家庭医生常用服务技能培训课件

家庭医生惯用服务技能家庭医生常用服务技能培训课件第1页家庭医生惯用服务技能沟通技能诊疗技能管理技能教育技能治疗技能指导技能。。。。。。。家庭医生常用服务技能培训课件第2页目录医患沟通技能全科诊疗模式专业精神与职业水准家庭医生常用服务技能培训课件第3页医患沟通技能

何谓沟通?沟通(COMMUNICATION):人与人之间经过符号传递信息、观念、态度、情感,以此实现信息共享和交换过程。所谓沟通/传输，实质是是一个社会互动行为，人们经过沟通/传输保持着相互影响、相互作用关系家庭医生常用服务技能培训课件第4页沟通意义建立良好关系基础；取得完整病历必要条件；治疗前提；建立患者信心与信任发挥职业功效关键；家庭医生常用服务技能培训课件第5页沟通技巧建立最初亲善关系、明确患者就诊原因1．问候：表示欢迎并问询患者姓名（假如是你老病人，最好能记住姓名）2．介绍：介绍自己以及职责3．以普通人身份表示对患者兴趣、关心和尊敬（此时此刻以及贯通整个医疗访谈过程），包含对患者抚慰4．患者方面：明确患者希望处理或探讨问题（如：“您今天想要谈主要问题是什么？”）5．筛选：检验并确认各种问题（如：“看来问题是头疼和疲惫，您还有其它不适需要提出来吗？”）6．访视设置：综合考虑患者和医生需求，商讨议程家庭医生常用服务技能培训课件第6页家庭医生常用服务技能培训课件第7页家庭医生常用服务技能培训课件第8页家庭医生常用服务技能培训课件第9页家庭医生常用服务技能培训课件第10页家庭医生常用服务技能培训课件第11页家庭医生常用服务技能培训课件第12页全科临床思维基本方法归纳假设和演绎推断流程图算法推理模型识别穷极推理。。。。。。2024/7/21家庭医生常用服务技能培训课件第13页归纳

假设和演绎推断

Murtagh全科诊疗策略简化诊疗策略病人可能诊疗是什么？病人可能诊疗是什么？哪些主要疾病不能被忽略？哪些主要疾病不能被忽略？有什么轻易被遗漏病因吗？还有哪些可能诊疗？病人是否有潜在常被掩盖疾病？病人是不是有什么话还没说？2024/7/21家庭医生常用服务技能培训课件第14页头晕诊疗流程图头晕诊疗流程提议教授组.头晕诊疗流程提议.病史及体格检验眩晕非眩晕性头晕伴NS症状或体征其它眩晕：偏头痛等耳科检验头部外伤听觉症状发烧CT扫描Dix-HallpikeCT/MRI异常生命体征胸痛心悸心脏病史人工起搏器站立时头晕新近用药或用药改变抗惊厥药品精神障碍，甲状腺疾病，其它神经功效缺点前庭神经元炎其它BPPV梅尼埃病、迷路炎、突聋、迷路瘘管、其它中枢神经系统感染基底型偏头痛、TIA、其它脑肿瘤、脱髓鞘性疾病、脑梗死、其它颞骨骨折、颅内出血、颅内压增高鼓膜异常胆脂瘤中耳炎等有有有有有是是是是无无无无无无无无无脱水、血容量低、心律失常、感染/败血症、不稳定高血压等心电图（必须）体位性低血压、氧饱和度、血红蛋白药源性原因、测定血药浓度CTand/orMRI、神经系统疾病(-)(+)(-)(+)家庭医生常用服务技能培训课件第15页贫血诊疗流程图2024/7/21家庭医生常用服务技能培训课件第16页模型识别：症状三联诊疗法心绞痛+呼吸困难+一时性黑矇=主动脉瓣狭窄月经不调+肥胖+多毛症=多囊卵巢综合征腹痛+腹泻+发烧=克隆病（Crohn病，）疲乏+肌无力+痛性痉挛=低钾血症Charcot三联征:腹痛、寒战高热、黄疸=肝外胆管结石继发胆管炎家庭医生常用服务技能培训课件第17页模型识别：刻画诊疗法病人临床表现偏头疼临床特征符合项目29岁，女性。重复头痛5月起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰，女性多见√头痛基本每七天发作一次自发、重复发作头痛√发作前有双眼幻视和头晕目眩感觉先兆不常见，但视觉症状是先兆普遍形式√总是左侧跳动性痛单侧、搏动性伴有恶心、呕吐和畏光并发恶心，畏光和畏声√阿司匹林和布洛芬不能缓解痛中-重度痛，√它通常会连续一整天,除非她能够躺在一个黑暗房间和睡眠头痛发作连续4-72小时，在平静、黑暗环境内或睡眠后缓解√在月经期间头痛更常发生日常活动使头痛加重家族无类似症状常有遗传背景2024/7/21家庭医生常用服务技能培训课件第18页穷极推理：VINDICATE判别诊疗心血管系统（Vasculardisease）炎症（Inflamatorydisease）肿瘤（Neoplasm）退行性疾病（Degenerative，deficiency）中毒（Intoxication）先天性疾病（Congenitaldisease）本身免疫病（Autoimmunedisease）创伤（Trauma）内分泌、代谢性疾病（Endocrinedisease）+精神心理原因造成2024/7/21家庭医生常用服务技能培训课件第19页附：腹痛解剖定位诊疗法2024/7/21家庭医生常用服务技能培训课件第20页全科诊疗模式关键内容

一.以病人为中心生物-心理-社会医学模式：全方面、综合、整体地认识病人健康问题不但仅是寻找患病器官和病因，更主要是维护服务对象整体健康对病人充分了解和认识对病人就医背景了解对病人心理需求和对疾病反应了解二、以问题为导向

2024/7/21家庭医生常用服务技能培训课件第21页以人为中心全科诊疗模式2024/7/21家庭医生常用服务技能培训课件第22页全科诊疗四项任务应诊确认处理现患问题预防性照顾改进求医遵医行为管理连续性问题家庭医生常用服务技能培训课件第23页以问题为导向全科诊疗模式2024/7/21家庭医生常用服务技能培训课件第24页JohnMurtagh安全诊疗策略病人可能诊疗是什么？哪些主要疾病不能被忽略？有什么轻易被遗漏病因吗？病人是否有潜在常被掩盖疾病？病人是不是有什么话还没说？2024/7/21家庭医生常用服务技能培训课件第25页1、常见情况更经常地发生依据流行病学务实性（实际上我能做些什麽）针对最怀疑诊疗选择最敏感治疗2、当你听到马蹄声时候要想到马，而不是斑马考虑到全部可能性，列一个完整判别诊疗清单识别最有害诊疗，不要遗遗漏严重疾病诊疗（危险信号）不要凭直觉产生医学结论，使用固有思维是很危险一件事3、假如你所做有效就继续做假如你所做无效，停下来假如你不知道要做什么，就不要做任何处置4、你不可能知道全部问题答案，主要是当你不知道问题答案时，你知道去哪里找到答案5、考虑成本效益标准以问题为导向全科诊疗模式

——以处理病人问题为目标

家庭医生常用服务技能培训课件第26页病例疾病为中心诊疗病人为中心诊疗（问题）腰椎第4-5椎间盘退行性变慢性背痛高血压焦虑抑郁多虑家庭分裂有问题饮酒情况抽烟2型糖尿病风险缺血性心脏疾病风险2024/7/2147岁，司机。进行性后腰痛5月。体查：腰部第4-5脊椎区域感觉过敏，伴有前屈和前伸限制。影像学检验：腰椎4-5椎间盘轻微狭窄，椎体连接处退行性变；神经根受到影响。家庭医生常用服务技能培训课件第27页以病人为中心全科诊疗模式疾病为中心管理病人为中心管理休息心理支持药品适当抚慰干预病人教育外科手术增强自我责任其它治疗预防健康促进生活模式推荐和改进家庭和社会支持咨询和转诊随访2024/7/21家庭医生常用服务技能培训课件第28页王先生55岁失业者4年前因搬运重物后猛烈咳嗽、胸闷、气喘。今后上述症状重复发作，伴夜间憋醒。曾屡次住院，诊疗“支气管炎”“支气管扩张”“哮喘”“慢性阻塞性肺病（COPD）”“肺心病？”，予抗生素、强松龙、氨茶碱等静滴后缓解。平时氨茶碱2粒每日一次口服、舒利迭2喷/天（不规律）、沙丁胺醇7-8喷/天。4年前发觉高血压，曾服用钙离子拮抗剂（CCB）+血管担心素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）及CCB+血管担心素转换酶抑制剂ACEI剂量不详，效果均不理想。当前在服苯磺酸氨氯地平缓释片5mg每日一次口服,血压150-160/90-100mmHg;六个月前因无钱补缴“医保及养老保险金”，失眠、纳差、咳嗽喘憋严重、乏力、伴频死感。抗炎、解痉、激素治疗无效，沙丁胺醇7-8喷/天维持。近3个月双手抖，偶感心前区针扎样疼痛，连续3-4分钟自行缓解。2个月前因资金问题处理，自觉喘憋显著好转。个人史：中学文化、前左前臂骨折后失业，靠打临工维持。妻子7年前因“多发性肉瘤”不治病逝；独居，与亲属关系不融洽，常为此生闷气。抽烟29年，13支/天，已戒烟4年，从不喝酒及运动。既往史：过敏性鼻炎、鼻息肉摘除术后、左前臂骨折史、高血压家族史：母“肺癌”、父“肝硬化”均过世；姐弟有“高血压、冠心病？慢性鼻炎”病史。既往检验结果：9月13日肺功效检验：一秒用力吸气容积/用力肺活量（FIV1/FVC）：84.3%；9月5日一秒用力吸气容积/用力肺活量FIV1/FVC：77%；吸入支扩药后一秒用力呼气容积占预计值%(FEV1%)改进率＞12%；5月26日CT：双肺多发支气管扩张8月30日CT:肺纹理增强，其余正常 8月19日心脏彩超：主动脉硬化，左室射血分数（EF）61%12月8日ECG：正常肝肾功效、血脂、血糖正常。查体：T:36.3R:18次/分P:63次/分BP:138/93mmHg主动脉瓣听诊区闻及收缩期杂音、双肺呼吸音粗、叩诊清音、肝颈静脉回流征（JVD）弱阳性、杵状指（+）、下肢水肿（+—），家庭医生常用服务技能培训课件第29页问题思索

一、面对多病共存，怎样理清诊疗思绪？二、在该患病史中还有哪些问题需要深入了解？三、全科医生应该怎样管理该患？家庭医生常用服务技能培训课件第30页案例分析一、用于帮助诊疗问题清单首先将患者存在每个问题（症状）按序罗列，将可能诊疗也一一列出，建立症状与初步诊疗之间关联，列出支持诊疗证据及需要完善依据，经过体检（或既往辅检、用药情况）深入证实或排除，必要时做辅助检验来深入确诊。家庭医生常用服务技能培训课件第31页本病人问题清单以下：1、该患有“过敏性鼻炎史”、“鼻息肉摘除史”，咳嗽喘憋4年，用激素、支扩药缓解，外院既往检验：BD后FEV1.%改进率＞12%，均提醒该患存在“哮喘”；2、依据既往病史、现场查体双肺呼吸音粗、叩诊清音，考虑“支气管炎”；3、该患主动脉瓣区收缩期杂音、JVD（+-）、下肢水肿（+—）、杵状指（+），考虑“肺心病”？但彩超提醒：“肺动脉不宽、心脏各腔室大小正常”当前不支持该诊疗。4、追问用药情况，口服氨茶碱片近3年半，未做血药浓度监测。该药安全范围小，有引发手抖副作用。当前与舒利迭适用，双手抖是否药品蓄积中毒有待排除；5、病人因家庭、社会问题，可能存在焦虑或抑郁情况；6、血压升高4年，屡次调整降压药控制不良，存在未控制好“高血压”；7、该患近期偶有心前区针扎样疼痛、伴有未控制好高血压，同时有“高血压、冠心病？”家族史，既往心脏彩超提醒“主动脉硬化，左室EF61%”，尽管ECG正常，但不能排除心肌缺血可能；家庭医生常用服务技能培训课件第32页需要深入了解病史

1、喘憋或使用SABA（短效β2受体激动剂）频率哮喘药品治疗有赖于哮喘诊疗分级，而诊疗分级与症状发作频率相关。所以在病史问询中应重视白天或夜晚喘憋发作频率或使用SABA频率。追问该患有4年憋醒症状，在不发病时使用沙丁胺醇频率是3-4次/周,夜间憋醒3-4次/周。依据哮喘分级标准，该患当前属于连续性中度哮喘。控制目标是使用沙丁胺醇1次/周或1次/2周，所以应该将ICS作为基础治疗，SABA依据需要使用。若喘憋症状加重或减轻，应依据喘憋或使用SABA频率，重新评价哮喘严重等级并以此确定使用何种药品、剂量和频率。2、糖尿病家族史应追问有没有糖尿病家族史。该患长久使用激素控制哮喘，要防止继发性糖尿病。3、药品剂量、使用方法、依从性及副作用慢病病人依从性以及药品剂量、方法与病情控制亲密相关。需要了解患者使用储雾罐方法是否正确？使用舒利迭是哪种剂型？舒利迭有500ug/50ug、250ug/50ug、100ug/50ug各种剂型，作为基础用药病人将终生使用，普通用量会越来越大，起始剂型选择应从低剂量开始，并依据情况调整。该患曾经用过ACEI，但剂量不详、无咳嗽加重不耐受情况；追问病人小便2次/夜提醒可能有前列腺肥大，若选择利尿剂降压要考虑防止影响睡眠；家庭医生常用服务技能培训课件第33页病人管理

1、低盐低脂饮食、坚持运动、保持居室卫生；2、药品选择：①哮喘药品：基础用药ICS；剂量100ug/50ug起始、频率2喷/天；间歇用药SBAB哮喘控制目标是使用沙丁胺醇1次/周或1次/2周,停用氨茶碱观察手抖有没有消失。②降压药品：该患血压控制目标：130/90mmHg，当前在服氨氯地平，因下肢水肿，同时该患迟早会出现“肺心病”，所以在降压药品选择上应使用即降压有保护心脏药品，同时遵照尽可能单一用药标准。所以提议首选氨氯地平10mgqdpo；或维持氨氯地平5mgqdpo早上加服氢氯噻嗪25mgqdpo；该患之前服用过ACEI，未有显著咳嗽副反应，故也能够选择ACEI早上加服氢氯噻嗪25mgqdpo。③抗凝药品i该患有高血压，有相关家族史，所以应尽早开启冠心病二级预防策略，使用阿司匹林75mgqdpo。④抗过敏药品该患同时有过敏性鼻炎及哮喘，二者相互影响。主动治疗过敏性鼻炎利于哮喘控制。可口服孟鲁司特或酮替芬，配合天天洗鼻家庭医生常用服务技能培训课件第34页3、心理疏导中国古代《黄帝内经》是最早记载哮喘与情绪之间有相关性著作,今后,中医历代典籍中有大量文件记载相关内容明代《医便》记载五磨饮子治疗肺气郁闭型实喘就是一个经典例子,足以说明当初医生已经充分认识到哮喘与情绪之间相关性[1]。国外也有大量研究早在1930年,芝加哥心理分析研究所Alexander和French即已开始关注哮喘患者心理原因对哮喘病影响[2]。心理原因与哮喘关系十分复杂,它包括医疗水平、患者文化素养、性格、家庭以及社会等很多原因[3]。所以,全科医生在管理过程中应注意患者精神心理改变。必要时做心理疏导或心理干预；4、病人教育不论是哮喘、COPD还是高血压都是慢性疾病。所以，教育病人做好自我管理尤其主要。要帮助病人制订自我管理计划、掌握洗鼻方法、哮喘控制用药升降级使用指征及方法、可能并发症及其早期症状识别等，并按要时限随访。5、疫苗接种每年接种流感疫苗及每5年接种23价肺炎疫苗，降低触发疾病复发风险；家庭医生常用服务技能培训课件第35页专业精神与职业水准

慎重责任规范标准自我评价。。。。。。家庭医生常用服务技能培训课件第36页专业精神与职业水准特殊注意义务:–有责任为患者提供最优治疗方案(包含去除诱因,尊重医患边界和保护患者隐私,认识到本身不足,及时汇报和跟进，以及适当健康宣传教育),–尊重病人文化和价值观,并了解这些原因对治疗关系影响。–了解病人有接收合格、富有同情心医疗服务权力，有知情权和自我决定权。反思技巧和自我评价:–自察、自省和自我评定能力–终生学习能力–临床审计，批判性评价、危机事件分析和职业发展所需基本技能个人和临床支持网时间管理能力，照料好自己与家人充分应对能力维持专业标准:到达和维持专业化定义临床实践标准坚守职业道德规范经过取得在教学、研究和评价领域专业技能促进全科医学发展家庭医生常用服务技能培训课件第37页案例1陈先生，四十一岁会计师既往健康有些咳嗽、鼻塞、头晕症状你还想知道甚么資料?你会怎样帮助他?家庭医生常用服务技能培训课件第38页病史红旗黄旗Bio-psycho-social三方面考虑恰当身检给予度身订做治疗RAPRIOP家庭医生常用服务技能培训课件第39页RAPRIOPReassurance消除疑虑Advice给予意见Prescription药方Referral转介Investigation检验Observation观察Prevention预防家庭医生常用服务技能培训课件第40页药方效力经济效益禁忌与其