抗心律失常药药理学和药物治疗学专家讲座

抗心律失常药

抗心律失常药药理学和药物治疗学第1页抗心律失常药心律失常：指心动频率、节律异常迟缓型（阿托品、异丙肾上腺素）

快速型（房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、陈发性室上性心动过速、室性早搏、心室颤动等）抗心律失常药药理学和药物治疗学第2页第1节抗心律失常药基本作用与药品分类

一、正常心肌电生理1、心肌细胞膜电位

静息电位-90mv(心室肌、普肯野)

动作电位0相（快速除极）—Na+内流1相（快速复极期）—K+短暂外流2相（迟缓复极）—Ca2+和Na+（少许）内流，K+外流

3相（快速复极末期）——K+外流

4相（静息期）非自律细胞——静息电位

自律细胞——4相坡度

离子通道：Na+、Ca2+、K+通道

抗心律失常药药理学和药物治疗学第3页抗心律失常药药理学和药物治疗学第4页2、快、慢反应电活动

依据0相除极速度、幅度和传导速度，分为：快反应电活动（起搏电流、Na+电流）——心脏工作肌、传导系统细胞慢反应电活动（Ca2+电流）——窦房结、房室结细胞抗心律失常药药理学和药物治疗学第5页3、膜反应性——膜对离子通透性

指膜电位水平与0相除极速度和幅度关系，反应传导速度

膜电位与传导速度关系

膜电位0相上升速度动作电位振幅传导速度

高快大快

低慢小慢

药品降低膜反应性——减慢传导速度

抗心律失常药药理学和药物治疗学第6页4、动作电位时程（APD）

指0相—3相末时间，为膜电位恢复所需时间，其长短与膜对K+通透性相关

抗心律失常药药理学和药物治疗学第7页5、有效不应期（ERP）

指膜接收刺激而不能产生全方面除极化动作电位这段时间,反应了“膜反应性恢复时间”，与膜对Na+通透性相关。有效不应期(ERP)0相——-60mv

绝对不应期(ARP)0相——-55mv

抗心律失常药药理学和药物治疗学第8页二、心律失常发生电生理学机制

1、冲动形成障碍(1)自律性异常原因：①窦房结功效降低或潜在起搏自律性增高②非自律细胞（膜电位减小至-60mv以下）出现自律性决定自律性原因：4相自发性除极速率加紧,最大舒张电位变小,阈电位下移

抗心律失常药药理学和药物治疗学第9页（2）后除极和触发活动

★后除极：动作电位中继0相除极后发生除极

特点：频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈振荡性波动，引发触发活动早后除极：2相、3相中，为异常性动作电位显著延长所致（Na+、Ca2+内流）

迟后除极：4相中（Na+内流、Ca2+超载）

★触发活动：由后除极所造成异常冲动发放，由前一个冲动所触发抗心律失常药药理学和药物治疗学第10页2、冲动传导障碍

(1)传导障碍——传导减慢、传导阻滞（阿托品治疗）(2)折返激动——一次冲动下传后，又可沿环行通路返回到起源部位，并再次激动单次折返——期前收缩连续折返——心动过速，扑动或颤动抗心律失常药药理学和药物治疗学第11页产生折返条件：

①解剖或生理学环形通路②单向传导阻滞③回路传导时间足够长，折回冲动落在原已兴奋心肌不应期之外④相邻细胞ERP不均一

抗心律失常药药理学和药物治疗学第12页环形通路包含：解剖性——①窦房结附近心房肌，围绕腔静脉组成环路②房室结附近有异常侧支返回心房③心室壁浦肯野纤维末稍穿入心内膜，再伸向外膜发生二支与心肌形成环路功效性——心肌缺血传导阻滞，相邻心肌ERP长短不一

抗心律失常药药理学和药物治疗学第13页抗心律失常药药理学和药物治疗学第14页二、降低后除极和触发活动

1、降低早后除极（抑制Ca2+内流）加速复极（缩短APD）上移阈电位水平增加最大舒张电位2、降低迟后除极（抑制Ca2+、Na+内流）抗心律失常药药理学和药物治疗学第15页（三）抗心律失常药基本电生理作用一、降低自律性

1、增加最大舒张电位2、减慢4相自动除极速率3、上移阈电位（阻Na+通道）抗心律失常药药理学和药物治疗学第16页三、改变膜反应性（传导）1、增加膜反应性加紧传导，取消单向传导阻滞，终止折返激动2、降低膜反应性单向传导阻滞变为双向传导阻滞，终止折返激动

抗心律失常药药理学和药物治疗学第17页四、延长不应期，终止折返1、延长ERP，绝对延长ERP2、缩短APD>ERP，相对延长ERP3、邻近细胞ERP趋向均一

抗心律失常药药理学和药物治疗学第18页抗心律失常药分类

Ⅰ类钠通道阻滞药，阻滞钠通道程度分Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc三个亚类

Ⅰa类适度阻钠，减慢传导，轻度阻钾延长复极

奎尼丁、普鲁卡因胺

Ⅰb类

轻度阻钠，传导略减慢或不变，加速复极

利多卡因，苯妥英钠

Ⅰc类

重度阻钠，显著减慢传导，对复极影响小氟卡尼、普罗帕酮Ⅱ类β-肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔

Ⅲ类延长ＡＰＤ药品：胺碘酮、索他洛尔Ⅳ类钙拮抗药：维拉帕米

抗心律失常药药理学和药物治疗学第19页第2节惯用抗心律失常药

ＩA类药奎尼丁（quinidine）1918生物碱（金鸡纳树皮）一、药理作用：1、奎尼丁与心肌细胞膜Na+通道蛋白结合，阻滞Na+内流

①降低自律性（4相除极速度，阈电位）②减慢传导（0相Na+内流，0相上升速度、幅度）③延长ERP2、抑制Ca2+内流——负性肌力作用3、阻滞K+通道，降低K+外流——延长APD和ERP4、阻断α受体和M受体（静注引发低血压和心动过速）抗心律失常药药理学和药物治疗学第20页三、临床应用广谱抗心律失常药

1、预防和转复心律（心房颤动、心房扑动、室上性和室性心动过速）2、治疗频发性室上性和室性早博抗心律失常药药理学和药物治疗学第21页四、不良反应

安全范围小，个体差异大，不良反应多

1、金鸡钠反应：恶心、呕吐、耳鸣、头昏2、心血管：低血压、心力衰竭、传导阻滞，尖端扭转型室性心动过速（奎尼丁晕厥意识丧失，四肢抽搐、呼吸停顿）心室颤动或停搏

奎尼丁晕厥治疗：异丙肾上腺素或阿托品，心率>110次/分，补钾、镁，电复律抗心律失常药药理学和药物治疗学第22页普鲁卡因胺(procainamide)

一、药理作用特点：1、作用弱于奎尼丁2、电生理同奎尼丁（自律性，传导，相对延长ERP）但代谢产物有显著III类药品特征3、对室性心律失常很好二、临床应用

1、室性心律失常（早搏、心动过速等），快—V给药危急病例2、室上性心律失常不如奎尼丁抗心律失常药药理学和药物治疗学第23页三、不良反应

1、心脏（窦性心动过缓，房室传导阻滞）

2、胃肠道（恶心、厌食）

3、过敏反应（皮疹、药热、WBC）

4、系统性红斑狼疮综合征（长久）——关节痛、肌肉痛、胸膜炎、发烧等

心衰、低血压、肝肾功效不全——慎用抗心律失常药药理学和药物治疗学第24页(二)ⅠB类药品药品：利多卡因，苯妥英钠，美西律，妥卡尼电生理特点：1、轻度阻Na+,促K+外流2、相对延长ERP3、选择希浦纤维和心室肌用于室性心律失常（窄谱）抗心律失常药药理学和药物治疗学第25页利多卡因（lidocaine）1963

一、药理作用1、降低自律性（4相坡度，室颤阈值）2、传导性

①治疗量对心室传导无影响，高浓度或细胞外高K+减慢传导②细胞外K+低时促K+外流致超极化加紧传导消除折返③心肌梗死区能减慢传导消除折返3、ERP相对延长抗心律失常药药理学和药物治疗学第26页二、临床应用

室性心律失常（早搏、心动过速、室颤）心肌梗死急性期防室颤抗心律失常药药理学和药物治疗学第27页苯妥英钠（PhenytoinSodium）

一、药理作用同利多卡因，轻抑Na+，促K+

1、自律性（最大舒张期电位，4相坡度）2、相对延长ERP：APD＞ERP3、传导：加紧房室结传导（反抗强心苷中毒传导阻滞）二、临床应用1、室性心律失常

①心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引发室性心律失常②强心苷中毒心律失常（竞争Na+-K+-ATP酶，改进房室传导）2、其它：抗癫痫、治疗外周神经抗心律失常药药理学和药物治疗学第28页美西律（mexiletine）

妥卡尼（tocainide）1、为利多卡因衍生物，应用同利多卡因2、可口服，无显著首关消除3、t1/2>8h4、惯用于维持利多卡因疗效抗心律失常药药理学和药物治疗学第29页ＩC类药－显著阻滞钠通道（广谱）

普罗帕酮（propafenone）

一、药理作用１、阻滞Na+通道

减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维）降低自律性（浦肯野纤维）延长ERP（亦阻Ｋ＋通道）２、阻断β受体和Ca2+通道（轻度），可致哮喘，心动过缓解负性肌力作用抗心律失常药药理学和药物治疗学第30页二、临床应用(广谱)

室性和室上性心律失常（早搏、心动过速）三、不良反应及注意事项1、消化道：恶心、呕吐、味觉改变

2、心血管：窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心衰

3、肝肾功效不全减量、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘或慢性肺部疾病禁用抗心律失常药药理学和药物治疗学第31页II类β受体阻断药—普萘洛尔

儿茶酚胺：4相Na+内流自律性0相Ca2+内流(慢反应细胞)传导一、药理作用

1、降低自律性（窦房结、心房传导纤维、浦肯野纤维）降低儿茶酚胺所致晚后除极2、传导

治疗量：无作用高浓度：减慢房室结及浦肯野纤维传导（膜稳定）3、ERP：浦肯野纤维（治疗量APD和ERP，高浓度则延长）房室结（延长）

抗心律失常药药理学和药物治疗学第32页二、临床应用(室上性为主)

1、窦性心动过速（运动、情绪激动、甲亢、β受体亢进）2、室上性心律失常（房扑，房颤，阵发性室上性心动过速）3、心肌梗死（降低心律失常发生，缩小梗死范围抗心律失常药药理学和药物治疗学第33页III类延长动作电位时程药

胺碘酮（amiodarone）一、药理作用抑制各种离子通道：K+（主）、Na+、Ca2+通道阻断

、β受体1、自律性：窦房结、浦肯野纤维2、传导：房室结、浦肯野纤维（Na+、K+通道）3、APD和ERP：心房和浦肯野纤（阻K+通道）4、阻断α、β受体（非竞争性），松弛血管平滑肌，扩冠脉，降低心肌耗氧量

抗心律失常药药理学和药物治疗学第34页二、临床应用广谱：室性、室上性（房颤，房扑，室上性、室性心动过速）抗心律失常药药理学和药物治疗学第35页三、不良反应与注意事项

1、静注过快：心动过缓，房室传导阻滞，BP

2、消化道：恶心、呕吐、肝功效异常

3、角膜微粒从容（停药可恢复）4、甲状腺功效亢进或低下（含碘）、间质性肺炎、肺纤维化、碘过敏、房室传导阻滞—禁用

抗心律失常药药理学和药物治疗学第36页IV类钙通道阻滞药

维拉帕米（verapamil）

维拉帕米（verapamil）一、药理作用1、自律性（4相除期）：窦房结，房室结2、传导（0相上升速率和振幅）:窦房结