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文档简介

PART典型案例分析十七5.4典型案例分析本节以2005-2015年统计（473起）的国内民航机务典型案例为基础，这也是机务长期面临的差错安全风险。1.事件基本分类及所占比例经统计分析，图表5-2所示，5.4.1机务维修典型案例归类与分析2.基本分类及所占比例以下，主要介绍机务维修保障中常见的前五类事件。（一）刮碰飞机典型案例统计与分析经统计，如图5-34所示，在473起事件中，刮碰飞机事件199起（占事件总数42.1%），数量最多。相关类型刮碰飞机事件数据统计分析如下：（二）错误拆装典型案例统计与分析经统计，如表5-3所示，在473起事件中，错误拆装事件62起（占事件总数13.1%）。（三）误放滑梯典型案例统计与分析在473起事件中，误放滑梯事件有49起，占总数的10.4%。清楚操作程序，但在实际工作中误操作。在49起误放滑梯事件中，因误操作有26起（占53.1%），忘记解除滑梯待命属于最典型的误操作。不清楚操作程序，违章盲干。在49起误放滑梯事件中，因明显技能不足造成误放滑梯事件有9起（占18.4%），其中有5起是新员工，在师傅不在现场的情况下擅自操作。（三）误放滑梯典型案例统计与分析排故或定检中未采取隔离措施。在49起误放滑梯事件中，对舱门或滑梯排故，以及定检从事舱门或滑梯工作中，因维修人员忽视安全防护措施，未按要求插入安全销，导致发生误放滑梯事件有14起（占28.6%）。（四）漏拔管套/销子典型案例统计与分析如图5-35所示，在473起事件中，漏拔管套/销子事件有35起，占总数的7.4%，在此类案例中85.7%的事件被定性为差错（含）以上等级事件。（五）丢失工具典型案例统计与分析在473起事件中，丢失工具事件有30起，占总数的6.3%，其中3起工具遗留在主轮舱内飞行被局方定性为事故征候等级事件。（a）丢失工具种类。容易丢失的工具种类包括解刀、手电、对讲机、扳手、保险钳等。（五）丢失工具典型案例统计与分析（b）丢失工具原因分析。现场管理混乱，不使用工具托盘，工具随意放置。尤其在发动机、起落架、操纵系统区域工作，如果将工具随意放置，极其容易造成后果严重的等级事件。在30起事件中，有7起工具遗留在轮舱、外涵道、附件舱区域，其中3起被定性为事故征候等级事件。未执行工具三清点，尤其是工作现场转移。工具交接不清。5.4.2与人为因素/人为差错有关的事故症侯和事故1.BAC1-11风挡玻璃更换事件2.B747飞机发动机反推管路未复原案例3.Aloha航空B737前机身上部蒙皮撕裂5.4.2与人为因素/人为差错有关的事故症侯和事故4.国内航空公司发生的维修差错案例案例1）安装不当：未安装液压堵头案例2）工作发生遗漏：APU滑油箱盖子未盖案例3）勤务缺陷：工具房的油壶内错装滑

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