心身疾病(会)特训

心身疾病(会)特训医学模式转变

生物—心理—社会医学模式生物医学模式关注双心疾病19世纪60年代美国南北战争期间，战事紧张，形势瞬息万变，人心浮动。著名医生DaCosta在军队战士中发现了一组患者表现为心悸、胸痛、呼吸困难、头痛、倦怠、不安。根据300余例的观察，DaCosta将其命名为“易激惹的心脏”。第一次世界大战期间，Lewis等人报道英国士兵中存在相同症状的临床综合征，命名为“士兵心”。海湾战争期间命名为“海湾综合征”。关注双心疾病患者表现心脏病症状，用各种技术手段都不能证实患者有心脏病或治疗无效或不能解释。实际上，这就是神经症，属于躯体症状或躯体化症状。用焦虑和抑郁量表评价，却符合焦虑和抑郁症的诊断标准。根据CCMD-3的分类，符合神经症中的躯体形式障碍或相关临床情况；而符合躯体形式障碍的诊断标准，更严重、持续时间更长（>2年）可称为躯体化障碍。关注双心疾病精神科以外的非专科医师对精神-心理障碍的识别率为15％～25％。心内科对精神-心理障碍的误诊和漏诊率非常高。国内对1673例心血管病患者研究显示，识别率仅仅为15％。预防误诊、漏诊应着重筛查焦虑/抑郁的核心症状。多种心血管疾病可以合并精神-心理问题；而神经症等精神-心理障碍患者多表现躯体化症状。关注双心疾病心内科患者中，超过半数表现为胸闷、胸痛、憋气、叹气、噫气、呼吸困难等“精神-心理”障碍，单纯治疗躯体疾病不能获得满意疗效。其中多数患者属于或并发CCMD-3神经症分类中的“躯体形式自主神经紊乱”。我们将此统称为“心脏神经症”，并把主要表现焦虑或抑郁状态的“精神-心理”障碍分别称为“焦虑性神经症”（70%-80%））或”抑郁性神经症”（20%-30%）。采用Hamilton焦虑量表（HAMA）和Hamilton抑郁量表（HAMD）进行评价。抑郁症的特征１核心症状：情绪低落，缺乏兴趣；２抑郁症群：焦虑、自责、幻觉或妄想、认知障碍、自杀观念，自知力完好；３躯体症群：睡眠障碍、食欲障碍、性功能障碍、乏力、精力缺乏、晨重夜轻、非特异躯体化症状。焦虑症的特征临床上以紧张、焦虑、不安为特征。１情绪症状：紧张、焦虑、烦恼、害怕；２运动性不安：坐卧不宁、屁股扎着针；３自主神经症状：心悸、胸闷、气短等；４高度警觉：常感觉心惊肉跳，易激惹。焦虑症与抑郁症常常并存。两者都常常伴有躯体症状或躯体化症状。Hamilton焦虑量表（HAMA）1焦虑心境（担心、害怕、易激惹）；2紧张；3害怕；4失眠；5认知功能（记忆和注意力障碍）；6抑郁心境；7肌肉系统症状；8感觉系统症状；9心血管系统症状；10呼吸系统症状；11胃肠系统症状；12泌尿生殖系统症状；13植物神经系统症状；14会谈时的表现：A.一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳等；B.生理表现：吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快等。根据轻重每项1-4分，>14分为肯定焦虑；>7分可能焦虑；；<6分无焦虑。Hamilton抑郁量表（HAMD）1抑郁情绪；2负罪感；3自杀；4入睡困难；5睡眠不深；6早醒；7工作兴趣下降；8迟缓（无力、反应迟钝）；9激越；10精神性焦虑；11躯体性焦虑；12胃肠症状；13全身症状；14性症状；15疑病；16体重减轻；17自知力：A.知道有病，表现为抑郁（0）；B.知道有病，归因与其他疾病（1）；C.完全否认有（2）。每项以0-4评分，总分>17分有肯定抑郁；多数门诊病人为17-23分；住院病人多数>24分。Lipowski：患者有表达躯体体验和症状的倾向，这些躯体症状医学上无法解释，并常常归咎为躯体疾病就诊于各科。实际它是社会心理应激反应（精神—心理障碍）的躯体化表现形式。躯体化的概念LipowskiZJ.Somatization:theconceptanditsclinicalapplication.AmJPsychiatry,1988;145:1358-1368

SomaticsymptomsAnxietyCoresymptoms

许多焦虑抑郁症病人以躯体症状作为求医主诉

抑郁症、焦虑症与躯体化表现患病率WHO以躯体症状指数（SomaticSymptomIndex,SSI）为标准，在15个不同国家地区研究发现，躯体形式障碍在基层医疗保健病人中的总的患病率为19.7％（7.6％～36.8％）以国际疾病分类-10（ICD-10）为标准，躯体形式障碍的患病率为22.3％（14％～36％）中国上海：应用SSI对综合性医院的门诊病人调查发现躯体形式障碍患病率为18.3％北京、天津、哈尔滨应用ICD-10发现躯体形式障碍约占门诊病人的18.2％治疗抑郁症治疗三大疗法：１心理治疗２抗抑郁药物治疗３电休克治疗：用于重症患者。治疗焦虑症和抑郁症的治疗强调生活规律化，积极参加文体运动，解除精神负担和生活压力，“寡欲心长泰、无求身自安”。辅助应用治疗躯体疾病的药物，如β-受体阻滞剂、抗心律失常药物、改善食欲药、胃复安、维生素B1.B6等。治疗应用抗抑郁药物：选择性５－羟色胺再摄取抑制剂（SSRI类）：舍曲林（左洛复）初次25mg或50mg日1次，最大量250mg/d;氟西汀（百忧解）20mg/d,可用至40mg/d;西酞普兰（喜普妙）20mg/d,可用至40mg/d;帕罗西汀（赛乐特）初次10mg日1次，最大量40mg/d传统药物：三环类抗抑郁药物：阿米替林、多虑平等，主要不良反应QT间期延长，有诱发心律失常的可能性。治疗抗焦虑药物：苯二氮卓类（阿普唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮、安定、舒乐安定）。帕罗西汀（赛乐特）初次10mg日1次，最大量40mg/d。氟哌噻吨美利曲辛：早午各1-2片下面介绍氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）突触后膜D1受体【黛力新药理作用】氟哌噻吨大剂量小剂量作用部位作用部位突触前膜D2受体（自身调节受体）作用结果作用结果降低DA能活性促进DA的合成和释放，增加突触间隙DA含量美利曲新抑制突触前膜对NE和5-HT的再摄取作用增加突触间隙中的单胺类递质含量抗焦虑抑郁作用部位作用结果抑郁症发病机理研究最新进展5-HT缺乏不是抑郁症发病的唯一因素，抑郁症发作时5-HT、NE、DA三种神经递质都可能有含量和功能的改变，而在具体患者身上不同神经递质的影响，可能不同，同时影响三种神经递质的药物可能取得更满意疗效。协同作用黛力新同时提高突触间隙DA、NE及5-HT的含量，抗焦虑抗抑郁。氟哌噻吨和美利曲新的合剂比各自单用时有更强的NE再摄取抑制作用。拮抗作用美利曲新可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生的锥体外系症状副作用。氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用。【适应症】1、神经症2、植物神经功能紊乱3、多种焦虑、抑郁状态4、多种顽固性和慢性疼痛治疗中医中药治疗神经症有独特优势。中医认为神经症属于中医“心悸”“怔忡”“胸痹”“不寐”“脏燥”“郁症”“虚痨”等范畴。心脏神经症多属于中医内伤七情所致，过度情志刺激则致过怒伤肝，过喜伤心，过思伤脾，过悲伤肺。多数属于过怒伤肝、过喜伤心、忧思伤脾、过度惊恐伤肾。

治疗神经症与心、肝、脾、肾密切相关，可用逍遥散、丹栀逍遥散、柴胡加龙牡汤、桂枝加龙牡汤、炙甘草汤等治疗。根据我们观察，大多数患者表现肝郁气滞、营卫不和。气滞则血淤，血淤则营卫不和，表现胸闷胸痛、心神不安、心烦心悸、失眠多梦、心悸易惊，治疗重在条达肝气、抑胃气、平衡阴阳。重用我院的柴胡安心胶囊。治疗对于重症头晕、目眩、失眠、多梦、大汗、恐惧、心悸亢进、胸闷胸痛、呼吸窘迫和高度濒死感的患者，重用柴胡安心胶囊，并合用黛力新等抗焦虑抑郁药物有非常显著的疗效。所有患者必须注意生活规律化、制度化，并积极参与文体活动，通过中医中药和健康促进措施可使绝大多数患者早日康复。典型病例1某女，38岁，于交通事故后发生胸闷、心悸、胸痛已5年余，多于紧张劳力时发作，约10余分钟，伴有出汗和极度恐惧感，近1月加重。查体：血压120/70mmHg,心率90/分，伴频发室性早搏，2-D心脏超声显示左室大小正常，心电图运动负荷试验ST段呈缺血性水平压低，冠状动脉造影正常。诊断为冠心病“微血管心绞痛”。典型病例1患者曾在院外给予吸氧、镇静、肠溶阿司匹林、硝酸脂、ACE抑制剂、钙拮抗剂、美西律和倍他洛克等治疗，未见任何改善。除上述治疗外，并给予抗焦虑抗抑郁药黛力新和疏肝敛阴、调和营卫的中药柴胡安心胶囊（柴胡、芍药、桂枝、茯苓、半夏、生姜、大枣、甘草等）。连服15天，患者迅速好转，胸痛、胸闷、心悸完全控制，连多年未愈的失眠、多梦、惊恐完全治好了。典型病例2某女，47岁，患者平时或情绪激动时发作胸闷、胸痛伴心悸、面红、潮热1年余，胸闷、心悸发作时伴有出汗和极度恐惧感，近1个月加重，曾在外院做冠状动脉造影仅有轻度病变，心电图运动负荷试验阳性，外院诊断冠心病心绞痛，经120转诊来我院。查体：血压120/70mmHg,心率66/分，2-D心脏超声显示左室不大。入院后诊断冠心病和惊恐发作（急性焦虑症）。典型病例2入院后立刻给予大剂量柴胡安心胶囊治疗，并给予氟哌噻吨美利曲新，同时给予大剂量柴胡安心胶囊（柴胡、桂枝、芍药、茯苓、半夏、生姜、大枣、甘草）等疏肝理气、活血化滞、调和营卫，第2天患者胸痛、胸闷、心悸、惊恐、多梦完全控制。第2-3天婆婆病了，还能护理婆婆，连续治疗10天，多年未愈的心悸、紧张、焦虑、多梦、失眠也治好了。典型病例3某女，65岁，患者于劳力和情绪激动时出现发作胸闷、胸痛2年余，有高血压及糖尿病史。胸闷、心悸每次发作约1-2小时，伴有极度恐惧感，近2个月加重，运动负荷试验阳性，冠状动脉造影显示，冠脉细小，三支严重病变，不适合介入或CABG治疗。心电图呈频发室性早博，伴有ST段压低伴有T波倒置，诊断为冠心病不稳定心绞痛。曾在多家医院治疗无效。典型病例3查体：血压130/80mmHg,心率76/分，2-D心脏超声显示左室大小正常。给予患者肠溶阿司匹林、他汀类降脂药、β受体阻滞剂和低分子肝素治疗均疗效不显著。于是，给予抗焦虑抗抑郁药物黛力新、赛乐特等，并给予柴胡安心（柴胡、芍药、桂枝、茯苓、生姜、大枣、甘草等）疏肝理气、活血化淤、调和营卫，服药半月余，胸痛、胸闷完全控制，惊恐、多梦、心悸、失眠、嗳气多年未愈，很快治好了。典型病例4某女，68岁，患者发作性胸痛、胸闷、心悸10余年，有高血压和糖尿病史。胸闷、心悸每次发作约10余分钟，伴有出汗和极度恐惧感，近1个月余加重。查体：血压120-158/60-90mmHg,心率60-90/分，伴有频发室性早搏，2-D心脏超声显示左室不大，三支冠状动脉严重细小，弥漫狭窄60%-80%。入院后诊断冠心病不稳定性心绞痛、高血压III级，很高危和2-型糖尿病。典型病例4曾在院外给予吸氧、镇静、肠溶阿司匹林、硝酸脂、低分子肝素、美西律和倍他洛克等治疗，未见任何好转。入院后除上述治疗外，给予阿托伐他汀，并加大倍他洛克200mg/d，并给予给予抗焦虑抗抑郁药物黛力新、赛乐特和柴胡安心胶囊疏肝理气、行血化滞、调和营卫。连服5天后迅速好转，胸痛、心悸完全控制，失眠、多梦、易惊等也治好了。典型病例5某女，72岁，因发作性胸背憋闷10余年，高血压30余年，最高达210/110mmHg，伴有心悸、失眠、无力、头晕、出汗和恐惧感2个月来加重。查体：血压110/70mmHg，心率50/分伴频发房性早搏，2-D心脏超声显示左室不大，冠状动脉造影显示整个冠脉血管床极度细小，弥漫性狭窄钙化，三支冠状动脉狭窄70%—90%；右冠状动脉完全闭塞。入院后诊断冠心病不稳定性心绞痛、高血压III级，很高危。典型病例5入院后给予阿托伐他汀，因严重心动过缓，安装DDD起搏器后调至AAI起搏，起搏心率60/分，倍他洛克逐渐加量至150mg/d，并合用地尔硫卓控制心肌缺血，合用科素亚控制血压。患者仍有明显胸闷、心悸，肝郁气滞严重，给予抗焦虑抗抑郁药物黛力新、喜普妙和柴胡安心胶囊等药疏达肝气、活血化滞、调和营卫。连