连续性肾脏替代治疗专家讲座

浅谈连续性肾脏替换治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT）连续性肾脏替代治疗第1页内容定义惯用治疗模式治疗原理CRRT适应症CRRT并发症治疗模式选择CRRT抗凝技术CRRT监测内容连续性肾脏替代治疗第2页定义连续性肾脏替换治疗CRRT（ContinuousRenalReplacementTherapy)是指连续、迟缓去除水分和溶质治疗方式总称。 它包含了全部连续性地去除溶质，对脏器功效起支持作用各种血液净化技术。因其血流动力学稳定，溶质去除率高，可去除炎性介质和强大稳定内环境功效，在危重病患者抢救中起着极其主要作用。

连续性肾脏替代治疗第3页CRRT惯用治疗模式连续性静静脉血液滤过CVVH连续性静静脉血液透析CVVHD连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF高容量血液滤过HVHF迟缓连续性超滤SCUF血液灌注HP连续性肾脏替代治疗第4页血液净化溶质去除原理弥散是溶质经过半透膜一个方式，主要驱动力是半透膜两侧溶质浓度梯度溶质移动：从浓度高一侧向浓度低一侧移动，浓度差消失时溶质移动消失。对小分子溶质（尿素氮、肌酐、尿酸等）去除效果好连续性肾脏替代治疗第5页血液净化溶质去除原理对流是溶质经过半透膜另一个方式，主要驱动力是跨膜压（TMP半透膜两侧压力差）在TMP作用下，溶质随溶剂（水）从压力高一侧向压力低一侧移动体内大分子（白蛋白或更大分子蛋白）、中分子（多肽）小分子（尿素氮、肌酐、尿酸）均能经过对流进行溶质去除连续性肾脏替代治疗第6页血液净化溶质去除原理吸附为溶质吸附到滤器膜表面，是除弥散、对流外第三种去除方式只对一些溶质才起作用与溶质浓度关系不大，与溶质化学亲和力及膜吸附面积相关吸附过程主要在透析膜小孔中进行连续性肾脏替代治疗第7页血液净化溶质去除原理超滤作用原理：跨膜压（TMP）半透膜两侧压力差水移动:从压力高一侧向压力低一侧移动连续性肾脏替代治疗第8页CRRT几个惯用方式比较

方式原理补充液体去除物质

CVVH对流为主置换液(分小、中、大分子物质压力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)

为驱动力释法)CVVHD弥散为主透析液小分子物质(水溶性)

浓度梯度(同置换为驱动力液成份）CVVHDF对流+弥散透析液大、中、小分子物质去除能力

置换液<CVVHD+CVVH血液灌流吸附无特殊脂溶性物质SCUF超滤无水连续性肾脏替代治疗第9页CRRT适应症

主要包含两大类：一是重症患者并发肾功效损害；二是非肾脏疾病或肾功效损害重症状态，主要用于器官功效不全支持、稳定内环境、免疫调整等连续性肾脏替代治疗第10页1.急性肾功效损伤年早期，Ronco等和Bellomo等提出ARF时CRRT指征包含：非梗阻性少尿（尿量﹤200ml/12h），无尿（尿量﹤50ml/12h），重度代谢性酸中毒（PH﹤7.1），氮质血症（BON﹥30mmol/L），药品应用过量且可被透析去除、高钾血症（血K﹥6.5mmol/L），或血钾快速升高，怀疑与尿毒症相关心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病，严重钠离子紊乱（血Na﹥160mmol/L或﹤115mmol/L），临床上对利尿剂无反应水肿（尤其是肺水肿），无法控制高热（直肠温度﹥39.5℃），病理性凝血障碍需要大量血制品，符合上述标准中任何一项，即可开始CRRT，而符合以上两项时必须开始CRRT，不过上述提议没有确切循证医学依据，多数文件认为早期行CRRT治疗可能是有益，但“早期”标准并不一致，当前认为，有可能依据RIFLE分级标准，从中为早期CRRT提供可用方案，不过，就肌酐和尿量2个指标而言，孰优孰略，怎样界定，仍无结论，然而，全部研究结果都证实早接收CRRT疗效优于晚接收者。连续性肾脏替代治疗第11页2.非肾脏适应证自从1993年Bellomo研究报道，CRRT能够去除各种炎症介质以来，CRRT一直被用于去除体液细胞因子，如炎症介质，来调整免疫应答，即所谓CRRT“非肾脏适应证”。连续性肾脏替代治疗第12页全身感染CRRT在血流动力学稳定方面含有显著优势，可防止IHD（间断血液透析）所造成血管内容量和血压波动，尤其适合用于严重感染和感染性休克患者；血液滤过经过对流方式能够去除中小分子物质，包含炎症介质，所以已用于全身感染治疗，但尚需深入RCT研究证实。研究发觉高容量血液滤过（HVHF）能够显著改进感染性休克患者血液动力学和提升生存率，认为HVHF是全身感染、感染性休克和多器官功效不全辅助治疗伎俩。连续性肾脏替代治疗第13页全身炎症反应综合征重症急性胰腺炎和创伤是全身炎症反应综合征（SIRS）常见病因，血液滤过目标是为调控过分全身炎症反应，血液滤过用于SIRS治疗取得一定疗效，然而不一样研究者存在差异，原因主要在于血滤开始时机以及患者选择不一样，并非全部SIRS患者均可接收血滤治疗，目标证据支持早期开始CRRT，提议在重症急性胰腺炎发病后72小时内开始。ARDS：炎症反应和渗透增高性肺水肿是ARDS2个基本病理生理特征，而CRRT在溶质去除和容量管理方面突出优势，决定了其在ARDS治疗中可能起到一定作用。连续性肾脏替代治疗第14页心脏疾病对于利尿剂抵抗充血性心力衰竭患者，CRRT能够恢复干体重、增加尿量、降低神经内分泌活性，延长无症状和无水肿时间，包含心脏手术患者。可能机制在于CRRT能够降低心肌水肿，降低左（右）室舒张期压力，改进心脏做功状态和去除心肌抑制因子。连续性肾脏替代治疗第15页重度血钠异常重度血钠异常经过合理治疗无效即应行血液滤过，不但能够直接调整血钠水平，还能去除与钠代谢异常相关激素而利于血钠恢复正常，高钠和低钠血症均可接收CRRT治疗，但时机难定，CRRT治疗严重血钠异常必须将血钠改变速率控制在允许改变范围内，不然将引发严重并发症。连续性肾脏替代治疗第16页横纹肌溶解横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性心肌炎、他汀类药品、结缔组织病以及过分运动等所致，横纹肌溶解患者往往伴有血肌红蛋白升高而造成多个器官损伤，尤其是肾脏，故对这类患者，即使无ARF发生，也需要尽早接收CRRT治疗，血液滤过可加紧肌红蛋白去除，碱化尿液联合血液滤过治疗效果优于单纯碱化尿液。连续性肾脏替代治疗第17页中毒CRRT在中毒治疗中有一定作用，可采取模式有CVVH（如毒鼠强）、低流量血液透析（如丙戊酸钠中毒），血液透析序贯连续性静静脉血液透析CVVHD（如金属锂中毒）、高效血液透析（如万古霉素过量）等。连续性肾脏替代治疗第18页其它疾病其它实质器官移植患者出现并发症时，需要快速脱水来缓解复张性肺水肿者，以及与脓毒症相关血流动力学不稳定者，对于这些患者容量管理，营养支持以及尿毒症控制，应用CRRT是关键。连续性肾脏替代治疗第19页CRRT并发症CVVH和CVVHD

导管相关并发症滤器相关并发症连续性肾脏替代治疗第20页导管相关并发症动静脉瘘、微动脉瘤、血栓形成和血肿是血管通路置管主要局部并发症，其它显著并发症包含：血胸、气胸、心包填塞、心律失常、空气栓塞和腹膜后出血等。导管相关性感染是另一主要并发症，严格无菌操作，规范局部换药和导管护理，使用抗感染图层导管，并应用抗生素封管等伎俩是降低导管相关性感染关键。连续性肾脏替代治疗第21页滤器相关并发症①空气栓塞：其特征是胸痛、呼吸困难、紫绀、咳嗽、低氧血症或心跳呼吸停顿。②低温：在CRRT时，因为体外循环热交换5%-50%患者会发生深部体温降低。低温可能会掩盖发烧，感染识别以及适时抗生素应用。但在一些临床情况下，如高温，心脏停跳后，体外循环降温效果可能是有益。③血液系统相关并发症：局部枸橼酸抗凝（RCA）含有几个潜在并发症，包含低钙血症，代谢性碱中毒，高钠血症和枸橼酸中毒。有些患者应用了全身或小剂量肝素后，会发生肝素诱导血小板降低症（HIT）大约﹤2%重症患者会发生HIT，HIT最严重并发症是血栓形成和肢体缺血。连续性肾脏替代治疗第22页滤器相关并发症④低血压：开启CRRT时可能会造成暂时血流动力学波动，不过逐步提升血流速会降低低血压发生，血流动力学监测有利于维持稳定血流动力学状态。⑤电解质酸碱平衡紊乱：低钾、低钙、低磷、低镁血症是CRRT相关电解质紊乱常见问题，尤其是低磷和低钙，需要仔细监测和补充。⑥营养和药品丢失：CRRT中，不但有害物质被去除，机体原有电解质，蛋白质或氨基酸以及药品等可被去除体外，这从某种程度上也影响了患者整体治疗，所以在治疗CRRT前、治疗过程中、治疗后均应亲密监测和处理对应问题。连续性肾脏替代治疗第23页CRRT治疗模式（1）在AKI或慢性肾功效衰竭患者中，若仅需改进氮质血症，纠正酸碱和电解质紊乱，因为去除均为中小分子物质，选择血液透析效率更高，疗效更确切。（2）在重症感染、急性胰腺炎或横纹肌溶解患者中，为去除炎症因子、肌红蛋白等中大分子质量溶质，应选择血液滤过模式，同时配合适当治疗剂量。连续性肾脏替代治疗第24页CRRT治疗模式（3）在肾功效衰竭合并水负荷过重或顽固性心力衰竭需调整容量患者，CRRT选择超滤模式能够到达去除体内过多水分治疗目标。（4）处理中毒患者时，依据毒物性质不一样，能够选择血液灌流，血浆置换等模式进行治疗。（5）在重症患者处理中，因为病情较复杂，也经常需要进行各种模式肾脏替换治疗联合，如血液滤过联合血液透析、血液灌流联合血液透析等连续性肾脏替代治疗第25页CRRT抗凝技术应用（1）管路和（或）滤器凝血机制（2）抗凝治疗在（CRRT）过程中作用（3）CRRT患者怎样进行抗凝治疗？（4）存在抗凝及抗血小板禁忌时预防管路和（或）滤器堵塞方法连续性肾脏替代治疗第26页管路和（或）滤器凝血机制CRRT过程中血流流经管路和（或）滤器，刺激血细胞分泌组织因子，并吸附、激活Ⅻ凝血因子（又称接触因子），引发凝血反应，CRRT治疗过程中空气可能进入管路，当血液与空气接触时也轻易发生凝血反应，滤器由纤维素或聚砜类高分子组成，表面积大并呈网状结构，轻易吸附纤维蛋白，并深入粘附红细胞，血小板，其中粘附血小板能够结合血液中钙离子，激活Ⅱ因子和Ⅹ因子，从而放大凝血反应。患者处于血流动力学不稳定及有效血容量不足状态时，微循环障碍，血流速度慢，轻易发生引血不畅，当血流速度﹤180mmol/L时，管路和（或）滤器凝血可能性就会显著增加。连续性肾脏替代治疗第27页抗凝治疗在CRRT过程中作用抗凝治疗能够延缓或降低管路和（或）滤器凝血，延长其寿命，提升CRRT治疗效率，有研究显示：与无抗凝血透相比，肝素抗凝患者血透去除肌酐、尿素氮效率显著增高，管路寿命显著延长。抗凝治疗能够降低管路和（或）滤器中血细胞粘附，从而降低血液成份丢失，维持血流动力学和凝血功效稳定，有研究显示，应用肝素局部或全身抗凝可降低CRRT过程中血小板丢失。综述：CRRT时抗凝治疗主要目标包含：高效率去除毒素同时尽可能延长管路和（或）滤器寿命，尽可能降低血液及其成份丢失，同时不影响患者凝血功效。连续性肾脏替代治疗第28页CRRT患者怎样进行抗凝治疗？理想抗凝剂作用应能防治滤器和（或）管路凝血，同时不引发机体出血。Vandewetering发觉，部分凝血活酶时间（APTT）每延长10s，管路和（或）滤器堵塞可能性就下降25%，但出血风险也对应增加50%，所以在实用任何一个抗凝药品治疗时必须动态监测患者凝血功效、血小板数量、血钙浓度，而且定时复查血细胞数量，电解质酸碱水平，血肌酐及血流动力学情况。连续性肾脏替代治疗第29页抗凝无出血风险重症患者行CRRT时，可采取全身抗凝高出血风险患者，如存在活动性出血、血小板<60×109/L、INR>2.0、APTT>60s或24h内曾发生出血者在接收CRRT治疗时，应首先考虑局部抗凝如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法连续性肾脏替代治疗第30页抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其它抗凝剂非抗凝策略连续性肾脏替代治疗第31页抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其它抗凝剂非抗凝策略全身抗凝负荷剂量2000～5000IU，维持剂量500-2000IU/h负荷剂量25～30IU/kg，维持剂量5～10IU/（kg·h）每4～6h监测APTT，调整普通肝素用量，以确保APTT维持在正常值1～1.4倍连续性肾脏替代治疗第32页抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其它抗凝剂非抗凝策略全身抗凝推荐意见无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者RRT，可采取普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量。连续性肾脏替代治疗第33页抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其它抗凝剂非抗凝策略局部抗凝以普通肝素1000～1666IU/h滤器前连续输注，并在滤器后按1mg:100IU（鱼精蛋白：肝素）百分比连续输注鱼精蛋白使滤器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s连续性肾脏替代治疗第34页抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其它抗凝剂非抗凝策略与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素滤器寿命与安全性都没有显著差异，但费用较高

检测指标推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～0.35IU/mL连续性肾脏替代治疗第35页抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其它抗凝剂非抗凝策略前列腺素也可抗凝，但不适合用于血流动力学不稳定患者。连续性肾脏替代治疗第36页抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其它抗凝剂非抗凝策略普通采取4%枸橼酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液离子钙浓度保持在0.25～0.40mmol/L连续性肾脏替代治疗第37页抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其它抗凝剂非抗凝策略推荐意见高出血风险患者RRT可采取柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。连续性肾脏替代治疗第38页抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其它抗凝剂非抗凝策略磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者抗凝。连续性肾脏替代治疗第39页抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其它抗凝剂非抗凝策略高出血风险患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200～300mL/min），以降低凝血可能采取无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响管路寿命，又不增加出血风险连续性肾脏替代治疗第40页抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其它抗凝剂非抗凝策略推荐意见高出血风险患者CRRT提议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采取非抗凝策略。连续性肾脏替代治疗第41页存在抗凝及抗血小板禁忌时预防管路和（或）滤器堵塞方法实施CRRT抗凝禁忌证包含严重肝功效障碍以及合并显著出血性疾病，肝素抗凝禁忌证还包含患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史或者患者既往曾诊疗过肝素相关血小板降低症HIT。所以，在某种情况下，需要采取无抗凝CRRT治疗方案。无抗凝条件下预防管路和（或）滤器堵塞方法包含前稀释、肝素盐水预冲浸泡滤器和（或）管路或选择肝素涂抹滤器和（或）管路。开始引血前使用肝素预冲浸泡30min以上，浸泡后需用无肝素盐水冲净管路和（或）滤器中游离肝素。在治疗中定时用等渗盐水冲回路，普通30min至1h冲一次，每次50-100ml。无抗凝剂方法能否进行取决于患者本身凝血状态，高凝患者极难进行无抗凝剂CRRT治疗。连续性肾脏替代治疗第42页监测内容血流动力学体液量凝血功效电解质和血糖连续性肾脏替代治疗第43页监测内容血流动力学

体液量凝血功效电解质和血糖重症患者CRRT过程中易发生血流动力学不稳定，尤其是IHD治疗时发生率更高。CRRT过程中，平均动脉压(MAP)和全身血管阻力可逐步升高，同时也允许第三间隙液体迟缓转移回血液循环，从而保持正常前负荷。重症患者常伴有体液潴留而需负水平衡，不过在负水平衡开始过程中必需亲密监测血流动力学，预防引发医源性有效容量缺乏造成组织器官低灌注。