重视癫痫的正规治疗专家讲座

重视癫痫正规治疗山东大学齐鲁医院神经内科刘学伍重视癫痫的正规治疗专家讲座第1页

癫痫治疗目标不但要完全控制癫痫发作，还要使患者取得较高生活质量或回归社会，其中正规治疗是使癫痫治愈或控制痫性发作、降低药品不良反应最主要伎俩。重视癫痫的正规治疗专家讲座第2页假如不重视正规治疗，不但不能控制癫痫发作，甚至能够造成“医源性难治性癫痫”，使本能够控制发作癫痫患者迁延时日，形成慢性癫痫性脑病，影响患者生活质量。当前国内癫痫治疗现实状况不能令人满意，存在很多问题，有必要进行规范纠正。现将当前癫痫治疗中存在问题及癫痫治疗标准作一介绍。重视癫痫的正规治疗专家讲座第3页（一）癫痫治疗标准

重视癫痫的正规治疗专家讲座第4页1．确定是否用药：有5%人在其一生中会偶发一次至数次癫痫发作，但发生一次癫痫发作并不等于患有癫痫，也就是并不是每一位出现过痫性发作患者都需要进行抗癫痫治疗。比如一些低血糖病人会出现癫痫发作，但当低血糖被纠正后癫痫发作自然会终止，所以这一部分病人并不需要抗癫痫治疗。重视癫痫的正规治疗专家讲座第5页对首次出现癫痫发作患者在查清病因前通常不宜用药，待到下次发作时再决定是否用药；两次癫痫发作间期长于一年、有显著诱发原因者、不能坚持规律服药者可暂不用药；对于一些儿童良性癫痫随年纪增加有自愈倾向，若癫痫发作并不频繁,也可暂不治疗。重视癫痫的正规治疗专家讲座第6页假如患者一年中有两次或两次以上发作者可酌情选取单药治疗。对于进行性脑部疾病或脑电图显示显著癫痫放电者则需正规抗癫痫治疗。重视癫痫的正规治疗专家讲座第7页2.依据癫痫发作类型选取抗癫痫药品:

依据癫痫发作类型选药是癫痫治疗首要标准。正确选取抗癫痫药品前提是正确诊疗,仅仅诊疗为癫痫只是第一步,还应正确判断发作类型或癫痫综合征。所以,应由专业临床医生指导，确定癫痫发作类型，依据癫痫发作类型选取有效、安全、价廉和起源有确保药品。重视癫痫的正规治疗专家讲座第8页当前国际公认选药标准为:全方面性发作,肌阵挛性发作首选丙戊酸;失神发作首选乙琥胺或丙戊酸;部分性发作首选卡马西平;婴儿痉挛症应首选促肾上腺皮质激素、丙戊酸或氨基烯酸;Lennox-Gastaut综合征首选药品为托吡酯、非安酯及拉莫三嗪等。重视癫痫的正规治疗专家讲座第9页3.尽可能单药治疗:因为两种或两种以上抗癫痫药品联合应用易致慢性中毒,中毒后发作加频,所以当前多主张用一个药品；只有当排除选药有误、剂量不足、服药不规则等原因而确认为单药治疗失败后,方可加用第二种药品。单药治疗应从小剂量开始,逐步增加剂量,直到抵达有效控制发作而不产生不良反应剂量,即抵达稳态有效血浓度。重视癫痫的正规治疗专家讲座第10页以下情况下可考虑联适用药:①难治性癫痫患者试用各种单药治疗方案无效;②患者有各种发作类型,可依据发作类型联适用药。但化学结构相同药品,如苯巴比妥和扑痫酮、氯硝西泮和地西泮等不宜联合应用。两种以上药品联合应用更属禁忌。各种药品联合应用因有药品间相互作用,不但不能提升疗效,有时反而会降低疗效,增加中毒反应。如一个药品观察2至3个月确实无效或出现不良反应,可逐步换用另一个药品,切忌突然停药。重视癫痫的正规治疗专家讲座第11页4.个体化治疗:因为癫痫患者个体化差异较大,有在较低血药浓度就已经有效,有在治疗浓度内即出现了显著毒性反应,所以用药需采取个体化标准,临床注意监控疗效及药品毒副作用,及时调整剂量,以到达最正确疗效和防止不良反应。重视癫痫的正规治疗专家讲座第12页5.注意药品使用方法:普通宜从小剂量开始,逐步增加剂量,以既能控制发作,又不产生毒性反应最小有效剂量为宜。苯妥英钠和苯巴比妥半衰期较长,药品浓度稳定后可改为每日一次。因苯妥英钠治疗浓度与中毒反应浓度极为靠近,常规剂量无效时增加剂量极易中毒,须非常小心;重视癫痫的正规治疗专家讲座第13页鲁米钠和丙戊酸钠治疗范围较大,开始即可给予常规剂量;卡马西平因为本身诱导作用使本身代谢逐步加紧,半衰期缩短,需逐步加量,约1周左右到达常规剂量。拉莫三嗪和托吡酯应逐步加量,1个月左右到达治疗剂量,不然易出现皮疹、中枢神经系统副作用等。发作频繁而又难以控制者,不应强求完全控制发作而过分增加药品剂量以致产生不良反应,应考虑患者生活质量。重视癫痫的正规治疗专家讲座第14页6.严密观察不良反应:全部抗癫痫药品都有不良反应。剂量相关性不良反应最常见,通常发生于开始用药或增加剂量时,与血药浓度相关,治疗过程中须注意观察。多数常见不良反应为短暂性,迟缓减量即可显著降低。重视癫痫的正规治疗专家讲座第15页严重特异性反应：如卡马西平、拉莫三嗪所致皮疹;丙戊酸、卡马西平造成肝损伤、血小板降低等;苯妥英钠引发神经系统损害;苯巴比妥造成智能、行为改变等;须考虑减量、停药或换药。重视癫痫的正规治疗专家讲座第16页7.长久规律用药:癫痫治疗是一个长久过程,一旦找到能够完全控制发作药品和剂量,就应不间断应用。特发性癫痫通常在控制发作1-2年后,非特发性癫痫在控制发作后3-5年才考虑减量和停药;有脑炎、产伤史症状性癫痫、复杂部分性发作癫痫、发作频繁而脑电图异常者应长久用药,部分病人需终生服药。在长久用药同时应规则按时服药,这么才能保持稳态有效浓度,以到达有效抗癫痫目标。

重视癫痫的正规治疗专家讲座第17页8.换药标准:换药采取加用新药递减旧药标准。最少有3-7天过渡期。不宜加用新药后骤然停用原来旧药,不然会引发癫痫发作加重,甚至诱发癫痫连续状态。

重视癫痫的正规治疗专家讲座第18页9.减药及停药标准:当前多主张癫痫完全不发作后，再依据发作类型、以往癫痫发作频率、药品毒副反应大小，再继续服药3-5年，然后逐步停药。

重视癫痫的正规治疗专家讲座第19页撤除抗癫痫药标准是：①特发性全身强直-痉挛性发作停药过程大于1年，失神发作大于6个月。原来用药剂量大者停药所需时间也长。切忌突然停药，不然会造成癫痫连续状态，甚至威胁生命；②明确器质性脑病、神经系统检验有阳性体征、精神障碍、连续存在脑电图阵发性异常、部分性发作或混合性发作均影响停药时间；重视癫痫的正规治疗专家讲座第20页③有些器质性脑病癫痫患者可能需要终生服药；④有些人主张发病年纪在30岁以上患者停药需慎重，因其停药后复发率在50%以上，需长久服药甚至终生服药。重视癫痫的正规治疗专家讲座第21页10．癫痫手术治疗:以往对癫痫手术治疗存在一定误区,认为任何癫痫患者均可实施手术治疗,癫痫患者手术后可万事大吉,不用再服用任何药品,但事实并非如此。手术治疗主要适合用于难治性癫痫。凡确诊为癫痫后，经系统药品治疗，并在血浆浓度监测下治疗2年仍不能控制，每个月发作在4次以上，病程在3年以上者，可考虑行手术治疗。重视癫痫的正规治疗专家讲座第22页外科治疗方法主要有三类：一类为切除癫痫源病灶或癫痫源区，如大脑皮质、脑叶及大脑半球切除术等；第二类为阻断癫痫放电扩散经路，提升癫痫阈值，破坏癫痫兴奋机构，如大脑联合（胼胝体）切开术、立体定向脑深部结构摧毁术（杏仁核、Forel-H区）等；第三类为刺激癫痫抑制结构，如慢性小脑刺激术。癫痫手术后大多仍需要继续服用抗癫痫药品以到达完全控制发作目标。重视癫痫的正规治疗专家讲座第23页(二)当前癫痫治疗中存在问题重视癫痫的正规治疗专家讲座第24页1.不重视依据癫痫发作类型选取抗癫痫药品:当前国内不太重视发作类型及综合征判断,这就失去了正确选取抗癫痫药品基础。有时即使正确判断了发作类型,但有医生时常习惯于对任何类型发作都选取一个抗癫痫药品,这不但不能提升疗效,而且有时还会使发作加重。重视癫痫的正规治疗专家讲座第25页国际上已经提出,肌阵挛发作及失神发作禁用卡马西平,因其可使这两种发作加重,苯妥英钠也应慎重。乙琥胺不但能够使强直痉挛性发作加重,还能够使原来没有强直痉挛性发作患者出现这种发作。重视癫痫的正规治疗专家讲座第26页2．用药剂量偏低：

在癫痫治疗过程中“有效浓度”概念是个统计学概念，即在此血药浓度内对大多数患者有效。但很多医生把“有效浓度”看成“目标浓度”，认为每个患者都必须到达这个浓度范围才有效。

重视癫痫的正规治疗专家讲座第27页其实每个病人反抗痫药品反应不一样，有患者血药浓度低于“有效浓度”即已完全控制癫痫发作，此时没有必要再增加剂量；而有患者只有在稍高于“有效浓度”时才能控制发作，只要没有显著药品不良反应也不应该减量。对于大多数患者还是在“有效浓度”范围内疗效最好。

重视癫痫的正规治疗专家讲座第28页3．不合理多药治疗：

国际上无一例外均主张首选单药治疗。单药治疗优点在于依从性好，无药品间相互作用，不良反应少，治疗费用低，患者更轻易接收。假如一个药品治疗确实无效，就应换用另一个抗痫药品单药治疗，仍无效时才考虑多药治疗。多药联合应用最好不超出3种，而且应采取合理多药联合治疗。

重视癫痫的正规治疗专家讲座第29页4．频繁换药、不正规服药：

这是癫痫治疗非常避讳。到当前为止对癫痫还没有治本药品，只有长久规则用药才能保持稳态有效浓度控制发作。开始应用抗痫药品后在其5个半衰期后才能到达稳态有效浓度，发挥最大抗癫痫作用。所以半衰期长药品使用几天并不能判断其是否有效。假如一个抗痫药品有效，就不应该换用其它药品，更不能仅在每次发作后仅短期服药，这么都属于无效治疗。

重视癫痫的正规治疗专家讲座第30页5．以纯中药为名，暗中加用西药：

这完全属于一个医学上欺诈行为，也是当前我国存在最普遍癫痫不正规治疗现象。这种做法危害在于侵害了患者知情权，一旦出现了不良反应或过敏反应，情况不明会延误治疗。

重视癫痫的正规治疗专家讲座第31页其中最常加用西药为价格低廉苯巴比妥和/或苯妥英钠，但这些所谓“纯中药”价格均未作任何科学上上市前或上市后临床研究，其疗效不明，但其价格却是药品实际价格数十倍甚至上百倍。更为严重是有些所谓“纯中药”制造者既非中医医生，又非西医医生，甚至根本没有行医资格。这种问题已经不是简单医德问题了。

重视癫痫的正规治疗专家讲座第32页6．突然停药：