《慢性病健康管理服务规范 第1部分：总则（征求意见稿）》编制说明

慢性病健康管理服务规范总则部分地方标准编制说明一、目的意义慢性病已成为全球范围内对公众健康的重大威胁之一，同时也是我国主要的公共卫生问题之一。随着社会经济的发展和生活方式的改变，慢性病的发病率逐年上升，给个人、家庭和社会带来了沉重负担。据统计，我国每年因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的近85%。尽管慢性病防治工作得到了一定的重视，但早期筛查、诊断、管理和干预的规范化程度仍然不高，特别是在医疗资源相对匮乏的地区，慢性病管理工作亟需加强。健康管理是一种对个人或群体的健康进行全程监测、评估、和群体提供全方位、全周期的健康服务。健康管理在我国已经发展了近二十年，成为一门充满潜力、社会需求广泛、应用前景良好的学科，符合“从以治病为中心向以人民健康为中心”四五”国民健康规划》中明确指出，要提高重大慢性病的综合防治能力，逐步建立和完善慢性病健康管理制度和管理体系。江苏省作为全国经济发展较为发达的地区之一，慢性病的发病率和疾病负担也在逐年增加。为了有效应对慢性病带来的健康挑战，江苏省各级医疗机构积极探索慢性病健康管理服务，—2—积累了丰富的经验和成果。以江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）为代表，联动多学科、多机构，开展了慢性病健康管理的相关理论研究和实践，取得了良好效果。然而，部分地区和机构在慢性病健康管理方面的经验仍相对薄弱，设备设施不够完善，专业人才相对短缺，全省范围内慢性病健康管理服务的规范性有待进一步提升。因此，制定一套完整的、本土化的、面向健康管理（体检）机构的慢性病健康管理服务规范，具有重要的现实意义。此举不仅能够推动慢性病综合防治工作的有效落地，提高全省健康管理（体检）机构的服务水平和能力，还能带来显著的社会效益和经济效益。二、任务来源号江苏省人民医院为第308号标准《慢性阻塞性肺疾病健康管理规范》编制承担单位。三、编制过程本标准的编制过程主要分为四个阶段：第一阶段：前期预研学第一附属医院）健康管理学科团队开展了慢性病健康管理服务标准的预研工作，主要包括文献调研、专家咨询和实证研究三个方面。在文献调研方面，团队重点收集了与慢性病诊疗和—3—（或）健康管理相关的指南、共识、最新学术论文以及国家和省级层面的相关政策文件，为形成标准主要内容技术指标提供理论依据。在专家咨询方面，团队广泛征集健康管理、南京医科大学公共卫生学院和医政学院相关专家的关于标准框架和主要技术指标的意见，并通过实地调研、电话沟通、学术研讨会等方式了解江苏省主要健康管理（体检）机构开展慢性病健康管理服务的现状，进一步明确标准化对象，了解标准化需求。第二阶段：成立标准编制小组2022年2-3月，在江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）的统筹管理下，以健康管理中心为主体，联合南京医科大学公共卫生学院和医政学院相关专家共同参与本标准的编制工作。第三阶段：标准起草立标准框架和内容要素，包括组织管理、场所设施、服务流程与内容、服务评价与管理等，起草了工作组讨论稿一稿。2、2022年7-8月，工作组联合组内专家以及前期共同开展相关课题研究的领域内的专家对标准框架和标准内容要素的科学性、合理性进行研讨，形成工作组讨论稿二稿。南京医科大学第二附属医院、徐州医科大学附属医院、南京岱山社区卫生服务中心、南京宁海路社区卫生服务中心进行调研，调研重点了解标准主要内容要素的可操作性等问题。通过调研—4—了解到，不同层级医疗机构在相关实施的配备及提供健康管理服务的专业人员存在一定差别，为此进行了相应修改和进一步完善，形成工作组讨论稿三稿。第四阶段：意见征集议、文字沟通、电话咨询等形式将本标准（征求意见稿）发送至南京医科大学相关专家、江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）主要医联体单位、江苏健康管理联合体主要单位进行意见征求，并对标准核心要素的科学性、合理性和可操作性进行研讨。四、主要内容标准规定了慢性病健康管理服务的组织管理、场所设施、服务流程和质量改进各要素对应的业务活动要求。适用于江苏省内医疗机构负责健康管理（体检）的部门的慢性病健康管理服务。主要内容包括：1.范围：规定了慢性病健康管理服务的组织管理、场所设施、服务流程和质量改进的各要素，适用于江苏省内负责健康管理（体检）的部门。2.规范性引用文件：列举了与本文件相关的重要文件，确保引用文件的版本与本文件的要求一致。3.术语和定义：定义了慢性病、健康管理、健康体检、健康体检报告、健康风险评估和健康干预等关键术语，确保使用的一致性和准确性。4.组织管理4.1机构设置：描述了管理层、健康体检部、健康管理部和其他服务及支持部门的设置和职责分工。4.2人员要求：规定了健康管理服务机构的人员配备及其具体职责，包括管理层、健康体检工作人员、报告主检工作人员和健康管理工作人员。5.场所设施5.1安全要求：健康管理场所的设施、物品和环境需符合相关安全标准。5.2环境标识：各区域应舒适明亮，标识清晰，并提供健康宣传内容。5.3设施设备：详细描述了健康体检区、健康管理区、急救设备区和信息管理区的设施和设备要求。6.服务流程与内容6.1服务流程：展示了慢性病健康管理服务和健康管理门诊的具体服务流程图。6.2服务内容：包括健康档案的建立、健康风险评估和健康综合干预，涵盖健康教育、营养干预、运动干预和心理干预等。7.质量评价与改进：制定了健康管理质量管理与自我评价的框架，包括健康体检统计数据分析、健康管理效果分析、服务满意度测评和质量持续改进方案。实施分级管理和技术手段，确保数据安全。五、技术指标确定的依据本标准的主要技术内容确定依据包括：实地调研：对江苏省内不同类型医疗机构进行实地考察，收集和分析服务现状、操作经验、患者需求和反馈。查阅资料：参考国内外相关规范、政策文件、学术研究文献和机构内部报告，获取理论和实践依据。如：国家卫生健康试验论证：在医疗机构中试点实施标准草案，通过数据对比和评估，验证标准的有效性和可行性。专家咨询：邀请卫生健康管理专家、医疗机构管理人员和一线从业人员组成专家组，进行多轮咨询和评审，确保标准科学性和可操作性。反馈和调整：收集试点单位和调研对象的反馈意见，关注实施中的问题并及时调整，确保标准具备实际推广应用价值。六、重大分歧意见的处理过程和依据无七、与相关法律法规和国家标准的关系标准中的技术内容符合国家卫生健康委《健康体检中心基的规定。—7—八、推广实施建议本标准完成后，将作为江苏省各级各类健康管理（体检）机构开展慢性病健康管理服务的基本要求在全省推广应用，以指导全省慢性病健康管理服务工作。建议由标准撰写牵头单位和主要参与单位通过相关会议、培训等形式开展标准宣贯，省质标院提供技术支持。九、起草单位和起草人员信息及分工本文件起草单位：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）、南京医科大学、江苏省医学会、江苏省卫生健康委员会、江苏省疾病预防控制中心、江苏亚寰软件科技有限公司、苏州大学附属第一医院、江苏省中医院、南京鼓楼医院。本文件主要起草人：张群、李晓娜、赵馨、