理信息系统的结构与功能的关系医疗保险管理信息系统的建设原则与环节之间的关系小结1.医疗保险管理信息是指反映医疗保险活动所涉及的各要素和环节之间相互作用的关系，并可能对其相关组织和个人的思想观念和行为方式产生影响的数据、图表、声像等；2.与一般信息的特征相同，医疗保险管理信息同样具备普遍性、客观性、共享性、时效性