蛛网膜下腔出血

蛛網膜下腔出血

（subarachnoidhemorrhage，SAH）是指顱內腦外的血管非外傷性破裂出血，血液流入蛛網膜下腔的急性出血性腦血管疾病，又稱原發性蛛網膜下腔出血。約占腦卒中的6%--8%，占出血性腦卒中的20%蛛網膜下腔病因及發病機制

顱內動脈瘤：最常見原因

先天性動脈瘤50%~80%動脈硬化性動脈瘤

腦血管畸形

Moyamoya病其他：血管炎血液病顱內腫瘤等

未知原因10%

.椎動脈

.頸內動脈前交通動脈大腦前動脈後交通動脈大腦中動脈大腦後動脈小腦上動脈腦橋動脈小腦下前動脈小腦下後動脈脊髓後動脈脊髓前動脈基底動脈Willis環大腦前﹑後動脈；前﹑後交通動脈和頸內動脈末端共5條血管圍繞視交叉乳頭體等形成的動脈環。病理10%10%30%40%10%病理Willisring前後額葉顳葉小腦腦的下側視圖威利環動脈*

1.前交通動脈*

2.大腦前動脈*

3.頸動脈

4.後交通動脈*

5.大腦後動脈*

6.基底動脈

7.椎動脈病因及發病機制

顱內壓升高

腦膜刺激征腦積水——梗阻性腦積水重者腦疝交通性腦積水腦血管痙攣——腦梗死血液刺激丘腦下部和腦幹——中樞性高熱、高血糖、腦心綜合征臨床表現各年齡均可發病，青壯年居多，無性別差異急性起病，常有誘因：激動、活動、咳嗽、排便等突發劇烈難忍的頭痛——平生最劇烈的頭痛

常同時出現噁心、嘔吐腦膜刺激征約半數出現意識障礙少數以頭暈起病，癇性發作少數出現精神症狀如煩躁不安，定向障礙，幻覺等可伴一側動眼神經麻痹——後交通動脈瘤眼底：玻璃膜下片狀出血病情轉歸吸收熱2-3w頭痛、腦膜刺激征逐漸減輕和消失常見併發症常見併發症再出血腦血管痙攣腦積水其他時間：發病24h~4w原因：破裂口未修復好纖溶酶活性增高過早活動或激動表現症狀體征好轉後又加重出現新症狀、體征CSF或CT新鮮出血早期：短暫一過性意識障礙輕度神經功能缺失遲發：3~5d開始，多於5~14d

局灶神經系統體征如偏癱、失語CT檢查未見新鮮出血可導致腦梗死急性梗阻性腦積水

出血後2d內急性高顱壓症狀腦幹受壓腦疝交通性腦積水或正常顱壓腦積水出血後2－6w癡呆、步態障礙、尿失禁

腦室系統擴大血糖升高、高熱、急性心肌缺血、心律失常頭部CT：腦積水輔助檢查頭CT：臨床疑診的首選檢查CSF檢查血管造影：DSA、CTA、MRATCD血性腦脊液1w後可黃變高顱壓診斷突發劇烈頭痛腦膜刺激症血性腦脊液頭部CTCTA或DSASAH三聯症鑒別診斷腦梗死、腦出血、腦栓塞各種原因所致的腦膜炎各種引起昏迷的疾病鑒別鑒別點腦血栓形成腦栓塞腦出血SAH發病年齡60歲以上青壯年多見中老年50－65青壯年多見常見病因動脈粥樣硬化風心病高血壓動脈硬化動脈瘤血管畸形TIA史較多見少見少見無起病狀態多在靜態時靜態到動態時多動態同腦出血起病緩急較緩,時日計最急，秒分計急，分時計急驟，以分計意識障礙無或輕度少見，短暫多見，持續少見，短暫頭痛多無少有多有劇烈嘔吐少見少見多見最多見血壓正常或增高多正常明顯增高正常或增高瞳孔多正常多正常患側有時大多正常眼底動脈硬化可見動脈栓塞動脈硬化玻璃體膜下出血偏癱多見多見多見無腦膜刺激征無無可有明顯腦脊液多正常多正常壓力增高，有血壓力增高，血性CT檢查低密度低密度高密度下腔高密度治療治療原則去除病因，降低顱內壓，防治併發症；降低病死率、致殘率內科治療一般處理及對症治療降低顱內壓防治再出血

安靜休息調控血壓抗纖溶藥物防治腦血管痙攣及腦缺血防治腦積水外科治療治療內科治療一般治療降低顱內壓防治再出血

防治腦血管痙攣及腦缺血防治腦積水絕對臥床4-6w止痛、鎮靜；止咳、通便；監測生命體征，控制血壓；支持對症鈣離子拮抗劑尼莫地平腦室外引流甘露醇、甘油果糖、白蛋白等抗纖維蛋白溶解劑預後預後取決於：病因無病因血管畸形動脈瘤病情有無併發症

首次發病1/3再出血再出血死亡率1/2Hunt-Hess分級0級未破裂動脈瘤Ⅰ級無症狀或輕微頭痛及輕度頸強直Ⅱ級中-重度頭痛.頸強直除有顱神經麻痹外，無其他神經功能缺失Ⅲ級倦睡，意識模糊，或輕微的灶性神經功能缺失Ⅳ級昏迷中重度偏癱，可能有早期的去腦強直及植物神經系統功能